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INTRODUCCIÓN
El absceso periamigdalino, no pertenece por definición a los abscesos de los espacios profundos del cuello, sin embargo, dado el riesgo de extensión hacia estos espacios, múltiples autores lo consideran dentro de este grupo al realizar estudios, siendo uno de los más comunes en la población1. La incidencia anual se estima entre 9-41 casos por 100.000 personas al año2. Aunque pueden ocurrir a cualquier edad, los grupos con mayor incidencia son los adolescentes y los adultos jóvenes2,3.
Los abscesos periamigdalinos son colecciones que se forman en el área del paladar blando entre la cápsula de la amígdala palatina y las fibras del músculo constrictor superior de la faringe, generalmente hacia el polo superior de la amígdala1,3,4. El proceso de formación empezaría con una infección local, una amigdalitis aguda, que luego se transformaría en celulitis local para luego formar una colección en el tejido peritonsilar, muchas veces debido a un tratamiento tardío o inadecuado2,3. Passy, en 1994, expuso una segunda teoría en la cual se ha observado cierta influencia de las glándulas de Weber5. Estas glándulas son entre 20-25 glándulas salivales menores ubicadas en el espacio supratonsilar. Si estas glándulas se inflaman o si el conducto de drenaje se obstruye, se podría desarrollar una celulitis local iniciando el proceso de abscedación2,3,6.
Esta infección es generalmente unilateral, y se puede presentar con sintomatología variada tal como fiebre, compromiso del estado general, odinofagia, disfagia u otalgia. Al examen físico, se puede observar trismus, abombamiento y eritema de pilar amigdalino, úvula desviada hacia el lado contralateral, dolor y restricción a la movilidad cervical, salivación causada por la odinofagia, voz de “papa caliente” y adenitis cervical3,7. El trismus es un signo importante y tal como lo explica Steyer y col, ocurre por la irritación del músculo pterigoideo por la secreción purulenta y la inflamación de los tejidos circundantes7.
El estándar de oro del diagnóstico es la aspiración de secreción purulenta desde el sitio de sospecha clínica7. El cultivo de la secreción generalmente resulta polimicrobiano3,4. Las bacterias más frecuentemente descritas en los resultados de los cultivos son Streptococcus del grupo A, Streptococcus milleri dentro del grupo de los microorganismos aerobios, y bacterias del filo Fusobacteria en el grupo anaerobio3,8. La terapia antibiótica adecuada y drenaje del absceso conforman el tratamiento habitual de estos abscesos, siendo en la mayoría de los casos manejados en forma ambulatoria3,7. Se ha descrito que con estas medidas se ha visto resolución en más del 90% de los casos3. Aunque la mayoría de los casos tienen buena respuesta a tratamiento, se debe tener presente el riesgo de complicaciones como la obstrucción de vía aérea, extensión a los espacios parafaríngeos, mediastinitis o hemorragia por erosión o necrosis séptica de la vaina carotídea. Para disminuir el riesgo de complicaciones, se debe tener una alta sospecha clínica para realizar un diagnóstico precoz e implementar una terapia adecuada3.
A pesar de ser una patología bastante común, no existe un consenso claro de tratamiento entre los profesionales médicos9. Dado que existen múltiples alternativas de manejo tal como la aspiración del absceso, la incisión y drenaje del absceso, amigdalectomía de forma aguda o aplazada3, el uso controversial de corticoides, o la necesidad de hospitalización, queda a criterio del profesional tratante qué opción elegir.
OBJETIVO
El objetivo de este estudio es describir y analizar las características clínicas, epidemiológicas y el manejo de los pacientes con absceso periamigdalino que consultaron en el Servicio de Urgencia del Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, de todos los pacientes con un absceso periamigdalino entre los años 2013 y 2016 en el Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. Se incluyen a los pacientes adultos y pediátricos con un diagnóstico clínico de absceso periamigdalino. La búsqueda inicial reveló 148 pacientes, pero se eliminaron 26 ya que fueron casos de amigdalitis o flegmones periamigdalinos. Se revisaron datos epidemiológicos, manifestaciones clínicas, tratamientos antibióticos previos, uso de corticoides, punción y tipo de drenaje, y persistencia del cuadro. Para comparar hallazgos entre el grupo adulto y de pacientes pediátricos, se realizó un análisis estadístico con la prueba T de Student. Se consideró estadísticamente significativo un valor p <0,05. El estudio fue aprobado por el Comité Ético Científico del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente.
RESULTADOS
Demográfica
La serie está constituida por 122 pacientes, con una edad promedio de 29 años (rango 3-73 años) y una media de 28 años; 64 hombres y 58 mujeres. Diez y nueve coma seis por ciento corresponde a pacientes pediátricos, es decir, menores de 18 años (n =24), con una edad promedio de 13 años (rango 3-17 años). Solo 13 pacientes presentan el antecedente de amigdalitis crónica, y 15 pacientes relatan haber presentado un absceso periamigdalino previamente.
Manifestaciones clínicas
La sintomatología más frecuente fue odinofagia (62,7%), voz engolada, gutural, o de “papa caliente” (32%), fiebre (27%) y trismus (27%). Menos frecuente fueron la tos (3,3%), disnea (2,5%), mialgia (1,6%) y disfonía (1,6%). La sintomatología según grupo etario fue muy similar (Figura 1), y no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes adultos y los pacientes pediátricos (Tabla 1).
Figura 1 Signos y síntomas reportados por los pacientes con absceso periamigdalino al consultar en el Complejo Asistencial Dr. Sótero del Rio.
Tabla 1 Hallazgos clínicos al momento de la consulta en el servicio de urgencia o en el servicio de otorrinolaringología
| Adultos (n =98) | Pediátricos (n =24) | Valor P | ||
|---|---|---|---|---|
| Signos y síntomas: | ||||
| Odinofagia | 62 | 14 | 0,3542 | |
| Voz engolada | 31 | 8 | 0,4269 | |
| Disfagia | 26 | 6 | 0,4504 | |
| Trismus | 26 | 7 | 0,3551 | |
| Fiebre | 25 | 8 | 0,2291 | |
| Otalgia | 5 | 2 | 0,2993 | |
| Tos | 3 | 1 | 0,4014 | |
| Disnea | 3 | 0 | 0,0516 | |
| Mialgia | 1 | 1 | 0,2314 | |
| Disfonía | 2 | 0 | 0,0791 | |
| Examen físico: | ||||
| Abombamiento del pilar | 69 | 13 | 0,0814 | |
| Úvula desviada | 40 | 11 | 0,3334 | |
| Trismus | 24 | 8 | 0,2084 | |
| Placas blanquecinas | 15 | 8 | 0,0480 | |
| Hipertrofia amigdalina | 14 | 7 | 0,0760 | |
| Adenopatías | 17 | 4 | 0,4689 | |
| Aumento de volumen cervical | 9 | 1 | 0,1643 | |
En cuanto a los hallazgos al examen físico, los más frecuentes fueron el abombamiento del pilar amigdalino ipsilateral (67,2%), el desplazamiento de la úvula hacia el lado contralateral (41,8%) y la presencia de trismus (26,2%). En un porcentaje menor de los pacientes, se observó hipertrofia amigdalina (17,2%), adenopatías cervicales (17,2%), y aumento de volumen cervical (8,2%). Al comparar los pacientes adultos con los pacientes pediátricos (Figura 2), se observó una mayor cantidad de pacientes pediátricos con el hallazgo de placas blanquecinas sobre la amígdala, y esta diferencia fue estadísticamente significativa (P =0,048) (Tabla 1).
Antibioticoterapia
En esta serie, 46,2% de los pacientes (n =52/122) recibieron algún tratamiento antibiótico antes de consultar en el Servicio de Urgencia del Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. De ellos, 26,9% (n =14/52) recibió más un de antibiótico; una dosis de penicilina G benzatina seguido de un tratamiento de vía oral variable. Cincuenta y siete coma siete por ciento de los pacientes recibieron penicilina G benzatina (solo o combinado), y de los antibióticos de administración oral, 30,8% recibió amoxicilina, 11,5% recibió amoxicilina con ácido clavulánico, 11,5% recibió azitromicina y 21,2% recibió otro tipo de antibiótico (moxifloxacino, eritromicina, ceftriaxona, clindamicina o metronidazol).
Al ser evaluados en el Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río, en el servicio de urgencia o en el servicio de otorrinolaringología según la hora de consulta, el 73,8% de los pacientes reciben tratamiento antibiótico sistémico (intramuscular o endovenoso); la mayoría (97%) de estos pacientes recibió un día de tratamiento. Cincuenta coma siete por ciento recibe clindamicina endovenosa, 12,6% recibe penicilina sódica endovenosa, 2,5% recibe penicilina G benzatina intramuscular, 1,3% recibe ceftriaxona endovenosa, y 32,9% recibe más de un antibiótico. Combinaciones frecuentes incluyen penicilina con metronidazol, ceftriaxona con clindamicina y penicilina con clindamicina (Tabla 2).
Tabla 2
| Previo a la consulta al servicio de urgencia | Servicio de urgencia | |||
|---|---|---|---|---|
| Combinados (penicilina G benzatina + atba vob) | 26,9% | Clindamicina evc | 50,7% | |
| Penicilina G benzatina (sola o combinada) | 57,7% | Penicilina sódica ev | 12,6% | |
| Amoxicilina | 30,8% | Penicilina G benzatina imd | 2,5% | |
| Amoxicilina con ácido clavulánico | 11,5% | Ceftriaxona ev | 1,3% | |
| Azitromicina | 11,5% | Combinados: | 32,9% | |
| Otros: | 21,2% | Penicilina sódica + metronidazol ev | 38,5% | |
| Moxifloxacino | 9,1% | Ceftriaxona + clindamicina ev | 26,9% | |
| Eritromicina | 27,2% | Penicilina G benzatina im + penicilina sódica ev | 19,2% | |
| Ceftriaxona | 27,2% | Penicilina sódica + clindamicina ev | 11,5% | |
| Clindamicina | 18,2% | Clindamicina + metronidazol ev | 3,8% | |
| Metronidazol | 9,1% | |||
| Cloxacilina | 9,1% | |||
Antibióticos indicados.
aatb: antibiótico;
bvo: vía oral;
cev: endovenoso;
dim: intramuscular.
El tratamiento antibiótico ambulatorio más frecuentemente indicado fue amoxicilina con ácido clavulánico (62%) de 7 a 14 días, con una media de 10 días. Algunos pacientes recibieron amoxicilina (12%) o antibióticos combinados (14%). La combinación más frecuente fue de amoxicilina con metronidazol.
Uso de corticoides
El 35,7% de los pacientes recibieron al menos una dosis de corticoides vía endovenosa durante la consulta al servicio de urgencia. El corticoides más frecuentemente administrado fue la betametasona (60%), seguido de dexametasona (40%).
Drenaje del absceso
En la gran mayoría de los pacientes (92%), se realizó un drenaje del absceso. El restante de los pacientes consiste en pacientes pediátricos que fueron hospitalizados (n =6/10), y adultos con drenajes espontáneos (n =4/10). Los drenajes fueron principalmente por incisión; 81,7% de los casos, y por punción en 18,3%. El 67,2% de los pacientes fueron drenados en el servicio de urgencia mientras que el resto de los pacientes fueron drenados en el servicio de otorrinolaringología. Sólo 13,1% de los pacientes requirieron un segundo drenaje, principalmente por incisión.
Los pacientes requiriendo una segunda intervención no presentaron alguna característica en particular dentro de la serie; el 50% había recibido un antibiótico previamente, el 62,5% recibió un antibiótico sistémico al consultar al servicio de urgencia, 12,5% recibió un corticoide endovenoso, y 19% presentaba el antecedente de amigdalitis crónica. Solo 6 pacientes fueron hospitalizados, con una edad media de 11 años. El resto de los pacientes fueron manejados de forma ambulatoria.
DISCUSIÓN
Dentro de los abscesos del cuello, los abscesos periamigdalinos son los más frecuentes10 siendo su manejo resorte del otorrinolaringólogo general. Los síntomas más frecuentes en este estudio fueron la odinofagia, voz engolada, fiebre y trismus. Llama la atención la diferencia en la frecuencia del reporte del síntoma trismus, el cual es reportado solo en 26,2% de nuestra serie en comparación con 87% en una serie pediátrica11 y 73% en un estudio prospectivo de adultos12. Esto podría verse explicado por varias razones, a considerar, deficiencia de registro de la información, ignorancia del síntoma, dificultad para identificar el síntoma por el paciente, entre otros. La odinofagia fue el síntoma más frecuentemente descrito por los pacientes. Suele ser el motivo de consulta más importante en pacientes con sospecha de absceso periamigdalino13.
Los pacientes tenían en promedio 29 años, este hallazgo es concordante con la literatura mundial. Freire y cols describen una edad promedio de 26,6 años mientras que Marom y col., describen una distribución de edad de 31,6 ± 15,2 años; ambos estudios incluyen pacientes adultos y pediátricos, y presentan datos clínicos de más de 450 casos14,15. Dentro de los factores de riesgo, se describe el antecedente de amigdalitis recurrente o crónica. Solo 10,7% (n =13/122) de los pacientes refieren este antecedente lo cual es inferior a otras cohortes estudiadas. Por ejemplo, en dos estudios multicéntricos realizados en el Reino Unido y en Francia en relación a los abscesos periamigdalinos, se describe 24% y 25% de amigdalitis recurrente, respectivamente13,16. Un estudio realizado en Chile ha demostrado igualmente cifras similares, con 24,4%17.
Con respecto al manejo, 46% de los pacientes recibieron manejo antibiótico previo a la consulta, lo que es concordante con lo descrito en la literatura14,18. Se indicó manejo ambulatorio posdrenaje principalmente con amoxicilina/ácido clavulánico que presenta cobertura para bacterias Gram-positivas, Gram-negativas y anaerobios. La indicación de la cobertura antibiótica y la vía de administración es un tema controvertido en la literatura, la evidencia es variada, por ejemplo, en la revisión de Powell y col se sugiere manejo con penicilina y metronidazol dado la presencia de infecciones polimicrobianas9; por otro lado, la reciente revisión de Herzon y cols, que dentro de su análisis incluyó tres estudios clínicos randomizados, recomienda que pese a la existencia de microorganismos productores de betalactamasa, el tratamiento con penicilina bastaría para el manejo de abscesos periamigdalinos en los pacientes adultos19. Todos estos estudios fueron realizados según la epidemiología local. La falta de cultivos de nuestro medio nos limita en generar una recomendación sobre cuál antibiótico utilizar para el manejo ambulatorio, pero sería razonable el uso de amoxicilina/ácido clavulánico a la espera de nuevos estudios.
Acerca del uso de corticoesteroides sistémicos, su indicación clínica se basa principalmente en disminuir el edema y la odinofagia. La evidencia disponible a la fecha es favorable para su uso. Según el metaanálisis de Lee y cols, los corticoides mostraron un beneficio en mejoría de la sintomatología (dolor, fiebre, trismus) y alta precoz20. Finalmente, la última revisión sistemática de Hurr y cols, que incluyó 2/3 de los trabajos incluidos en el metaanálisis previo, también evidenció beneficio de los corticoides sobre placebo especialmente para el manejo del dolor y fiebre. Sin embargo, cabe destacar que hacen falta mayores estudios clínicos randomizados para sustentar una recomendación, dado que en todos los estudios primarios el número de pacientes y tiempo de seguimiento fueron muy cortos21. Recientemente, se realizó un estudio retrospectivo, de caso-control, el cual demostró diferencias estadísticamente significativas en relación a tiempo para ingesta oral, trismus, dolor y tiempo de hospitalización luego de haber recibido una dosis de corticoides sistémicos, además del drenaje del absceso22.
Con respecto a la vía de drenaje, la última revisión Cochrane que comparó drenaje por punción versus incisión, incluyó diez estudios con un total de 612 pacientes. Se describe una tasa de recurrencia mayor para los drenajes por punción con un riesgo relativo de 3,74 (1,63-8,59), sin embargo, con elevada heterogeneidad, siendo interpretado como de muy baja calidad de la evidencia, del mismo modo que para el dolor posprocedimiento. Por lo tanto, actualmente no existe consenso sobre si existe superioridad entre estos dos procedimientos quedando a preferencia del tratante la elección de la técnica a utilizar10. En este estudio, los drenajes fueron principalmente por incisión (81,7%), resultados similares a otro centro hospitalario del país (84,4%)17.
Cuatro por ciento de los pacientes de nuestra serie requirieron manejo hospitalizado, de los cuales 100% correspondieron a pacientes pediátricos, sin embargo cabe destacar que de estos pacientes que tuvieron manejo ambulatorio, la mayoría recibió algún tratamiento sistémico. Esto es concordante con lo descrito en la literatura23, por lo que concluimos que aquellos pacientes sin comorbilidades, sin sospecha de complicación y asegurando un adecuado seguimiento posdrenaje, podrían ser manejados ambulatoriamente.
Dentro de las limitaciones de este estudio, resulta importante destacar que es un estudio retrospectivo, obteniéndose los datos de fichas electrónicas por lo que los análisis de datos sobre síntomas y signos pudiese estar incompleto. Además, los pacientes fueron evaluados por cirujanos maxilofaciales y otorrinolaringólogos, independiente o secuencialmente, por lo que no fue posible la creación de grupos comparables de manejo según especialidad del profesional de salud. Finalmente, no se disponen de cultivos lo que dificultó realizar una caracterización de la microbiología local para así poder comparar la terapia empírica indicada con la resistencia local.
CONCLUSIÓN
La patología inflamatoria del anillo de Waldeyer corresponde a un gran capítulo de la otorrinolaringología, y la amigdalitis bacteriana junto con los abscesos periamigdalinos, son parte de sus principales exponentes, especialmente dentro de pacientes jóvenes. Resulta de gran importancia tener un alto índice de sospecha, para así ejecutar un estudio, tratamiento y seguimiento acorde a las necesidades particulares del paciente.
