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INTRODUCCIÓN
La otoesclerosis en una enfermedad hereditaria autosómica dominante de baja penetrancia que afecta el hueso temporal1,2. Esta patología representa la causa de hipoacusia de conducción más común en adultos jóvenes y afecta al 0,3% de la población. Sin embargo, la incidencia histopatológica de hueso temporal se ha descrito de hasta 13%3. Es más frecuente en mujeres con una relación de dos es a uno1,4 y se presenta la mayoría de las veces con una hipoacusia lentamente progresiva, bilateral en el 80% de los casos y asimétrica5,6. En estos pacientes existe enfermedad de la cápsula ótica y dependiendo del sitio de la cápsula que se afecte, será el tipo de hipoacusia. Si es en torno a la platina será conductiva. En algunos pacientes con enfermedad avanzada, las lesiones se pueden extender hacia el laberinto óseo del oído interno afectando la cóclea y resultando en hipoacusia mixta o sensorioneural5.
El diagnóstico está basado generalmente en la historia clínica de hipoacusia progresiva en un paciente con tímpano sano asociado a hallazgos en la audiometría6 tales como hipoacusia de conducción o mixta si hay compromiso coclear. Puede presentarse el signo «escotadura de Carhart» que consiste en una baja en la vía ósea en las frecuencias de los 2 kHz acercándose a la vía aérea, hallazgo descrito por numerosos autores2,5,7,11. La impedanciometría puede mostrar curva A o As y reflejos negativos, efecto on-off y reflejos invertidos descritos por Jerger y cols7. La tomografía computarizada de oídos es un apoyo para el diagnóstico diferencial y la planificación de la cirugía1,7.
Las opciones de tratamiento incluyen amplificación mediante audífonos o resolución quirúrgica a través de cirugías como estapedectomía total o parcial, estapedostomía o implante coclear4,6, siendo generalmente considerado como más efectivo el tratamiento quirúrgico4,6,8. La estapedectomía y estapedostomía son procedimientos bien establecidos en el tratamiento de la otoesclerosis, generando niveles satisfactorios de audición, definidos como cierre de gap óseo-aéreo a valores menores o iguales a 10 o 20 dB dependiendo del criterio de éxito utilizado por diferentes autores3,4,9–12.
OBJETIVO
Describir los resultados del tratamiento quirúrgico de la otoesclerosis en el Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile entre los años 1999 y 2018.
MATERIAL y MÉTODO
Se realizó un estudio de cohorte no concurrente con revisión de fichas clínicas y protocolos operatorios de pacientes atendidos en el Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile entre los años 1999 y 2018. Fueron excluidos los pacientes sin control audiométrico posoperatorio, al igual que los pacientes cuyas fichas poseían datos incompletos. Se registraron y analizaron las características biodemográficas de los pacientes, técnicas quirúrgicas, resultados auditivos, complicaciones, necesidad de reintervención y uso de audífono.
En el análisis estadístico se utilizó el programa STATA/MP® versión 13,0. Se realizó estadística descriptiva, prueba t student muestras pareadas, al evaluar variaciones dentro de cada grupo, t student muestras independientes y ANOVA one way, al comparar ambos grupos, lo cual fue confirmado con las pruebas no paramétricas rangos signados de Wilcoxon, test de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis. Las variables categóricas se analizaron con test Chi-cuadrado. Se consideró un valor de p significativo menor 0,05.
RESULTADOS
De un total de 78 pacientes sometidos a manejo quirúrgico de otoesclerosis se incluyeron finalmente 37 quienes tenían datos clínicos completos, lo que corresponde al 47,4% del total. El seguimiento promedio fue de 2,6 años (rango de 0,25-16 años). La edad promedio fue de 45 años (rango 27 a 68 años), predominando el sexo femenino en 67,5%.
Respecto al estado de avance de la enfermedad en el 83,7% de los pacientes el compromiso fue bilateral, encontrándose en 20 pacientes hipoacusia de conducción y en 17 pacientes hipoacusia mixta. En cuanto al control imagenológico el 64,9% de los pacientes contaban con tomografía computarizada de oídos, encontrándose 6 pacientes con otoesclerosis fenestral bilateral, 5 pacientes con otoesclerosis fenestral y retrofenestral bilateral, 5 pacientes con tomografía normal, 4 pacientes con otoesclerosis fenestral unilateral, 2 pacientes con cambios posquirúrgicos con prótesis in situ, un paciente con compromiso fenestral y retrofenestral unilateral y un paciente con compromiso sólo retrofenestral (Tabla 1).
Tabla 1. Características clínicas y demográficas
| Edad promedio | 45,37 |
| Género femenino (%) | 67,5 |
| Tipo de cirugía | |
| – Estapedostomia(%) | 56,8 |
| – Estapedectomía (%) | 43,2 |
| TAC Oídos | |
| – Si (%) | 64,9 |
| – No (%) | 35,1 |
| Tipo de hipoacusia | |
| – Hipoacusia de conducción (%) | 54,0 |
| – Hipoacusia mixta (%) | 45,9 |
| Estado de enfermedad | |
| – Unilateral (%) | 16,2 |
| – Bilateral (%) | 83,7 |
| Oído operado | |
| – Derecho (%) | 51,3 |
| – Izquierdo (%) | 46 |
| – No consignado (%) | 2,7 |
| Reintervención | |
| – Si (%) | 5,4 |
| – No (%) | 86,4 |
| – No consignado (%) | 8,2 |
| Uso de audífonos | |
| – Si (%) | 16,2 |
| – No (%) | 78,4 |
| – No consignado (%) | 5,4 |
| Complicaciones | |
| – Vértigo (%) | 40,5 |
| – Disgeusia(%) | 24,3 |
| – Tinnitus (%) | 16,2 |
| – Desplazamiento de prótesis (%) | 8,1 |
| – Hipoacusia (%) | 2,7 |
| – Intrusion de platina (%) | 2,7 |
| TAC Oídos | |
| – OTE fenestral bilateral (%) | 25,0 |
| – Normal (%) | 20,8 |
| – OTE fenestral y coclear bilateral (%) | 20,8 |
| – OTE fenestral unilateral (%) | 16,6 |
| – Cambios posquirúrgicos con prótesis in situ (%) | 8,3 |
| – OTE fenestral y coclear unilateral (%) | 4,1 |
| – OTE coclear (%) | 4,1 |
OTE: Otoesclerosis
En los 37 pacientes se realizó manejo quirúrgico, en 21 se hizo estapedostomía y en 16 estapedectomía parcial. En el 51,3% de los pacientes el oído operado fue el derecho y en 46% el izquierdo, existiendo 2,7% no consignado en la ficha clínica. Solo 1 paciente fue operado bilateralmente (2,7%). Con respecto a las complicaciones presentadas durante el seguimiento de los pacientes posterior a la cirugía, la más frecuente fue vértigo que se presentó en 15 pacientes (40,5%), seguido de disgeusia (24,3%), tinnitus (16,2%), desplazamiento de prótesis (8,1%), hipoacusia (2,7%) e intrusión de platina (2,7%). Dos pacientes fueron reintervenidos por desplazamiento de la prótesis (Tabla 1).
Resultados audiológicos
El promedio de gap óseo-aéreo varió de 30,8 dB en el preoperatorio a 13,9 dB en el posoperatorio independiente del tipo de cirugía, lo que implica una disminución de 16,9 dB que es estadísticamente significativa (p <0,001) (Tabla 2). Al analizar por subgrupos, el promedio de variación del gap óseoaéreo es mayor en los pacientes en los cuales se realizó estapedostomía (22,34 dB) en comparación con los que se realizó estapedectomía parcial (10,47 dB), existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p <0,05) (Tabla 3).
Tabla 2. Diferencia entre GAP óseo-aéreo (dB) preoperatorio y GAP óseo-aéreo posoperatorio
| Variable | Media | Desviación estándar | IC (95%) |
|---|---|---|---|
| GAP Preop | 30,89 | 10,87 | 27,26 - 34,52 |
| GAP posop | 13,97 | 12,42 | 9,83 - 18,12 |
| Diferencia | 16,91 | 16,55 | 11,39 - 22,43 |
Tabla 3. Variación de GAP óseo-aéreo (dB) de acuerdo a tipo de cirugía
| CIRUGIA | GAP preop | GAP posop | Disminución | Desviación estándar |
|---|---|---|---|---|
| Estapedectomía | 28,82 | 18,35 | 10,47 | 18,45 |
| Estapedostomía | 31,69 | 9,36 | 22,33 | 13,71 |
Por otro lado, el PTP aéreo promedio varió de 56,58 dB preoperatorio a 31,42 dB posoperatorio independiente del tipo de cirugía, resultado una disminución de 25,2 dB lo cual que es estadísticamente significativo (p <0,001). Al analizar por subgrupos, se observó que, si bien la disminución promedio del PTP aéreo fue de mayor magnitud en el grupo al que se realizó estapedostomía (30,6 dB) en comparación con el grupo de estapedectomía parcial (17,3 dB), esta diferencia no es estadísticamente significativa (p =0,29) (Tabla 4).
Tabla 4. Media de variación de delta de vía aérea (dB) de acuerdo a tipo de cirugía
| Cirugía | Media |
|---|---|
| Estapedectomía | 17,34 |
| Estapedostomía | 30,69 |
| Total | 25,19 |
En cuanto a las complicaciones, se observa que no existe asociación entre el tipo de cirugía y una mayor frecuencia de complicaciones. Si bien la frecuencia de tinnitus y disgeusia fue mayor en los pacientes en los que se realizó estapedostomía (4 versus 2 casos y 8 versus 2 casos, respectivamente), no existe una asociación estadísticamente significativa (p =0,58 y 0,067, respectivamente). Por otro lado, si bien la frecuencia de vértigo es mayor en el grupo de estapedectomía parcial (8 vs 7) no existe una asociación estadísticamente significativa entre estas variables (p =0,53) (Tabla 1). En el caso de uso de audífonos, la frecuencia global de su uso posterior a la intervención quirúrgica fue de 16,2%, siendo mayor en el grupo de pacientes en los que se realizó estapedectomía parcial, lo cual no es estadísticamente significativo (p =0,255).
DISCUSIÓN
Existen opciones de tratamiento para la otoesclerosis que incluyen amplificación mediante audífonos o resolución quirúrgica a través de cirugías como estapedectomía, estapedostomía o implante coclear, siendo generalmente considerado como más efectivo el tratamiento quirúrgico. La estapedectomía y estapedostomía son procedimientos bien establecidos en el tratamiento de la otoesclerosis con buenos resultados, generando niveles satisfactorios de audición13. En nuestra población, si bien se realizaron más estapedostomías que estapedectomías, destaca un número relativamente alto de las últimas, considerando que actualmente en la literatura la primera es la más utilizada14. Esto se explica probablemente por el amplio rango temporal de la presente serie, concentrándose en mayor medida las estapedectomías en los pacientes más antiguos. Habitualmente se ha considerado en la literatura como éxito quirúrgico al cierre del gap óseo-aéreo menor o igual a 10 dB o 20 dB, en el 90% de los pacientes3,4,9–12.
Recientemente, en 201 7, Karin Strömbäck y Lars Lundman4 revisaron las fichas clínicas de 1.688 pacientes para determinar el tipo de técnica quirúrgica utilizada, resultados audiológicos e información demográfica de este grupo de pacientes. La edad promedio fue de 49,5 años, con predominio en el sexo femenino (62%). La técnica quirúrgica más utilizada fue la estapedostomía (97,2%) y la estapedectomía (2,7%). Dentro de las complicaciones descritas la de mayor frecuencia fue el tinnitus (4,7%), seguido de disgeusia (2,9%), vértigo (1,6%) e infecciones (0,7%). El 90% de los pacientes reportaron mejoría auditiva al cumplir un año de posoperado. El 63% de los pacientes presentaron una mejoría mayor a 20 dB en la vía aérea y el gap óseo-aéreo disminuyó a 10 dB o menos en el 69% de los casos.
Por su parte, Alzhrani7 en 2017 analizó los resultados auditivos de 53 pacientes en los cuales se realizó estapedostomía encontrándose cierre del gap óseo aéreo menor a 10 dB en el 32,1% de los casos; entre 11-20 dB en el 37,7%, entre 21-30 dB en el 22,6% de los casos. Los autores destacan que es difícil comparar estos resultados con los de otros estudios, ya que algunos calculan la variación el gap óseo-aéreo utilizando la vía ósea preoperatoria para el cálculo del gap óseo-aéreo posoperatorio, lo que ayudaría a mostrar mejores cierres de gap, relacionado con el sobrecierre del gap asociado al efecto de Carhart.
En cuanto a la literatura chilena, Lanas, Stott y Olavarría15 analizaron los resultados auditivos de estapedectomía y estapedostomía. En este estudio ambos grupos fueron comparables en cuanto a edad, años de evolución de la enfermedad y distribución por sexo. Todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano. Respecto a los resultados auditivos, en el grupo de las estapedectomías el gap óseo-aéreo del PTP varió de 30 dB en el preoperatorio a 9 dB en el posoperatorio (p <0,05), con una mejoría de la vía aérea que pasó de 55 dB a 30 dB en el postoperatorio y una vía ósea preoperatoria que, incluso, mostró una leve mejoría (4 dB) respecto a su valor preperatorio. En el grupo de las estapedostomías se observó algo similar.
En nuestro centro este tipo de cirugía fue efectuada mayoritariamente en mujeres, alcanzando el 67,5%. del total, siendo esto concordante con la mayor proporción de la enfermedad en este género descrita en la literatura15. Además, el estado de avance de la enfermedad en el 83,7% de los pacientes fue bilateral, que también es concordante con otras publicaciones sobre el tema. En nuestro estudio el éxito auditivo definido como cierre del gap óseo-aéreo de 10 dB o 20 dB fue de 48,7% y 76,9%, respectivamente (Tabla 5). Es importante destacar que para calcular el gap óseo-aéreo posoperatorio se utilizó el umbral óseo posoperatorio.
Tabla 5. Resultado funcional según distintos criterios de éxito auditivo
| Criterio | Éxito auditivo (%) |
|---|---|
| Gap A-O <30 dB | 87,1 |
| Gap A-O <20 dB | 76,9 |
| Gap A-O <10 dB | 48,7 |
| Delta PTP aéreo >0 dB | 91,6 |
| Delta PTP aéreo >10 dB | 88,8 |
A-O: aéreo-óseo
En la actualidad existe gran heterogeneidad en la forma de reportar los resultados audiométricos. La Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello creó una guía para reportar adecuadamente los resultados audiométricos, buscando unificarlos. Se deben utilizar las frecuencias de 500, 1.000, 2.000 y 3.000 Hz para calcular el PTP, y se debe especificar el gap óseoaéreo posoperatorio y el cierre de gap (detallando el promedio, desviación estándar y rango), y también la diferencia de umbral auditivo para las frecuencias altas16. Luego se agregó el PTP aéreo (promedio, desviación estándar y rango)16. Se sugiere especificar todas estas variables para considerar el éxito auditivo. En nuestro estudio los PTP fueron calculados con 4 kHz en lugar de 3 kHz. En cuanto a la media de variación de la vía aérea, ésta fue mayor en el grupo de pacientes operados de estapedostomía, sin existir diferencias estadísticamente significativas al realizar test no paramétricos, lo cual se explica probablemente por el número limitado de pacientes en la muestra. En cuanto a las complicaciones, no se encontró asociación entre el tipo de cirugía y una mayor frecuencia de éstas. El porcentaje de reintervención fue de 5,4% (2 pacientes), siendo esto de menor magnitud que lo descrito en la literatura (20%-30%).
CONCLUSIÓN
La estapedectomía y estapedostomía son procedimientos bien establecidos en el tratamiento de la otoesclerosis con buenos resultados, generando niveles satisfactorios de audición. Las características demográficas y los resultados auditivos obtenidos en nuestro centro, tanto con la estapedectomía parcial y la estapedostomia, son comparables con los descritos en la literatura. No existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tipo de cirugía y la frecuencia y tipo de complicaciones, aunque se observan mejores resultados auditivos en los pacientes operados de estapedostomia. Se requieren más estudios prospectivos para poder definir factores pronósticos de éxito quirúrgico.
