INTRODUCCIÓN

El cavum de Meckel (CM) corresponde a un divertículo dentro de la fosa craneal media donde las dos capas de la duramadre se dividen. Se encuentra adyacente al seno cavernoso y está delimitado hacia superior y lateral por la capa meníngea de duramadre que cubre la fosa media e inferior y medial su capa perióstica en contacto con el hueso de la fosa temporal y de la porción petrosa del canal carotídeo. En su interior se encuentra el ganglio de Gasser¹.

Entre de las patologías más frecuentes que afectan esta región se encuentra el schwannoma trigeminal, neoplasia que representa el 0,36% de los tumores intracraneales^2,3. Múltiples abordajes han sido propuestos para el manejo de lesiones ubicadas en esta región, clasificándose en 3 grandes grupos: anterolateral (abordaje pterional), lateral (transpetroso) y posterolateral (retrosigmoideo). Todos estos abordajes resultan insuficientes en lograr una adecuada exposición del CM, particularmente de su porción anteromedial^2–6. Recientemente se ha postulado como alternativa de tratamiento en pacientes seleccionados, el abordaje endoscópico endonasal extendido (AEE) como una vía adecuada para el acceso al CM, particularmente para lesiones ubicadas en su porción anteromedial, logrando una adecuada exposición y con menor morbilidad operatoria^1,7–10.

Las indicaciones para este abordaje corresponden a: compromiso de ganglio trigeminal (cavum de Meckel), nervio V2 (fosa pterigopalatina), V3 (fosa infratemporal), y con un compromiso de fosa posterior limitado, siendo esto último relativo a la experiencia del cirujano. Entre las contraindicaciones relativas para este abordaje se encuentran: compromiso de V1 en la órbita, un tamaño tumoral mayor a 2,5 centímetros en el CM y fosa craneal media, y pacientes con neuropatía V1 preexistente, debido al elevado riesgo de lesionar el nervio vidiano, lo que junto a una sensibilidad corneal disminuida conllevaría a desarrollar una queratopatía corneal y finalmente pérdida del globo ocular. Como se menciona anteriormente, también constituye una contraindicación relativa, una extensión significativa de fosa posterior debido a la dificultad de resecar la lesión en su totalidad y el alto riesgo de lesión del nervio abducens, sin embargo, esto depende de la experiencia del cirujano1.

En este artículo, se presenta el caso de un schwannoma trigeminal derecho situado en la región anteromedial del cavum de Meckel tratado mediante un AEE. Se trata del primer caso operado mediante esa vía en Chile, proponiéndose este abordaje como alternativa quirúrgica efectiva para lesiones ubicadas en esta región.

CASO CLÍNICO

Hombre de 41 años, presenta cuadro de dos meses de evolución caracterizado por neuralgia del nervio trigémino del territorio V2 y V3 derecho asociado a compromiso del sexto par craneal ipsilateral. Se realiza estudio imagenológico mediante resonancia magnética (RM) (Figura 1) y tomografía axial computarizada (TAC), los cuales evidencian un proceso expansivo, bien delimitado, que se refuerza tras la administración de contraste paramagnético endovenoso, localizado en el CM derecho, lateral al seno cavernoso, sin signos de infiltración en el parénquima del lóbulo temporal ipsilateral, sugerente de schwannoma del nervio trigémino.

Figura 1 Resonancia magnética preoperatoria. Corte axial secuencia T1 con saturación grasa después de la inyección de contraste paramagnético endovenoso (T1FSGD). Proceso expansivo, bien delimitado, hipercaptante, heterogéneo a nivel del cavum de Meckel derecho (flecha). Comprime el parénquima del lóbulo temporal, sin infiltración de la cavidad esfenoidal. 

Se decide realizar un abordaje AEE junto a neurocirugía asistido con neuronavegación, logrando adecuada exposición de la lesión y estructuras circundantes, consiguiendo resección total del tumor sin morbilidad perioperatoria asociada. Se realiza RM de control a 4 meses posoperatorio, observándose imagen hipercaptante que hasta la fecha no ha crecido (Figura 2).

Figura 2 Resonancia magnética cerebral cuarto mes posoperatorio. (A) corte axial secuencia STIR (short T1 inversion recovery). Cambios posquirúrgicos representados por un área hipointensa lateral a la arteria carótida interna derecha, sin signos de componente inflamatorio (flecha). (B) Corte axial T1FSGD. Pequeña área hipercaptante a nivel del cavum de Meckel, sugerente de cambios anatómicos posquirúrgicos (flecha). 

A doce meses de seguimiento el paciente presenta remisión de la sintomatología inicial con recuperación total de función del nervio abducens, actualmente solo persiste hipoestesia leve del territorio de V2 y V3.

TÉCNICA QUIRÚRGICA Y CUIDADOS POSOPERATORIOS

Cirugía realizada con sistema de neuronavegación (Micromar Aimnav Portatil) (Figura 3)¹.

Figura 3 Estudio multiplanar y volumétrico prequirúrgico mediante sistema convencional de neuronavegación. (A) Visión de la arteria carótida interna derecha. (B) Axial y (C) coronal. Localización y visualización exacta el tumor en plano axial y coronal. 

Se prepara campo quirúrgico mediante descongestión nasal con solución oximetazolina tópica 0,05% preanestésica y cotonoides con epinefrina 1:1000 diluido en 5 cc de suero fisiológico 0,9% al inicio de la intervención. Como primer paso se realiza la lateralización del cornete inferior y resección del cornete medio ipsilateral al tumor con objeto de lograr mejor visualización, y para la introducción y manipulación de los instrumentos quirúrgicos. Se levanta un colgajo nasoseptal contralateral a la lesión, el cual se utilizará para la reconstrucción del defecto de base de cráneo al final del procedimiento. Su elevación precede a la septectomía posterior, de lo contrario deterioraría su irrigación, para evitar el compromiso de los vasos que lo nutren. El colgajo se posiciona en nasofaringe para protegerlo durante la disección y facilitar la visualización. Se realiza la septectomía posterior y con objeto de completar el ‘corredor nasal’ se continúa con etmoidectomía completa, antrostomía y esfenoidotomía bilateral amplia. Posteriormente se procede a fresar el piso de esfenoides hasta que éste se encuentra en el mismo plano que el receso clival. Este corredor se expande lateralmente añadiendo un abordaje transpterigoídeo ipsilateral al CM .

Las ramas terminales de la arteria maxilar interna; las arterias esfenopalatina y nasal posterior, son identificadas y disecadas hasta el foramen esfenopalatino. Este foramen está en relación al tercio superior de la pared posterior del seno maxilar, la cual se retira con ayuda de una Kerrison siguiendo las arterias, exponiéndose finalmente la fosa pterigopalatina. La exposición de esta área nos permitirá acceso a la totalidad de la base de las láminas pterigoídeas, identificar el foramen oval y el nervio vidiano. La arteria esfenopalatina y nasal posterior son ligadas y seccionadas logrando una adecuada exposición del nervio vidiano, el cual se preserva y en este caso se utiliza como guía para encontrar el codo medial de la arteria carótida interna para posterior exposición del espacio cuadrangular. Un concepto útil que ayuda al cirujano a orientarse es visualizar los senos esfenoidales y las láminas pterigoídeas como una letra ‘H’ (Figura 4)¹¹.

Figura 4 Ilustración, referencia anatómica para abordaje endoscópico endonasal extendido. Las líneas verticales superiores están representadas por las protuberancias carotídeas paraclivales, las descendentes por las apófisis pterigoídeas mediales. El piso del seno esfenoidal representa el plano horizontal. El canal pterigoídeo se encuentra en la confluencia de los segmentos verticales y horizontales de la H. (Ilustración reproducida con autorización de Kassam AB, et al. Expanded endonasal approach: Vidian canal as a landmark to the petrous internal carotid artery. J Neurosurg 108: 177-183, 2008). 

Las ramas verticales superiores están representadas por las paredes laterales del seno esfenoidal, y las ramas verticales inferiores están representadas por las láminas pterigoídeas mediales, que son las paredes laterales de las coanas. El piso de esfenoides representa la barra horizontal de la ‘H’. Una vez que esto ya ha sido realizado, podemos ayudarnos del canal vidiano para identificar el segundo segmento del nervio trigémino (V2) y alcanzar el CM.

Finalmente se realiza una apertura de la duramadre en el espacio cuadrangular, el cual está delimitado por la arteria carótida interna (ACI) hacia medial, la segunda rama del nervio trigémino (V2) hacia lateral, por la ACI petrosa inferiormente, y por el nervio abducens hacia superior (Figura 5).

Figura 5 Ilustración de espacio cuadrangular. El espacio cuadrangular en color verde, limitado hacia medial e inferior por la arteria carótida interna, hacia lateral por V2, y hacia superior por el nervio abducens en el seno cavernoso. 

Una vez abierta la duramadre se diseca el tumor. Al resecar el polo posterior del tumor da salida a abundante líquido cefalorraquídeo (LCR) que proviene de la fosa posterior (cisterna pontocerebelosa). El defecto se rellenó con grasa que se cubre con láminas de fibrina rica en plaquetas y leucocitos (L-PRF) y luego con el colgajo nasoseptal que a su vez se cubre con una segunda capa de láminas de L-PRF y una última capa de Gelfoam® embebido con el sobrenadante de las láminas de L-PRF. No colocamos taponamiento nasal. El paciente permaneció en la unidad de cuidados intensivos por 24 horas y luego en sala básica por 3 días. Los lavados nasales salinos fueron iniciados a los 7 días mantenidos durante 3 semanas, momento en el cual ya no presentó costras nasales.

DISCUSIÓN

El CM se encuentra dentro de la fosa craneal media adyacente al seno cavernoso. Está delimitado superolateralmente por la capa meníngea de la duramadre que cubre la fosa media e inferomedialmente por su capa perióstica, en contacto con el hueso de la fosa temporal y de la porción petrosa del canal carotídeo. Es una zona de difícil acceso debido a la profundidad de su localización y a las estructuras neurovasculares que lo rodean¹. La patología que afecta esta área es variada, siendo el schwannoma trigeminal la lesión más frecuente, no obstante, representa sólo el 0,36% de las neoplasias intracraneales^2,3. Otras lesiones comunes de esta región son los meningiomas, quistes epidérmicos, condrosarcomas, cordomas y carcinomas sinonasales con extensión perineural como el carcinoma adenoidequístico^1,12,13.

Clínicamente el 70% a 95% de los casos, se presentan mediante parestesia o entumecimiento en los territorios inervados por las distintas ramas del nervio trigémino tales como: anestesia corneal por compromiso de V1, entumecimiento del tercio medio facial por compromiso de V2, entumecimiento del tercio inferior facial, debilidad del músculo masetero o desviación de la mandíbula por compromiso de V3. Además, pueden presentar dolor facial y diplopía^8,14.

Es recomendable realizar un estudio preoperatorio con RM para determinar las características y extensión del tumor, como también un angio-TAC para determinar la relación de éste con las estructuras vasculares circundantes. Ambos se realizaron en el caso descrito con los cuales se logró precisar de mejor manera la relación del tumor y el trayecto de la arteria carótida interna. En el caso de los schwannomas trigeminales, se observan en la RM como una masa isointensa en T1 e hiperintensa en T2 con refuerzo homogéneo tras la administración de contraste^15,16. Al tratarse de lesiones benignas, el tratamiento de elección es la resección quirúrgica total^1,4–10.

Para este objetivo se han descrito múltiples abordajes, siendo categorizados en 3 grupos principales: anterolateral, lateral y posterolateral. Estos abordajes alcanzan la resección completa del tumor en el 83% de los casos con una tasa de complicaciones que varía del 1,9% al 8%, entre las cuales se encuentran el compromiso del nervio abducens (8%), daño del nervio troclear (3%) y del nervio motor ocular común (1,9%)^2,4–6.

Como se mencionó anteriormente, estos abordajes no logran una adecuada exposición de la porción anteromedial del CM. En contraste, el abordaje AEE ofrece una ruta directa a esta región y con menor morbilidad asociada^1,7–10. Este abordaje está indicado en aquellos pacientes con tumores confinados al CM, aquellos con compromiso del tronco de V2 (fosa pterigopalatina), V3 (fosa infratemporal) y con extensión tumoral discreta hacia fosa posterior¹⁰.

Mediante este abordaje se han reportado tasas de éxito (resección completa) de 65% a 100%, sin embargo, todas estas series de casos son pequeñas, siendo la más grande de 40 casos^1,7–9. En el caso de una resección incompleta, se ha descrito una supervivencia libre de progresión a 5 años de 95% en pacientes seleccionados al asociarse con radiocirugía estereotáxica17. Como alternativa al AEE extendido se ha propuesto el abordaje transantral endoscópico, el cual permite un acceso directo y de menor distancia al CM sin necesidad de crear un corredor nasal, no obstante, con una exposición más acotada y menor espacio para el uso de instrumentos¹⁸. Es importante mencionar que es posible la combinación de distintos abordajes en un mismo acto quirúrgico o en tiempos distintos^1,9.

CONCLUSIÓN

El acceso al cavum de Meckel representa un desafío quirúrgico complejo por las importantes estructuras neurovasculares que lo circundan y la dificultad en lograr una exposición satisfactoria. A nuestro saber este caso corresponde al primer schwannoma trigeminal del CM operado mediante AEE en nuestro país. El AEE extendido ha demostrado ser un abordaje efectivo y seguro en casos adecuadamente seleccionados. Consideramos importante para el cirujano de base de cráneo conocer este abordaje para que junto a los abordajes tradicionales cuente con acceso total a esta región anatómica y las lesiones que la comprometen.