CASO CLÍNICO

 

Pólipo bilateral de cuerda vocal. Presentación de un caso clínico

Bilateral vocal cord polyp. Case report

 

Gonzalo Ortega F¹, Alejandra Rivadeneira R², Felipe Cardemil M¹.

¹ Médico Servicio de Otorrinolaringología Hospital San Juan de Dios, Universidad de Chile.
² Interna de Medicina, Facultad de Medicina Universidad de Antofagasta, Antofagasta.

Correspondencia a:

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RESUMEN

Los pólipos de cuerda vocal son lesiones laríngeas benignas. Se asocian a micro-traumatismos por mal uso vocal que generan remodelación de la lámina propia y el epitelio. Es más frecuente en hombres entre los veinte y cuarenta años. En la gran mayoría de los casos se presenta de manera unilateral. Si bien estas lesiones están bien documentadas en la literatura, es raro encontrar presentaciones bilaterales, por lo que su enfrentamiento y manejo puede ser discutible. Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 41 años, fumadora, que consulta por disfonía de larga data. Se diagnostican pólipos bilaterales de cuerda vocal, realizando una intervención quirúrgica en un tiempo, con un resultado favorable.

Palabras clave: Pólipo cuerda vocal, fonomicrocirugía.

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ABSTRACT

Vocal cord polyps are benign Iaryngeal lesions. They are associated to micro traumatisms because ofvocal misuse, generating a remodelation of the lamina propria and the epithelium. It is more common in men between twenty and forty years of age. In the vast majority of cases it unilaterally occurs. While these are well documented injuries in the literature, it is rare to find bilateral presentations, so their confrontation and management may be debatable. We present the case of a female patient, smoker, who consulted for chronic dysphonia. Bilateral vocal cord polyps were diagnosed, performing a bilateral resection with a positive outcome.

Key words: Vocal cord polyp, phonomicrosurgery.

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INTRODUCCIÓN

Los pólipos de cuerda vocal son lesiones laríngeas que generan disfonía persistente o fluctuante de curso crónico. Corresponden a lesiones de carácter benigno, bien circunscritas, de aspecto sésil o pediculado, gelatinosa o hialinizada, de tamaño variable que se presenta en la cuerda vocal. Generalmente son unilaterales de ubicación en la unión del tercio anterior con el tercio medio de la cuerda vocal, naciendo del borde y/o cuerpo cordal, dado ya que en este punto el estrés de impacto, las fuerzas de colisión y contacto durante la fonación, son mayores^1,2. Por este motivo se asocia a un fonotrauma que genere pequeñas heridas que lleven a una con remodelación de la lámina propia^2,3. Histológicamente muestra generalmente elementos inflamatorios ¡nespecíficos como aumento de la irrigación con infiltrado de plasmocitos y células redondas. A la inmunohistoquímica se observa una membrana basal sin alteración en su grosor, con atrapamiento de fibronectina en relación a la neovascularización y menor colágeno tipo IV en las zonas superficiales de la membrana basal⁴.

La etiología exacta de las lesiones benignas laríngeas es compleja y aún no se logra dilucidar por completo⁵. Se ha visto que el origen de los pólipos fisiopatológicamente podría corresponder a una ruptura de los capilares de espacio de Reinke posterior a un microtrauma, llevando a una respuesta inflamatoria localizada que produce una interacción epitelial-estromal con cambios en receptores que llevan a modificaciones de la membrana basal^4,6-8. Las causas son multifactoriales, en donde un fonotrauma asociado a los factores del individuo, como alergias y reflujos, y del ambiente, infecciones respiratorias altas tabaquismo, consumo de alcohol y alergenos, llevan a una respuesta ineficiente al daño^9-11. La presentación clínica es más frecuente en hombres entre los veinte y cuarenta años. La presentación es en la mayoría de los casos unilateral. Si bien están documentados en la literatura, es raro encontrar presentaciones bilaterales^8,10.

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 41 años, con antecedentes de resistencia a la insulina y tabaquismo crónico activo por 25 años, con un índice de paquetes/año de 18. Asiste a policlínico por disfonía de 2 años de evolución que progresa en los últimos 9 meses, sin odinofagia, sin disfagia, sin disnea, sin baja de peso, ni adenopatías cervicales. Consulta al servicio de otorrinolaringología de nuestro hospital en donde no destacan hallazgos al examen físico. Se realiza una nasofaringolaringofibroscopía observando una laringe eritematosa, con pólipos pediculados bilobulados en tercio anterior de ambas cuerdas vocales. Por este motivo, considerando contexto de la paciente y evolución, se realiza microfonocirugía bajo laringoscopía directa con apoyo de ópticas de 0 y 30 grados. Se realiza un abordaje mediante microflap lateral a pólipos de acuerdo a lo descrito por Rosen y Simpson, disecándolos a través del espacio de Reinke¹². Se resecan con microtijeras respetando comisura anterior, el ligamento vocal y el resto del epitelio (Figura 1). La paciente evoluciona favorablemente en controles semanales en conjunto con fonoterapia. A los dos meses del alta la paciente presenta una mejoría vocal, sin disfonía y un menor esfuerzo vocal. La nasofaringolaringofibroscopía y telelaringoscopía con estroboscopía muestran ambas cuerdas vocales epitelizadas, sin pólipos, con movilidad conservada y una onda mucosa simétrica (Figura 1). Biopsia definitiva compatible con tejido polipoideo de cuerdas vocales, sin atipías.

 

Figura 1. a. Laringoscopía directa con endoscopio de 0 grados, se observan pólipos
bilaterales de tercio anterior de ambas cuerdas vocales. b,c. Resección bajo
laringoscopía directa. d. Control con telelaringoscopía.

 

DISCUSIÓN

Los pólipos de presentación bilateral son ocasionales, por lo que no existe un consenso sobre el tratamiento óptimo, generando que su enfrentamiento y manejo sea discutible.

En cuanto al manejo médico de esta patología, se pueden dividir en la fonoterapia, terapias médicas generales y específicas. Respecto a la primera, se sugiere que la terapia de voz guiada por fonoaudiólogo especialista ayuda a mejorar la calidad de la voz en los pacientes¹³. Esta terapia debe considerar un programa de reposo vocal e higiene vocal, cuya principal meta es identificar los factores relacionados con el abuso o mal uso vocal del paciente, disminuyendo intensidad y el uso vocal, así como también eliminar otros factores de riesgo concomitantes. La reeducación vocal, aunque a veces se limite a un reducido número de sesiones, es tan indispensable en el tratamiento del pólipo como su extirpación quirúrgica, la cual debe ser en el pre y posoperatorio¹⁴. En determinados casos, como pólipos recientes y pequeños, la fonoterapia puede ser efectiva en resolver la patología en un periodo de 8 meses^15,16. Se ha descrito que la ausencia de la terapia de voz posoperatoria se asocia a una mayor tasa de recurrencia (p =0,02), llegando hasta 56% de recurrencia de la disfonía sin terapia de la voz, contra una recurrencia de 22% en pacientes con terapia de voz¹⁷.

El manejo médico general apunta a eliminar los factores del paciente y ambientales con riesgo de influir en el resultado del paciente, sea con manejo antirreflujo, fundamental para el resultado posoperatorio, como con el cese del tabaco, el cual lleva a una mayor queratinización, displasia y degeneración hialina del pólipo^18-20. Se han descrito terapias médicas específicas para las lesiones benignas de cuerda vocal. Una de éstas es la inyección de corticoides de manera percutánea, sin embargo las tasas de recurrencia son mayores si existe abuso vocal después de la administración de la terapia corticoesteroidal en pacientes profesionales de la voz, por lo que sigue siendo una alternativa en estudio²¹.

El manejo de preferencia es el quirúrgico, realizando microfonocirugía bajo microscopía, endoscopía e incluso láser de CO₂, demostrando una significativa mejoría en la percepción del paciente como con estudios de fonación^22-24.

En cuanto a los resultados posoperatorios se describe la irregularidad del borde libre en el punto de implantación del pólipo extirpado, que por lo general desaparece en algunas semanas. De modo excepcional puede suceder que tras una exéresis demasiado extensa que haya cortado el ligamento vocal y afectado al tejido muscular, aparezca una muesca definitiva. Se plantea que si el paciente presenta un granuloma de cuerda vocal en el posoperatorio, éste debe ser resecado de manera oportuna²⁵. Respecto a la ubicación del pólipo, los ubicados en la comisura anterior son más complejos, dado que pueden generar una sinequia anterior de difícil manejo. No se ha descrito qué procedimiento realizar en caso de pólipos bilaterales de ubicación paralela. Algunos plantean dos cirugías para evitar las sinequias, sin embargo otros autores plantean un solo procedimiento quirúrgico. Nosotros optamos por realizar un procedimiento quirúrgico dada la dificultad de lograr una intervención quirúrgica en un hospital público como el nuestro.

En términos generales se ha descrito una disfonía recurrente en 30% de los pacientes en un intervalo de 5,2 años después de la cirugía y la aparición de nuevas lesiones benignas de las cuerdas vocales como nódulos o edema de Reinke en 18% de los pacientes. La aparición de nódulos o pólipos de las cuerdas vocales pueden repetirse durante un período de 5 años, requiriendo en consecuencia seguimiento durante al menos 5 años en la práctica clínica¹⁷.

CONCLUSIÓN

Si bien las lesiones benignas de laringe están bien documentadas en la literatura, es raro encontrar presentaciones bilaterales de estas lesiones. Nosotros planteamos una intervención quirúrgica para el manejo de ambos pólipos, con un cuidado posoperatorio cercano junto al equipo de voz, con un resultado favorable.

 

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Recibido el 8 de septiembre, 2016.
Aceptado el 15 de noviembre, 2016.

* Dirección: Felipe Cardemil M.
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital San Juan de Dios - Facultad de Medicina, Universidad de Chile
E mail: felipecardemil@med-uchile.cl