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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

On-line version ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello vol.78 no.3 Santiago Sept. 2018

http://dx.doi.org/10.4067/s0717-75262018000300287 

Caso Clínico

Carcinoma papilar de tiroides no captante de radioyodo (I131): A propósito de un caso

Papillary thyroid carcinoma not collecting radioiodine (I131): Presentation of a case

Álvaro Barbosa P1 

Antonio Daviú C1 

Daniel Moyano M2 

Mario Álvarez T2 

1Interno Medicina, Universidad Valparaíso, Chile

2Otorrinolaringólogo, Hospital Carlos van Buren, Valparaíso, Chile

RESUMEN

El carcinoma papilar de tiroides (CPT) corresponde a una neoplasia frecuente en el mundo y en nuestro país. Generalmente se asocia a buen pronóstico y altas tasas de sobrevida, gracias a características propias del tumor, precisas herramientas diagnósticas y terapias eficaces. Formas infrecuentes de CPT suelen tener comportamientos más agresivos y respuestas parciales a tratamientos habituales, tales como el CPT no captante de radioyodo (5% de los casos). Poca literatura existe respecto a este último y a su manejo. Diversas opciones de tratamiento han sido propuestas, según si hay evidencia de tejido tumoral, como el uso empírico de I131, cirugía, radioterapia, embolización e inhibidores de tirosina kinasa, sin embargo, sigue habiendo una respuesta incierta.

Palabras clave: Carcinoma papilar de tiroides; I131; no captante de radioyodo; tiroglobulina; rastreo corporal total

ABSTRACT

Papillary thyroid carcinoma (PTC) is a common cancer in the world and in our country. It is usually associated with good prognosis and high survival rates, due to the tumor's characteristics, precise diagnostic tools and effective therapies. Unusual varieties of PTC have more aggressive behaviors and partial responses to usual treatments, such as negative uptake to radioiodine PTC (5% of cases). There is few literature about this variety and its treatment. Diverse treatment options have been proposed, according to whether there is evidence of tumor tissue, such as the empirical use of I131, surgery, radiotherapy, embolization and inhibitors of thyrosine kinase, however an uncertain response remains.

Key words: Papillary thyroid carcinoma; I131; negative uptake to radio-iodine; tiroglobuline; whole body scan

INTRODUCCIÓN

El cáncer tiroideo (CT) es la neoplasia endocrina más común, que últimamente ha mostrado un aumento de su prevalencia en ambos sexos1. La incidencia del CT tiene gran variabilidad a lo largo del mundo, y distintos estudios así lo manifiestan, con cifras desde 2 a 11 casos cada 100.000 habitantes/año. En nuestro país, se estimó una incidencia cercana a 7,86 casos por cada 100.000 personas/año para el año 20112. El CT tiene una amplia gama de variedades histológicas con distinto comportamiento, pronóstico y manejo; siendo el cáncer diferenciado de tiroides (CDT) el grupo más frecuente. Dentro de éstos, el carcinoma papilar de tiroides (CPT) es la estirpe más común, contando con aproximadamente 70%-85% de los casos. El CPT es reconocido por su favorable pronóstico general llegando a tasas de sobrevida de más de 98% a 5 años y de 95% a los 10 años, después del diagnóstico y tratamiento1. Respecto a la mortalidad, podemos decir que el CDT concentra bajas tasas de mortalidad global, desde 0,2 hasta 0,7 muertes por cada 100.000 habitantes en distintas localidades del mundo3, tal como se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1 Mortalidad de cáncer diferenciado de tiroides (CDT), GLOBOCAL 2008 

Región Mortalidad
Muertes/100.000
Europa 0,3
América 0,3
África 0,7
Asia 0,4
Oceanía 0,2
Chile 0,3

En Chile según el informe del registro poblacional del cáncer, se estima una tasa de mortalidad ajustada de 0,4% y 0,7% para hombres y mujeres respectivamente4. El manejo del CPT corresponde a la terapia conjunta de remoción quirúrgica de la glándula tiroides (tiroidectomía total) sumado a la posterior ablación con radioiodo (I131). Posterior a esto, se propone buscar tejido tiroideo residual, por medio de una gammagrafía corporal total o rastreo corporal total (RCT) y medir niveles de tiroglobulina (Tg)5. Para el seguimiento, la guía clínica ATA sugiere un esquema donde se utiliza la ecotomografía cervical (ECO cervical) y la medición de Tg junto a los anticuerpos antitiroglobulina (Ac-Tg), es importante la medición de éstos, debido a la posible interferencia que pueden generar con la medición de la Tg y que per se podrían utilizarse como marcador sustituto de persistencia o recurrencia de un CDT debido a que aparentemente han demostrado ser bastantes sensibles a la presencia de tejido tiroideo6. Con estas terapias se logra la remisión de la enfermedad sobre el 90% de los pacientes, quedando 5%-10% sin respuesta.

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 59 años con antecedentes de bocio, baja de peso, disfagia y disnea progresiva de un año de evolución. Fue evaluada en hospital de origen con punción aspirativa con aguja fina (PAAF) compatible con carcinoma papilar de tiroides (CPT), además es evaluada con nasofibroscopía (NFC) y tomografía computarizada (TC) de cuello y tórax con contraste evidenciando invasión traqueal en cara lateral derecha, que obstruye lumen aéreo en 90%.

Fue derivada a Hospital Carlos van Buren (HCVB) en donde se decide realizar abordaje en conjunto con cirugía de tórax y otorrinolaringología, la cual se lleva a cabo en agosto de 2014. En dicha cirugía se realiza resección de masa traqueal endoluminal por cirugía de tórax y tiroidectomía total con resección parcial de pared externa de cartílago traqueal (no ingresando a lumen traqueal). Biopsia concluye carcinoma papilar de tipo clásico del lóbulo derecho e istmo de la glándula tiroides (tamaño tumoral 18 x 7 mm), que infiltra tejido adiposo con márgenes quirúrgicos (+) a nivel de itsmo, con invasión perineural (+) y linfovascular (-). Pared traqueal externa: carcinoma papilar tiroideo. Biopsia endoluminal: escama cornea y elementos morfológicos del tipo actinomicetes (negativos para tumor). Metástasis de carcinoma papilar en 2 de 4 ganglios linfáticos, sin extensión extracapsular (tamaño hasta 0,15 cm). En marzo de 2015 se realiza terapia con I131 con dosis de 150 mCi (retraso por administración en TC de medio de contraste yodado), cuyo rastreo posterior resulta negativo para tejido tiroideo.

Se mantiene seguimiento estricto en otorrinolaringología, asintomática con lumen traqueal permeable en 70%-80% (leve abombamiento de pared posterior de lumen traqueal), pero con tiroglobulina de 1,4 ng/mL y anticuerpo antitiroglobulina (Ac anti Tg) de 659 UI/mL (primera medición), ecografía cervical evidencia ganglios inespecíficos. En este contexto, es presentada a comité de endocrinología decidiendo nueva terapia con I131, realizada en diciembre 2015 a dosis de 200 mCi (dosis acumulativa de 350 mCi). Rastreo corporal total nuevamente negativo para tejido tiroideo (Tg preablativa 18 ng/mL). Paciente evoluciona con buen estado general, asintomática, sin cambios a la NFC, pero con Tg 0,94 ng/mL en y Ac anti Tg: 421 UI/mL en ascenso.

En TC de cuello y tórax sin contraste y resonancia magnética con contraste se informa proceso expansivo que compromete pared lateral traqueal derecha (sin captación en rastreo) en su aspecto cefálico (mide 8 mm espesor x 15 mm céfalo/ caudal x 16 mm diámetro anteroposterior). Contacta pared anterior de esófago y pared lateral de carótida común. No se identifican adenopatías en grupos linfáticos.

Con estos antecedentes es presentado en comité endocrinológico como cáncer papilar de tiroides con invasión traqueal, enfermedad persistente no captante de yodo; acordándose como plan la resección quirúrgica y radioterapia poscirugía. La cirugía es realizada en junio de 2016 en donde se realiza resección parcial de cricoides, 1° y 2° anillo traqueal cubriendo con injerto de cartílago costal y traqueostomía profiláctica. Paciente cursa en su 4 día posoperatorio con accidente cerebro vascular presentando como secuela una hemiparesia braquiocrural izquierda. Se retira cánula de traqueostomía al mes de la cirugía.

Actualmente paciente en espera de radioterapia, con tiroglobulina en 0,14 ng/mL y Ac anti Tg: 16 UI/mL. Y un PET/CT FDG que muestra en cabeza cuello adenopatía hipermetabólica paratraqueal alta derecha con SUV máx. de 3,7 y mide 12 mm. Nódulo denso adyacente a adenopatía sin actividad metabólica de 7 mm (puede corresponder a remanente tiroideo). Tórax presenta linfonodo a nivel torácico izquierdo sin actividad metabólica. Pequeño nódulo pulmonar en lóbulo inferior izquierdo de 3 mm de carácter inespecífico y secuela de infarto cerebral derecho.

DISCUSIÓN

El cáncer tiroideo (CT) es la neoplasia endocrina más común. La incidencia mundial de carcinoma de tiroides está aumentando tanto en hombres como en mujeres1. En cuanto al seguimiento del paciente tratado con terapia ablativa con I131, se propone la búsqueda de tejido tiroideo residual, por medio del rastreo corporal total y de la posterior medición de los niveles de Tg y Ac-Tg. En general se observa una buena correlación entre la Tg y el RCT, debido a esto, ambos exámenes son complementarios para una correcta evaluación del paciente. Cuando los exámenes se encuentran negativos, sugiere remisión completa de la enfermedad, mientras que valores elevados de Tg orientan a presencia de tejido tiroideo local o en forma de metástasis, a pesar de que el RCT sea negativo, denominándose CT no captante de I1313.

Se estima que 25% de los pacientes con CT presenta Ac-Tg elevados, en los cuales la presencia de éstos interferiría con la medición de la Tg, pueden interferir en la metodología de cuantificación de Tg, ya sea sub o sobreestimando su concentración y así, restando valor a la Tg como marcador de recidiva tumoral. Las interferencias en la determinación de la Tg dependen del tipo de inmunoensayo utilizado, y de la cantidad y afinidad de los Ac-Tg presentes en el suero por la Tg7. Títulos de Ac-Tg en disminución, y especialmente su negativización se ha asociado a buen pronóstico, siendo más importante su tendencia que su valor absoluto. La extirpación del tejido tiroideo genera una disminución de la estimulación antigénica, por lo que en el seguimiento, tanto los Ac-Tg como la Tg, tenderían a disminuir sus valores séricos. Por lo anterior, y aunque no hay evidencia suficiente para utilizar los Ac-Tg como único marcador, la persistencia de títulos altos orienta a permanencia de la lesión tumoral aun con niveles de Tg normal o baja, siendo recomendable realizar RCT y eventual seguimiento con PET/CT FDG8.

Cáncer diferenciado de tiroides no captante de I131 o radioyodorresistente

Ambos conceptos se utilizan indistintamente en la práctica clínica, refiriéndose a aquel tipo de CT que no posee la capacidad de captar I131 y que, por lo tanto, no responde a la terapia ablativa, pero mantiene la capacidad secretora de Tg. Como se dijo anteriormente este grupo de pacientes se ha pesquisado gracias a los resultados en los exámenes de seguimiento, donde se encuentra negativo para el RCT y valores elevados de Tg o Ac-Tg9.

La incidencia del CT no captante de I131 es baja, si consideramos el total de pacientes con CT, menos del 10% con enfermedad clínica desarrollará metástasis, y de estos últimos, dos tercios serán refractarios al tratamiento con I131, por lo que representan aproximadamente 4-5 casos/año por millón de habitantes. Su tasa de sobrevida disminuye drásticamente en comparación con el resto de los CT captantes de I131, siendo menor a 10% a los 10 años, y con un promedio de esperanza de vida de 3-5 años9.

Es importante considerar que antes de catalogar un CT como no captante a I131, se deben descartar posibles causas de falsos positivos (FP) para la medición de Tg y de falsos negativos (FN) en el RCT. En el primer caso, se puede deber a una sobreestimación de la medición por la interferencia de los Ac-Tg. Respecto a los FN en el RCT se encuentran las siguientes causas: mutación del mecanismo de captación de I131, presencia de micrometástasis dispersas que no se logran visualizar con el RCT, e indebida preparación del paciente para la realización del examen, como sería la contaminación con I131 previa (dieta o por uso de contrastes) y una inadecuada estimulación con TSH10.

Actualmente la ecotomografìa cervical es el examen de elección para el seguimiento de las recurrencias o persistencias del CT3, pero una alternativa propuesta por la American Thyroid Association como posible examen imagenológico en una elevación de Tg, con un RCT y ecotomografía cervical negativos para recurrencia de CT, es el PET/CT FDG. Este es un examen capaz de identificar zonas con un metabolismo aumentado, que se refleja en una mayor captación de glucosa. Basado en su mecanismo puede reconocer recidivas que no están captando contraste yodado, pero sí reconocer la utilización de glucosa para funciones celulares neoplásicas5.

Manejo controversial de pacientes con CT con niveles de Tg positivos y RCT negativo

En cuanto al manejo del paciente con CT no captante de I131, cabe mencionar que hasta el momento no existe un tratamiento que logre una respuesta completa y persistente en pacientes con estas características. La quimioterapia clásica ha mostrado resultados deficientes, por lo que distintas terapias han sido propuestas, pero en general apuntan a efectos que controlan la enfermedad progresiva, es decir, apuntan a efectos citostáticos3. M. Chao y cols11 proponen un manejo en base a los hallazgos, en el caso de encontrarse frente a un CT no captante de I131 (Figura 1).

Figura 1 Algoritmo de manejo propuesto para un paciente con carcinoma papilar de tiroides no captante de radioyodo. 

Al enfrentarse a un paciente RCT negativo posablación con elevación de Tg, a los 6-12 meses, se deben excluir las causas de FP de Tg y FN al RCT. Una vez descartados, corresponde buscar con otras herramientas imagenológicas complementarias; obteniendo tres posibles situaciones:

  • Con imágenes sugerentes de enfermedad tumoral (positivo), considerar una nueva línea de tratamiento, como cirugía, radioterapia, embolización tumoral, inhibidores de tirosina kinasa, entre otros.

  • Sin hallazgos sugerentes de enfermedad tumoral y paciente de bajo riesgo, corresponde repetir TSH rh, Tg hipotiroidismo estimulada.

  • Sin hallazgos sugerentes de enfermedad tumoral y paciente de alto riesgo, considerar terapia con I131, con niveles de Tg >10 ng/ml ó >5 ng/ml con preparación TSH rh; y un RCT posterior. Si posterior a la terapia con I131 el RCT se mantiene negativo, se debe terminar la terapia con I131 y continuar el seguimiento con imágenes, Tg y Ac-Tg a largo plazo; por otro lado, si al terminar la terapia con I131 el RCT se encuentra positivo se debe continuar con el I131 hasta lograr la normalización de la Tg o los Ac-Tg o la remisión de la lesión visible.

Las dosis máximas acumulativas de I131, son 600 mCi; ya que hay evidencia que dosis más elevadas, implican un gran factor de riesgo para el desarrollo de otros tipos de neoplasias, como leucemia12. En cuanto a las dosis de I131, hay 3 formas de definirla: primero encontramos la utilización de dosis empíricas fijas, segundo dosimetría corporal total y por último dosimetría lesional; pero en nuestro país no existe disponibilidad de dosimetría. Debido a lo anterior, se aconseja el uso de terapias de I131, en dosis empíricas fijas, siendo no mayores a 200 mCi por terapia. Los efectos secundarios del tratamiento con I131 en general son bien tolerados y autolimitados; se dividen en precoces y a largo plazo. Dentro del primer grupo, se encuentran náuseas, sialoadenitis, cambios transitorios de gusto y olfato, mucositis (bucal, fosas nasales, conjuntivas y genital), tiroiditis actínica del remanente o de la metástasis y posible hemorragia cerebral por radionecrosis, de metástasis cerebrales. A mediano y largo plazo, utilizando altas dosis, se puede inducir a leucopenia y trombocitopenia transitoria, incremento de valores de gonadotrofinas, fibrosis pulmonar, xerostomía, disminución de espermatogénesis y carcinogénesis13.

En cuanto al manejo expectante referido en el algoritmo, la guía chilena de cáncer de tiroides corrobora que en caso de 2 terapias ablativas con I131, con RCT negativo y solo aumento de la Tg sin imágenes sugerentes de enfermedad tumoral, el tratamiento de elección es el seguimiento con imágenes cada 6-12 meses, medición seriada de Tg en supresión y la mantención de TSH suprimida, debido a la lenta progresión de las lesiones3.

Dentro de las alternativas de tratamiento propuestas se consideran cirugía, radioterapia externa, embolización tumoral, y nuevas terapias que han tomado gran relevancia en el manejo de este tipo de cáncer, que corresponden a los medicamentos denominados inhibidores de tirosina kinasa (ITK):

  • El efecto de los inhibidores de tirosina kinasa radica en interferir en la proliferación celular y angiogénesis; actuando tanto en los receptores de superficie celular de tirosina kinasa como en los receptores intracelulares de serina y treonina, interfiriendo en la cascada Ras/MAPK. Dentro de esta familia de medicamentos, el más utilizado y con más evidencia, es el sorafenib. A pesar de que se ha visto leve respuesta a estos fármacos, sus efectos adversos son notorios y no ha mostrado mayor sobrevida libre de enfermedad que sin terapia alguna14.

  • La embolización tumoral selectiva consiste en causar una interrupción en el flujo arterial del tumor, con el fin de conseguir necrosis por isquemia y así reducir rápidamente el dolor en metástasis hiperálgicas y evitar hemorragias profusas previo a metastasectomías15.

  • Por su parte la cirugía es el tratamiento estándar para metástasis óseas y pulmón, como también para enfermedad oligometastásica. A su vez es la terapia de elección para resección de linfonodos, invasión local y remanente tiroideo cuando las terapias convencionales fracasan15.

  • En último punto, destacar que la radioterapia externa generalmente está indicada en metástasis de tejido óseo, invasión locorregional, y como terapia paliativa en lesiones no resecables o pacientes añosos que no son aptos para otras terapias. Cabe mencionar que últimamente se ha propuesto utilizarla en metástasis de hígado y pulmón. La dosis recomendada es de 30 Gy durante 10 sesiones.

Sin embargo, otros autores recomiendan utilizar dosis empíricas de ablación con I131, siempre en caso de haber elevación aislada de la Tg. El fundamento de lo anterior radica en que posterior a la terapia se ha visto una disminución de la Tg en 62% de los pacientes –versus 44% sin otra medida– y un incremento de la sensibilidad en el rastreo corporal total con altas dosis de I131. En contraste, existe evidencia que no apoya la terapia empírica debido a que la reducción de la Tg o la eliminación de la captación de I131 al rastreo, no están completamente asociados a una mayor supervivencia y las dosis utilizadas de I131 pueden traer consecuencias como aumento de la prevalencia de cáncer de vejiga, de glándulas salivales, de colon y de mama16.

Por último, es importante destacar que actualmente no se cuenta con ensayos clínicos randomizados, ni estudios prospectivos controlados que demuestren eficacia del tratamiento, por lo que no existen pautas de manejo basadas en la evidencia.

CONCLUSIÓN

Debido a la baja prevalencia del cáncer diferenciado de tiroides no captante de I131, se dificulta generar algoritmos de manejo claros, por lo que hay que evaluar caso a caso el manejo a seguir, siempre apoyándose en un equipo multidisciplinario.

A pesar de la buena sobrevida que presenta el CT, ésta se ve radicalmente disminuida en caso de presentar refractariedad a la terapia con I131 (menor a 10% a los 10 años), lo que predispone el avance de la enfermedad y generación de metástasis.

Recalcamos la gran importancia de evaluar a los pacientes con CT diferenciado con tiroglobulina y Ac-antitiroglobulina. Pues sólo fue este último el que levantó sospecha sobre la persistencia tumoral no captante de I131, ahí lo imprescindible de la evaluación con ambos marcadores.

Nuevos tratamientos están siendo investigados como terapia efectiva para este tipo de neoplasia, pero se han reportado frecuentes reacciones ad-versas a medicamentos, por lo que su indicación es controvertida. Hasta el momento, lo más aceptado al enfrentarse a un paciente con CT no captante de radioyodo, en caso de haber persistencia de marcadores tiroideos elevados, en pacientes de riesgo, sería una segunda dosis de I131. A continuación, si permanecen títulos elevados, se aconseja la realización de un PET FDG en búsqueda de tejido tiroideo persistente o posibles metástasis no captantes, ya sea locorregionales o a distancia (ósea, pulmón, hígado). Al hallazgo de tejido remanente, la terapia de elección corresponde a la cirugía y/o evaluación de una terapia adyuvante15. Conducta que se tomó en nuestro caso índice, pero que hubiese sido más correcta habiendo tenido un PET/CT FDG previo. Aunque ha habido avances en el tema dentro del último tiempo, es necesario contar con mayores reportes y estudios, principalmente relacionados con el tratamiento.

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Recibido: 02 de Agosto de 2017; Aprobado: 08 de Diciembre de 2017

Dirección: Mario Álvarez Tapia, Servicio Otorrinolaringología, Hospital Carlos van Buren, Valparaíso, Chile E mail: mralvarez.med@gmail.com

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