INTRODUCCIÓN

Numerosos estudios señalan que la causa más frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves-Basedow (EGB), cuyo origen es autoinmune¹. Otras causas de hipertiroidismo pueden ser los nódulos tiroideos hiperfuncionantes, la tiroiditis, el consumo excesivo de yodo o el consumo excesivo de hormona tiroidea sintética. En el tratamiento del hipertiroidismo se presentan diferentes opciones. De acuerdo con Okosieme², el I¹³¹ es el tratamiento de elección en tiroides pequeños y poco heterogéneos, y en caso de recidivas. El bocio nodular tóxico debe ser tratado con fármacos antitiroideos solo como preparación antes del I¹³¹. Se recurre al tratamiento quirúrgico³ en aquellos casos de bocio de gran tamaño, fracaso del tratamiento médico a largo plazo o indicación social de tratamiento definitivo, tal como ha publicado Candel⁴. Se incluyen en este último grupo los casos de pacientes con temor a degeneración maligna, motivos estéticos o como alternativa a control médico continuado. Para algunos tipos de hipertiroidismo, tales como un adenoma solitario tóxico, el tratamiento quirúrgico sería una hemitiroidectomía⁵. En los demás casos de hipertiroidismo, incluida la EGB, está indicada la tiroidectomía total.

OBJETIVO

En este trabajo se pretende analizar los resultados en cuanto a función tiroidea del tratamiento quirúrgico del hipertiroidismo mediante tiroidectomía total.

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio retrospectivo de 26 casos de pacientes con hipertiroidismo, intervenidos de tiroidectomía total (TT) en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital de la Plana (Castellón), durante el periodo de 2015 a 2018. El periodo de seguimiento fue de 36 meses. Se han recogido entre otras variables: sexo, edad, antecedentes personales, aspectos clínicos, técnica quirúrgica, tiempos quirúrgicos (TT en un tiempo o conversión a TT tras hemitiroidectomía previa), diagnóstico anátomo-patológico, estancia, bioquímica en el posoperatorio y complicaciones en el mismo. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado previo a la cirugía, que fue digitalizado y adjuntado a la historia clínica electrónica. Así mismo, el estudio se ha realizado preservando los datos confidenciales de los pacientes, y respetando la normativa legal aplicable y las éticas aceptadas internacionalmente, conforme a la Declaración de Helsinki de la AMM y las normas de buena práctica clínica de la Unión Europea.

Los valores de TSH y T₄ libre (T₄L) que se han considerado correspondían a la última determinación disponible. Tomamos como valores de referencia normal los del laboratorio de nuestro centro (TSH: 0,27-2,5 mUI/l; T₄L: 0,7-1,8 ng/dl). Estos datos se han trasladado a variables cuantitativas y cualitativas, y han sido procesados con el programa SPSS versión 25 para Mac. Según los valores de referencia del laboratorio de nuestro centro, hablamos de hipofunción cuando los valores de T₄L fueron inferiores a 0,7 ng/dl. Se consideró hipocalcemia cuando los valores de calcio corregido en la mañana siguiente a la intervención fueron inferiores a 8,5 mg/dl.

En primer lugar, se realizó el estudio de normalidad de las variables cuantitativas mediante el test de Shapiro-Wilk. A continuación se realizó un análisis descriptivo de la muestra, y un estudio de asociación de las diferentes variables. Para estudiar la relación entre variables cualitativas y cuantitativas, se utilizó el test de Kruskal-Wallis en los casos de variables no paramétricas, así como el Anova de un factor para los casos de variables paramétricas. La asociación entre variables cualitativas se determinó mediante el test de Chi-cuadrado de Spearman, con la corrección de Yates cuando procedía. Seguidamente, se analizó la probabilidad de recidiva del hipertiroidismo mediante el método de Kaplan-Meier, y se utilizó el modelo de Cox para ajustar los efectos sobre la recidiva de las siguientes variables: incidencias del posoperatorio, diagnóstico anátomo-patológico, valor de PTHi posoperatorio, número de tiempos quirúrgicos, hipocalcemia clínica, extensión endotorácica, sexo y oftalmopatía.

RESULTADOS

De los 26 pacientes estudiados, al finalizar el periodo de seguimiento, el 73,1% (19 casos) tenían normofunción tiroidea; el 19,2% (5 casos) presentaban hiperfunción; y en 7,7% (2 casos) había hipofunción. Con el test de Shapiro-Wilk se comprobó que las variables edad y dosis de levotiroxina, fueron las que seguían una distribución normal, con valores de p =0,126 y p =0,237. El resto de variables cuantitativas (estancia y tiempo de seguimiento), no seguían una distribución normal. A continuación se realizó un estudio de asociación entre el resultado final y las diferentes variables, que se muestra en la Tabla 1.

La única asociación significativa con la función tiroidea se observó con las variables oftalmopatía y complicaciones (tratándose en todos los casos de parálisis recurrencial). El resto de variables cuantitativas tampoco mostró asociación significativa.

En la curva de Kaplan-Meier (Figura 1), el tiempo de seguimiento se expresó en meses, siendo su valor de 36. Como corresponde a este tipo de estudios, hay fechas muy bien definidas de inicio y de cierre, pero los sujetos se incorporan al estudio en momentos diferentes.

Figura 1 Curva de Kaplan-Meier con función de supervivencia. 

El comienzo de la fecha de seguimiento fue el día de la intervención quirúrgica y la fecha de finalización fue la de la última visita a endocrinología. Como variable estado, es decir el evento a estudiar, se consideró una alteración de la normofunción, incluyendo los casos de hiperfunción e hipofunción. Del total de pacientes, en 7 estuvo alterado, mientras que el porcentaje de censurados fue de 73,1% (19 casos). El tiempo medio de supervivencia (que en este caso se traduce como normofunción), fue de 25,87 meses. Corresponde al tiempo en el que el 50% de los sujetos siguen sin haber desarrollado el evento. En las Figuras 2 y 3 se muestra el estudio de supervivencia en función de la variable anatomía patológica y complicaciones.

Figura 2 Estudio de supervivencia ajustado según diagnóstico anátomo-patológico. 

Figura 3 Estudio de supervivencia ajustado según complicaciones en el posoperatorio. 

Para hacer el log rank, se consideraron diferentes factores, que se expresan en la Tabla 2, siendo solo significativo para las variables anatomía patológica posoperatoria (benigna y maligna) y complicaciones (que en todos los casos correspondió a parálisis recurrencial).

En el análisis multivariable mediante regresión de Cox (Tabla 3), ninguna de las variables analizadas consiguió significación estadística, por lo que ninguna de ellas (complicaciones, diagnóstico anátomo-patológico, valor de PTH posoperatorio, número de tiempos quirúrgicos, hipocalcemia clínica, extensión endotorácica, sexo y oftalmopatía) influye en la supervivencia del evento estudiado. Posteriormente se analizó el comportamiento de los residuales del modelo estimado para verificarlo, comprobando que se cumple el supuesto de proporcionalidad de los riesgos y que no hay valores atípicos.

DISCUSIÓN

Aunque la etiología del hipertiroidismo puede ser variada, la causa más frecuente es la EGB. Es bien conocido que la EGB es una afección multisistémica, de patogenia autoinmune y caracterizada clínicamente por hiperplasia difusa de la glándula tiroidea con hiperfunción, oftalmopatía infiltrativa y, en ocasiones, mixedema pretibial⁶. Su prevalencia es de aproximadamente el 0,5% de la población. Predomina en la tercera y la cuarta décadas de la vida y afecta sobre todo a la mujer (10:1), siendo las características de nuestra muestra bastante similares, con una relación mujer:hombre de 20:6, y una edad media de 51,5 años (mínimo 30 y máximo 78). La hiperfunción tiroidea depende de la producción de autoanticuerpos estimulantes de la glándula tiroides en una población predominantemente femenina predispuesta a través, en parte, de los genes del sistema HLA. También la oftalmopatía surge por un mecanismo autoinmune dirigido contra la musculatura ocular extrínseca⁷.

En el curso de la enfermedad pueden surgir diversas complicaciones. La cardiopatía tirotóxica, que se presenta más frecuentemente en pacientes con algún tipo de cardiopatía subyacente, puede manifestarse en forma de trastornos del ritmo, insuficiencia cardíaca o insuficiencia coronaria. La exoftalmía maligna constituye una complicación que puede conducir incluso a la ceguera⁸. La crisis tirotóxica es una complicación muy grave, pero por fortuna rara. Ali⁹ publica buenos resultados en la tiroidectomía total practicada con carácter de urgencia en los casos de tirotoxicosis por EGB.

Para el diagnóstico definitivo de la enfermedad, habitualmente es suficiente la determinación de las concentraciones de T4 libre (aumentadas) y de TSH (disminuidas). La determinación de la TSH basal es un método muy útil y sensible, en ocasiones más que la determinación de T4 libre. La infrecuente aparición de tirotoxicosis únicamente por T3 no justifica su determinación sistemática, aunque debe solicitarse si la sospecha de tirotoxicosis es elevada y la T4 libre es normal¹⁰. En diversas circunstancias es útil la determinación de anticuerpos antirreceptor de la TSH, si bien no lo hemos recogido en nuestro estudio para evitar sesgos, dado que la muestra es reducida y no todos los pacientes disponían de esta determinación.

La EGB abandonada a su evolución espontánea es un proceso grave, con una importante mortalidad. Sometida a tratamiento adecuado, su pronóstico es favorable, aunque el control de su evolución plantea con frecuencia problemas que a menudo obligan a realizar tratamientos radicales con destrucción de la glándula por medios quirúrgicos o radioisotópicos¹¹. Como se ha señalado, en la actualidad se dispone de tres tipos de medidas: la administración de fármacos tirostáticos, la tiroidectomía y el empleo de radioyodo. El tratamiento quirúrgico consiste en la tiroidectomía. Gan¹² expuso el papel de la cirugía en el tratamiento quirúrgico de la patología autoinmune del tiroides. En nuestro caso, siempre se ha realizado TT. Tal como señala Liu¹³, la TT es más eficaz que la tiroidectomía subtotal para prevenir el hipertiroidismo recurrente en la EGB (8 ó 9 pacientes de 1.000 presentarán recurrencia del hipertiroidismo después de la tiroidectomía total, en comparación con 55 a 67 pacientes de 1.000 después de la tiroidectomía subtotal).

Por último, la administración de I¹³¹ (50-80 mCi/g de tejido tiroideo) en dosis fraccionadas puede ofrecer excelentes resultados. Tabuenca¹⁴ estudió también los factores que influencian el resultado del tratamiento con I¹³¹ en el hipertiroidismo secundario a bocio nodular tóxico.

En las formas graves de oftalmopatía infiltrativa se utilizan grandes dosis de glucocorticoides (250-500 mg de metilprednisolona i.v. diluidos en suero fisiológico, en 60-90 min una vez a la semana, durante 6 semanas consecutivas), radioterapia o inmunosupresores y, en caso de ineficacia, deberá recurrirse a la descompresión orbitaria. Okolie¹⁵ describió la inusual asociación de exoftalmos y bocio multinodular. El tipo de cirugía tiroidea realizada no afecta la regresión de la oftalmopatía de Graves¹³. Como indican Alvarez¹⁶ y cols, se encuentra una incidencia elevada de cáncer tiroideo en pacientes sometidos a tiroidectomía total por hipertiroidismo (22%). You¹⁷ expone también la elevada prevalencia y agresividad del carcinoma papilar en pacientes intervenidos por Graves-Basedow (14%). En nuestro caso, el resultado de la anatomía patológica definitiva fue: 5 casos de hiperplasia nodular (19,23%); 7 casos de Graves-Basedow (26,92%), un adenoma folicular (3,84%), un caso de tiroiditis de Hashimoto (3,84%); y 2 casos de malignidad (un carcinoma papilar y un carcinoma folicular), que corresponde al 7,69%.

La buena respuesta al tratamiento quirúrgico publicada por Marques¹⁸ se dio en 77% de casos. En el estudio de Tamatea¹⁹, se logró normofunción tiroidea solo en el 48% de los casos tras seguimiento de 1 año, y del 63,5% a los 10 años de seguimiento. En nuestro estudio se logró la normofunción en 19 casos (73,07%), con un periodo de seguimiento de 36 meses. Amat²⁰ y cols demostraron que el remanente tiroideo es la única variable que condiciona la función tiroidea posoperatoria. En nuestro trabajo ninguna variable consiguió una significación estadística significativa.

Akram²¹ ha publicado las complicaciones de su casuística: hipocalcemia transitoria (30,4%-25,5%), hipoparatiroidismo prolongado (0,98%-4,3%); disfonía (10,8%-7,5%). Nuestro porcentaje de hipocalcemia subclínica fue del 26,92%, la hipocalcemia clínica apareció en el 15,38%, presentando normocalcemia el 65,38%. Según Kwon²² y otros autores²³ existe un riesgo más elevado de complicaciones posoperatorias tras TT en los casos de EGB. Si bien Philippe²⁴ ha expuesto los criterios que utiliza para realizar la TT como procedimiento ambulatorio, nosotros siempre hemos realizado el procedimiento con ingreso hospitalario, con una estancia media de 1,8 días con un rango entre 1 y 8 días. Fan²⁵ expuso los factores de riesgo para la formación de un hematoma cervical tras TT que requirieron revisión quirúrgica. En nuestra casuística no aparece ningún caso de sangrado en el posoperatorio, siendo la principal complicación la disfonía, que apareció en el 34,61%.

Al Qubaisi²⁶ enfatiza la asociación entre hipocalcemia postiroidectomía total y EGB. Entre los pacientes con hipocalcemia, el 16,3% tenían EGB, mientras que en los pacientes sin EGB, la incidencia de hipocalcemia fue del 9,4%. Los datos de nuestro trabajo muestran que la hipocalcemia clínica en el posoperatorio inmediato no se asocia con mayor riesgo de hipofunción tiroidea durante el periodo de seguimiento. Hemos empleado lugol en el preoperatorio en 19 casos. No se ha utilizado cuando se trataba de hipertiroidismo subclínico. Tsai²⁷ refiere disminución de la vascularización tiroidea y sangrado intraoperatorio con la utilización del mismo, aunque no observa diferencias en cuanto a las complicaciones posoperatorias.

CONCLUSIÓN

Si bien nuestra serie es reducida, coincidimos con Cipolla²⁸ en concluir que la TT es un método efectivo de tratamiento para el hipertiroidismo, que se asocia con una baja incidencia de complicaciones posoperatorias, la mayoría de las cuales son transitorias. En la mayoría de los casos ofrece un control del hipertiroidismo rápido y definitivo. Sin embargo, no hemos encontrado ninguna variable que nos permita predecir el resultado.