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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello vol.80 no.1 Santiago mar. 2020

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162020000100048 

Caso Clínico

Amiloidosis AL y mieloma múltiple: Macroglosia como primera manifestación de una combinación infrecuente

AL amyloidosis and multiple myeloma: Macroglossia as first manifestation of a rare combination

Francisco García-Huidobro N1 

Álvaro Cisternas G2 

Pablo Cabello E1 

1Departamento de Otorrinolaringología de la Pontifica Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

2Escuela de Medicina de la Pontifica Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

RESUMEN

El diagnóstico diferencial de la macroglosia es amplio y puede estar en el contexto de una patología localizada o una enfermedad sistémica. Dentro de las enfermedades sistémicas que se manifiestan con macroglosia se describe la amiloidosis, caracterizada por un depósito irreversible de una proteína amorfa y fibrilar El compromiso de esta patología en el territorio de cabeza y cuello es infrecuente y su depósito en la lengua corresponde a menos del 9% de los casos. Se presenta el caso de un paciente que consultó por dolor en hemilengua derecha, disfagia y baja de peso. Se estudió inicialmente con exámenes de laboratorio y nasofibroscopía, sin hallazgos concluyentes. Dado persistencia de síntomas se realizó resonancia nuclear magnética (RM) que mostraba signos sugerentes de enfermedad de depósito, confirmándose mediante estudios histopatológicos una amiloidosis sistémica secundaria. El paciente fue derivado a hematología para completar estudio e iniciar el tratamiento. La amiloidosis sistémica es un diagnóstico infrecuente, que debe ser considerado por su mal pronóstico vital. El diagnóstico en etapas iniciales puede mejorar sustancialmente la sobrevida y calidad de vida de aquellos que padecen la enfermedad. Por lo anterior, es necesario completar un estudio acabado de la patología, apoyándose en métodos no invasivos como la RM.

Palabras clave: Macroglosia; amiloidosis AL; mieloma múltiple; resonancia nuclear magnética

ABSTRACT

The differential diagnosis of macroglossia is broad, and it may be present in the context of a localized pathology or a systemic disease. One of the systemic diseases that present macroglossia is amyloidosis, which is characterized by an irreversible deposit of an amorphous and fibrillar protein. The manifestation of this pathology in head and neck territory is infrequent, and its deposit in the tongue represents less than 9% of all types of amyloidosis. We present the case of a patient, who consulted with pain in the tongue, dysphagia, and weight loss. He was initially studied with laboratory tests and a nasofibroscopy with no conclusive findings. Given the persistence of symptoms, magnetic resonance imaging (MRI) was performed, showing signs of an infiltrative disease, which was confirmed as secondary systemic amyloidosis through histopathological studies. Given the above, the patient was referred to hematology to start treatment. Systemic amyloidosis is an uncommon diagnosis that should be suspected since it implies a poor vital prognosis. Moreover, an early diagnosis can substantially improve the survival rate and quality of life of those who suffer this disease. Therefore, a comprehensive study of this condition is needed, complementing with non-invasive methods such as MRI.

Keywords: Macroglossia; immunoglobulin light-chain amyloidosis; multiple myeloma; magnetic resonance imaging

INTRODUCCIÓN

La macroglosia es un signo clínico presente en múltiples patologías, que se define como una protrusión lingual en reposo más allá del reborde alveolar. La prevalencia exacta de esta condición en la población general es desconocida, sin embargo se estima que la macroglosia aislada o como parte de un síndrome sería de 1 en 12.000 personas13. Este signo clínico se puede clasificar en dos grandes categorías: macroglosia verdadera, definida por cambios histológicos definitivos en la lengua frecuentemente asociada a hipertrofia muscular o infiltración anormal de proteínas o glicógeno; y macroglosia relativa, término utilizado para describir una lengua de tamaño normal que no se adapta adecuadamente a la cavidad oral47. El diagnóstico diferencial de la macroglosia es amplio y su manifestación puede estar en el contexto de una patología localizada o una enfermedad sistémica. A continuación, se describirá un caso de macroglosia como primera manifestación de una amiloidosis sistémica secundaria a un mieloma múltiple.

CASO CLÍNICO

Paciente de 53 años de sexo masculino, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento y tabaquismo suspendido hace 5 años. Consultó en el servicio de otorrinolaringología por un cuadro de dolor en hemilengua derecha, asociado a disfagia y baja peso de 6-8 kg en los últimos 6 meses. Al examen físico se observó aumento de volumen generalizado, difuso y duro de la lengua con una lesión ulcerada en el paladar blando derecho de aproximadamente 1 cm de diámetro (Figura 1 A y B), asociado a la palpación de adenopatías cervicales izquierdas móviles y no dolorosas en el grupo IV.

Figura 1 (A) Se muestra aumento de volumen generalizado, difuso y duro de la lengua. (B) Lesión ulcerada en el paladar blando derecho. 

Al momento de la consulta, paciente asiste con un scanner de cabeza y cuello, informado como normal. Considerando estos antecedentes, se decidió solicitar exámenes de laboratorio generales y nasoflbroscopía. En el laboratorio solo destacaron los niveles levemente disminuidos de vitamina B12, mientras que en la nasoflbroscopía se evidenció una mucosa orofaríngea difusamente edematosa y una base de la lengua hipertrófica. No se observaron otras lesiones significativas en la vía aérea superior. Se indicó terapia de suplementación de vitamina B, sin embargo, el paciente evoluciona con compromiso del estado general y fatigabilidad progresiva. Dado lo anterior se decide profundizar el estudio con una resonancia magnética (RM) de cuello con contraste y realizar una biopsia de lengua y de las lesiones ulceradas en paladar. La RM mostró una glositis con cambios inflamatorios inespecíficos, sugerentes de un proceso inflamatorio crónico, y una disminución en la intensidad de señal en T1 y más notorio en T2, signo altamente sugerente de enfermedad de depósito (Figura 2).

Figura 2 RM de lengua, (A) fase T1 y (B) fase T2, donde se aprecia disminución de intensidad de señal en la zona comprometida predominantemente en T2. 

Por otra parte, la biopsia lingual informó: “mucosa con depósito intersticial y vascular de material amorfo, rojo congo (+), permanganato de potasio resistente, compatible con amiloide”. En contexto del resultado anterior, se solicitó una evaluación por el equipo de hematología, quienes complementaron el estudio con un ecocardiograma, troponinas, niveles de inmunoglobulinas e inmunofljación de inmunoglobulinas en orina en búsqueda de proteínas de cadena liviana. Además, se solicitó una biopsia de médula ósea y una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis para determinar existencia de un posible compromiso sistémico. Los exámenes solicitados arrojaron el diagnóstico de un mieloma múltiple con amiloidosis sistémica tipo light-chain (AL) secundaria, por lo que hematología decidió iniciar tratamiento específico con talidomida y dexametasona para manejo inicial del cuadro. Finalmente, en un control por otorrinolaringología dos semanas posteriores al inicio de la terapia, se evaluó nuevamente al paciente destacando una disminución significativa de la macroglosia y la disfagia que motivaron la consulta inicial.

DISCUSIÓN

Se presentó un caso de amiloidosis sistémica del tipo AL, cuya primera manifestación fue una macroglosia. Ante este signo se debe considerar una amplia gama de posibles causas al momento de realizar el diagnóstico diferencial. Para facilitar el enfrentamiento diagnóstico se puede utilizar la clasificación etiológica que distingue dos tipos de macroglosia; macroglosia verdadera y la relativa, las cuales se subdividen además en congénitas y adquiridas (Tabla 1)468,9.

Tabla 1 Diagnósticos diferenciales de macroglosia 

Diagnóstico diferencial de macroglosia
Macroglosia congènita Macroglosia adquirida
  • Hipertrofia muscular idiopática

  • Hiperplasia adenoidea

  • Hemangiomas

  • Linfangiomas

  • Síndrome de Down

  • Síndrome de Beckwith Wiedemann

  • Síndrome de Hurler

  • Síndrome de Maroteux-Lamy

  • Síndrome de Crouzon

  • Distrofias musculares de Becker y Duchenne

Enfermedades metabólicas
  • Hipotiroidismo

  • Cretinismo

  • Diabetes mellitus

  • Acromegalia

Enfermedades inflamatorias

  • Neumonía

  • Tuberculosis

  • Glositis

  • Infecciones de cabeza y cuello

Otras causas

  • Reacciones alérgicas

  • Neurofibromatosis

  • Polimiositis

  • Amiloidosis

  • VIH positivos en tratamiento con lopinavir y ritonavir

En el caso descrito, el paciente presentaba una macroglosia verdadera y adquirida las cuales pueden ser de origen tumoral, sistémicas o reactivas4. Dentro de las patologías sistémicas a tener en consideración, la amiloidosis cobra gran importancia dado que una detección y tratamiento precoz cambian el pronóstico de los pacientes que la padecen. En la literatura se describe que los pacientes con esta enfermedad presentan una sobrevida promedio entre 6-15 meses, usualmente falleciendo a causa del compromiso renal, falla cardíaca o neuropatía autonómica1012.

La amiloidosis se caracteriza por el depósito extracelular irreversible de proteínas insolubles, amorfas y fibrilares conocidas como amiloide, en diferentes órganos y tejidos. Clínicamente el depósito de amiloide puede ser localizado o sistémico. En el caso del compromiso sistémico, éste se puede clasificar en: amiloidosis AL (asociada a neoplasias linfáticas o de células plasmáticas), amiloidosis AA (asociada a enfermedades inflamatorias crónicas) y amiloidosis hereditaria13. El compromiso de esta enfermedad en el territorio de cabeza y cuello es infrecuente y la incidencia precisa es incierta14. La mayoría de los casos observados en cabeza y cuello afectan a la laringe y otros sitios menos frecuentes como tráquea, órbita, senos paranasales, oro y nasofaringe1315. El depósito de amiloide en la lengua es extremadamente raro, y corresponde a menos del 9% de todos los tipos de amiloidosis12,13.

Desde el punto de vista imagenológico se ha descrito la utilización de tomografía computarizada con contraste y de RM de cuello con gadolinio para el estudio de una enfermedad de depósito16. Este último es el método de elección como técnica no invasiva ante la sospecha clínica de macroglosia secundaria a enfermedad infiltrativa. En el presente caso clínico, la oportuna intervención del equipo de radiología permitió sospechar una enfermedad de depósito debido a la disminución de la intensidad de señal, predominantemente en T2 en la RM17. Al respecto cabe destacar que se han desarrollado protocolos que usan RM con gadolinio para medir la fracción de volumen extracelular (ECV). Esta técnica detecta y monitoriza con alta sensibilidad depósitos de amiloide en tejidos corporales, lo que ha permitido además realizar seguimiento de terapias que promueven la remoción del amiloide18,19. No obstante, la histología sigue siendo el estándar de referencia para el diagnóstico de enfermedades de depósito20.

Luego del diagnóstico etiológico, es necesario evaluar la extensión de la enfermedad lo cual nos da información del pronóstico, de la necesidad de tratamiento de soporte y la formulación de tratamiento a través del riesgo adaptado del paciente. Para este análisis, se utiliza por un lado la cintigrafía con serum amyloid P (SAP), imagen que nos permite analizar el compromiso hepático, renal, esplénico, adrenal y óseo. Por otro lado, dado que la cintigrafía con SAP no puede mostrar el amiloide en el corazón en movimiento, se utiliza ecocardiograma para documentar el estado estructural y funcional basal del corazón10,21. La amiloidosis es frecuente en pacientes con mieloma múltiple, por lo que, dentro del estudio detallado de la patología, se sugiere la búsqueda de esta enfermedad, dado su relevancia en el tratamiento y pronóstico.

Finalmente, en relación con el tratamiento, el objetivo principal debe ser la rápida eliminación de la proteína amiloidogénica AL, lo que lograría una mejor función de los órganos afectados, mejorando la calidad de vida y extendiendo la sobrevida21. Dado lo anterior, el rol del otorrinolaringólogo es sospechar y eventualmente diagnosticar la enfermedad, para una adecuada y oportuna derivación del paciente.

CONCLUSIÓN

El diagnóstico diferencial de la macroglosia incluye una amplia variedad de patologías entre ellas enfermedades de depósito como la amiloidosis, la cual puede tener un mal pronóstico vital si no es diagnosticada en forma oportuna. Por esto es necesario llevar a cabo un estudio acabado del cuadro incluyendo una evaluación clínica exhaustiva asociada al uso de exámenes imagenológicos como la RM de cuello con contraste y eventualmente la biopsia de lengua.

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Recibido: 18 de Agosto de 2019; Aprobado: 08 de Octubre de 2019

Correspondencia: Pablo Cabello Estay, Departamento de Otorrinolaringología, Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 352, Santiago, Chile. E mail: pacabell@gmail.com

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