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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello vol.76 no.1 Santiago abr. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162016000100005 

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Estudio normativo: Umbrales auditivos de alta frecuencia (9-20 kHz) en normoyentes entre 8 años y 23 años y 11 meses, pertenecientes a la ciudad de Chillán

Normative study: High frequency hearing tresholds (9-20kHz) in normal-hearing patients in between the ages of 8 and 23 years and 11 months old, from Chillan city

 

Gabriel Lagos R1, Miguel López E2.

1 Fonoaudiólogo. Departamento de Ciencias de la Rehabilitación en Salud. Facultad de Ciencias de la Salud y de los Alimentos. Universidad del Bío Bío.
2 Metodólogo. Departamento de Ciencias de la Rehabilitación en Salud. Facultad de Ciencias de la Salud y de los Alimentos. Universidad del Bío Bío.

Correspondencia a:


RESUMEN

Introducción: Diversos estudios evidencian que la audiometría de alta frecuencia cumple un importante rol en la detección temprana de pérdida auditiva; sin embargo, en Chile aún no se dispone de una normativa para su aplicación clínica.

Objetivo: Normalizar los umbrales audiométricos de alta frecuencia (9-20 kHz) en normoyentes entre 8 y 23 años y 11 meses pertenecientes a la ciudad de Chillán.

Material y método: No experimental, tipo descriptivo y corte transversal. Se evaluaron a 259 sujetos normoyentes, estudiantes de enseñanza básica, media y universitaria. A la muestra se le aplicó una audiometría de alta frecuencia, empleando un audiómetro (Gradson Stadler) GSI61 con fonoauriculares (Sennheiser) HDA 200.

Resultados: Los umbrales auditivos incrementaron su valor según la edad y frecuencia. No se encontraron diferencias significativas según sexo. Se observaron diferencias significativas interaural en 9, 10 y 14 kHz. Los valores de los umbrales se presentaron en percentiles, considerando como normalidad aquellos ubicados entre el P10 y P75.

Conclusión: Esta norma podría ser utilizada como referencia de normalidad para pesquisar tempranamente a sujetos en riesgo de pérdida auditiva y tomar las acciones sanitarias más pertinentes a cada caso en particular, empleando equipamiento similar.

Palabras clave: Audiometría de tonos puros, umbral auditivo, estándares de referencia.


ABSTRACT

Introduction: There are several studies showing that high frequency audiometry serves the important purpose in hearing loss early detection; nonetheless, Chile does not have a standard regulation for clinical implementation of the previously mentioned exam.

Aim: To standardize high frequency thresholds (9-20) in patients with normal hearing in between the ages of 8 and 23 years and 11 months old from Chillan city.

Material and method: Non-experimental, descriptive and held in a transversal lapse of time. 259 normal-hearing subjects were evaluated, belonging to elementary, middle, high school and higher -university- levels of education. All subjects underwent a high-frequency audiometry for which was used a (Gradson Stadler) GSI61 audiometer, with (Sennheiser) HDA 200 headphones.

Results: It was observed that high-frequency thresholds tended to increase their figures according to age and frequency requirements. No meaningful differences -regarding male or female subjects- were found, although there were note worthy differences in 9, 10 and 14 kHz frequencies. The numbers of the thresholds were presented as percentiles, considering 'normal' those located in between P10 and P75.

Conclusion: This regulation can be used as a point of reference for normality in order to early detect subjects having a hearing loss risk, and to also take health-related action suitable for each particular case, by using similar equipment to the one described in this study.

Key words: Audiometry Pure-Tone, auditory threshold, reference standards.


 

INTRODUCCIÓN

La hipoacusia es un problema de salud pública a nivel mundial. En efecto, aproximadamente el 5% de la población mundial sufre una pérdida de audición discapacitante, 328 millones de adultos y 32 millones de niños, pertenecientes principalmente a países de ingresos bajos y medianos1. No obstante, la tendencia actual arroja que las personas con deficiencia auditiva son cada vez más jóvenes en los países desarrollados a causa de exposición excesiva al ruido2.

En Chile 11,5% de las personas entre 21 y 45 años presentan al menos un problema de audición3 mientras que 32,7% declaró percibir al menos un problema de audición4. Debido a lo anterior, la detección temprana de la hipoacusia se ha convertido en un proceso fundamental para fortalecer la prevención de daños funcionales de la audición y el lenguaje5. En efecto, existen pruebas objetivas y subjetivas orientadas a detectar precozmente la pérdida auditiva6 informando sobre la salud coclear en el rango frecuencial situado entre 0,125 y 8 kHz.

La audiometría de alta frecuencia (AAF), entendida como "la evaluación de umbrales auditivos aéreos en el intervalo de 9 kHz a 20 kHz"7 es considerada actualmente como un examen complementario que sirve para detectar la hipoacusia en etapa subclínica8,9, aun cuando los umbrales audio-métricos convencionales se encuentren dentro de rangos de normalidad10 debido a que aporta información sobre eventos fisiopatológicos producidos en la base del conducto coclear11-14 evitando con ello que el deterioro alcance a las frecuencias del habla12. Por este motivo puede ser empleada como método de detección temprana y monitorización de la hipoacusia inducida por ruido15-18, ototoxi-cidad19,20, insuficiencia renal21,22, otitis medias23,24, detección del tinnitus25-27, y otros procesos degenerativos del órgano espiral.

En general, existe escasa evidencia respecto a puntos de cortes específicos o valores percentilares orientados a establecer UAF normalizados. En concreto sólo existen estudios extranjeros que reportan puntos de corte para los distintos umbrales auditivos13,28-30. De hecho, aún no existe consenso para utilizar valores normativos de los umbrales de alta frecuencia en población infantil y adulta29. Esto se debe principalmente a que una gran cantidad de variables inciden en el testeo de los umbrales auditivos tales como las múltiples técnicas de búsqueda del umbral auditivo empleadas (Tabla 1), heterogeneidad del equipamiento utilizado, tanto audiómetros como fonoauriculares, (Tabla 2) que ofrecen las empresas especializadas.

 

Tabla 1. Cuadro comparativo entre investigaciones que estudian los umbrales de
alta frecuencia según muestra, rango etario y equipamiento empleado

 

Tabla 2. Cuadro comparativo entre investigaciones que estudian los umbrales de
alta frecuencia de acuerdo a la metodología empleada

 

Al respecto, en Chile la audiometría de alta frecuencia no es considerada formalmente en las baterías de pesquizaje de hipoacusia. Esto podría deberse, probablemente, a la limitada aplicación clínica a lo largo del país y a que no se cuenta con valores normativos, de tal modo que dificulta su utilización clínica para establecer diagnóstico precoz de hipoacusia en población de riesgo.

OBJETIVO

En consecuencia este trabajo tiene por objetivo aportar una normativa de los umbrales de alta frecuencia (9 - 20 kHz) que pueda ser utilizada para monitorear la audición de sujetos expuestos a ototóxicos, ruido recreacional y/o laboral con el fin de detectar la hipoacusia en etapa preclínica.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio de corte transversal. La muestra estuvo compuesta por 259 estudiantes de 8 a 23 años y 11 meses (95% de confianza (z1-α/2 =1,96), una desviación típica estimada en a =15 dB, y una precisión de 1,9 dB), de los cuales 82 eran de enseñanza básica (de 8 a 14 años, 11 meses), 86 de enseñanza media (de 15 a 18 años, 11 meses) y 91 de enseñanza superior (de 19 a 23 años, 11 meses). Con las edades disponibles se construyeron cuatro grupos para estratificar los resultados: 8-11 años, 12-15 años, 16-19 y 20-23 años, respectivamente. Esta agrupación obedeció al rango de edad disponible para este estudio. Se priorizó que los rangos de edad fueran homogéneos en extensión de sus rangos y que la muestra contenida en cada uno de ellos haya sido suficiente para poder representar los umbrales normativos de forma adecuada y segura.

Se contactó a los jefes de las Unidades Técnico-Pedagógicas (UTP) de los colegios que decidieron participar voluntariamente de la investigación, y a los directores de las carreras del Campus Fernando May (sede Chillán) de la Universidad del Bío Bío para solicitar la participación de sus estudiantes y pedir contactarlos según sus horarios de clases. Los estudiantes de los colegios particulares y universitarios que accedieron participar en el estudio fueron seleccionados aleatoriamente.

En cuanto a los criterios de elegibilidad, se incluyeron a estudiantes entre 8 años y 23 años con 11 meses, con normalidad auditiva y manifestar su participación voluntaria en el estudio. Se excluyeron del estudio a todas las personas con diagnóstico de hipertensión arterial, hipotiroidismo, resistencia a la insulina, diabetes mellitus, dislipidemia, hipoacusia de conducción, sensorioneural y/o mixta y antecedentes genéticos de hipoacusia, consumo de ototóxicos, alto nivel de dependencia a la nicotina y consumo riesgoso de alcohol. También fueron excluidos sujetos con presencia de hipomelanina de la retina y exposición a ruido sobre 85 dB en las últimas 72 horas.

El estudio fue autorizado por el Comité de Bioética y Bioseguridad de la Universidad de procedencia de los estudiantes. A los sujetos mayores de 18 que fueron seleccionados aleatoriamente se les pidió su consentimiento informado y los participantes menores de 18 años dieron su asentimiento informado en presencia de su apoderado, mientras que éstos últimos firmaron un consentimiento informado autorizando la participación del menor de edad.

El trabajo de campo se inició contactando a los estudiantes seleccionados aleatoriamente para citarlos a una reunión informativa en sus respectivos lugares de estudio para indicarles el objetivo del estudio, pedirles sus consentimientos informados y agendar horarios para invitarlos al Laboratorio de Fonoaudiología de la Universidad del Bío Bío para confirmar los criterios de elegibilidad y aplicar las audiometrías.

Una vez en el laboratorio, se confirmaron los criterios de elegibilidad mediante un proceso de evaluación compuesto por la aplicación de una anamnesis clínica basada en el protocolo sobre normas mínimas para el desarrollo de vigilancia de la pérdida auditiva por exposición a ruido en los lugares de trabajo (2011)31; la aplicación de una encuesta Audit32 para consumo de alcohol y Fagerström32 para el grado de dependencia a la nicotina (se incluyeron a sujetos que presentaron puntajes entre 0 y 7 puntos para las dos encuestas).

Luego, se realizó una impedanciometría para comprobar el correcto funcionamiento del oído medio con base a la obtención de una curva timpanométrica tipo A según Jerger (1970)33 y la presencia de reflejo acústico ipsi y contralateral en las frecuencias 0,5 kHz - 1 kHz - 2 kHz y 4 kHz. Estas evaluaciones se ejecutaron con otoscopio (Welch Allyn), modelo Pocket Junior e impedanciómetro (Interacoustics), modelo AT-235.

Los sujetos que superaron dichas evaluaciones fueron sometidos a una audiometría tonal convencional, es decir, se midieron las frecuencias 0,125, 0,25, 0,5, 1, 2, 3, 4, 6, y 8 kHz para lo cual se utilizó el audiómetro clínico (Gradson Stadler) modelo GSI 61 y transductores supraaural (Telephonics) modelo TDH-50P calibrados según especificaciones ANSI S3.6 (1991)34. Se consideró inclusiva la presencia de umbrales auditivos inferiores a 25 dB HL en la totalidad de las frecuencias por vía aérea. Una vez que los sujetos se incluyeron en el estudio, se procedió a evaluarles los umbrales audiométricos tonales de alta frecuencia.

Medición de los umbrales audiométricos para obtener la norma

Para obtener los umbrales de audiometría de alta frecuencia se utilizó un audiómetro clínico (Gradson Stadler), modelo GSI 61 y un transductor circumaural marca (Sennheiser), modelo HDA-200, calibrados según especificaciones ISO 3895 (2006)35 para emitir los estímulos auditivos. El audiómetro y los transductores fueron calibrados para cumplir con las especificaciones mencionadas anteriormente al momento del estudio.

Los sujetos fueron ingresados a una cámara silente, ubicada en una sala tratada acústicamente en el Laboratorio de Fonoaudiología. Posteriormente se les explicó que los fonoauriculares serán acomodados en la cabeza por los cuales percibirá tonos, los que disminuirán en intensidad y que deberá levantar la mano cada vez que esté seguro de escuchar el estimulo acústico. Posteriormente se cercioró que el sujeto haya comprendido la instrucción y luego se inició la evaluación del oído referido como de mejor audición.

La audiometría de alta frecuencia se llevó a cabo inmediatamente después de haber ejecutado la audiometría convencional. El evaluador ingresó a la cámara sonoamortigüada para cambiar los fonos TDH-50P por los HDA-200. Luego se constató la correcta estimulación de tonos puros para dar inicio a la evaluación del oído que haya referido mejor audición en la audiometría convencional. La medición del umbral auditivo por frecuencia fue realizada al azar; mediante la aplicación de la función aleatoria de Microsoft Excel 2007 con el fin de determinar el orden de presentación de las frecuencias a evaluar por oído en cada individuo y evitar la respuesta condicionada de la persona evaluada.

Para efectuar la pesquisa de los umbrales audiométricos por vía aérea, se utilizó una técnica descendente, con intervalos de 10 dB hasta que el individuo no respondió. A partir de esa intensidad, la técnica se volvió ascendente con intervalos de 5 dB, hasta que el individuo volvió a oír. El umbral auditivo se estableció como el 50% de las respuestas obtenidas a tal intensidad.

Los umbrales audiométricos tonales de alta frecuencia fueron obtenidos inicialmente en decibeles HL. Posteriormente se convirtieron a decibeles SPL mediante factores de corrección aportados por la empresa (Gradson Stadler) para su audiómetro modelo GSI-61 y transductores (Sennheiser) HDA-200 basados en el estudio publicado por Frank (1990)36. De esta manera los factores correctores para convertir dB. HL a dB SPL fueron +17, +21.5, +21, +27, +37.5, +58, +83 y +105 dB en 9, 10, 11.2, 12.5, 14, 16, 18 y 20 kHz, respectivamente. Esta conversión se realizó con la finalidad de comparar los resultados con otras publicaciones que entregan sus valores en dB SPL.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico de los datos obtenidos en la presente investigación se utilizó el programa Stata versión 9. Se describieron los umbrales audiométricos con mediana con rango intercuartílico (P75 -P23), más media aritmética y desviación típica. Dado que los valores de umbrales no pertenecieron a una distribución normal (con prueba de Kolmogorov-Smirnov, con p >0,05), se aplicaron las pruebas no paramétricas de Wilcoxon (dos grupos, pareados) y H de Kruskal-Wallis (cuatro grupos de edad, estratificado por frecuencia), con nivel de significación de 5%.

Los valores normativos de umbrales audiométricos se presentaron según los percentiles de corte: 5, 10, 25, 50, 75, 90 y 95%, respectivamente.

RESULTADOS

En la Tabla 3 se describen las características generales de los 262 participantes del estudio, quien estuvo compuesta por 56% hombres (145/259) y el 44% de mujeres (114/259), una edad promedio de 16,43 ± 4,18 años, de los cuales el 32,8% presentó edades entre 16 y 19, 11 años (Tabla 3).

 

Tabla 3. Distribución de las participantes del estudio según características
generales (n =259)

 

Los umbrales auditivos por oído presentaron diferencias estadísticamente significativas en las frecuencias que muestra la Tabla 4.

 

Tabla 4. Valores medios de umbrales auditivos (dB. SPL) de los participantes del
estudio según oído y frecuencia (n =259)

Ρ = ± [p75 – p25]
(͞x = SD)
* Prueba de Wilcoxon (grupos pareados por frecuencia).

 

No se encontraron umbrales estadísticamente significativos por sexo. Respecto a los resultados por edad, entre los grupos de 16-19 años y 20-23 años de edad se encontró una variación de 2,41 dB entre el grupo más joven y el de mayor edad. Luego, entre 8-11 años con 12-15 años hubo una variación de 2,5 dB (Tabla 5).

 

Tabla 5. Valores medios de umbrales auditivos (dB. SPL) combinados según
tramos de edad y frecuencia (n =259)

Ρ = ± [p75 – p25]
(͞x = SD)
* Prueba H de Kruskal-Wallis (comparación por grupo de edad y estratificado por frecuencia).

 

La Tabla 6 presenta los puntos de corte de umbrales audiométricos por edad (en tramos) y frecuencia (kHz), encontrándose valores muy similares en los percentiles extremos de algunas frecuencias, por cuanto se propone que las interpretaciones se tomen en cuenta desde los percentiles 10 hasta el 90. La Figura 1 presenta la norma con punto de corte a nivel del P75.

 

Tabla 6. Umbrales auditivos (dB SPL) combinados según tramos de edad y
frecuencia (n =259)

 

Figura 1. Umbrales auditivos normalizados (dB SPL), punto de corte P75, para oídos
combinados según tramos de edad y frecuencia (n =259).

 

DISCUSIÓN

Las normas corresponden a datos de desempeño que sirven para evaluar a un grupo de sujetos en una tarea determinada y que son utilizadas como referencia para interpretar las puntuaciones arrojadas por evaluaciones inviduales37. Ahora bien, actualmente en el país aún no se cuentan con valores normativos de los umbrales de alta frecuencia para emplearlos en evaluaciones clínicas, implicando que este examen se subutilice en el pesquizaje y diagnóstico temprano de hipoacusia en población infantil, juvenil y adulta como también en el monitoreo de la patología ya instaurada.

Para obtener los datos normativos de los umbrales auditivos de alta frecuencia se intentó controlar múltiples patologías que tienen en común la generación de alteraciones en la espira basal coclear. Así bien, el consumo de tabaco38 y alcohol39, hipertensión arterial40, diabetes41, hipotiroidismo42, hiperlipidemia43, ototoxicidad12 y exposición a ruido15 tienden a generar alteraciones de tipo vascular, metabólico, histológico y/o neural las cuales inicialmente se producen en la base del órgano de Corti10. Luego, la afección progresa hacia el ápice lo cual se evidencia en la disminución de los umbrales auditivos del segmento más agudo en primera instancia.

En relación a la variación interaural, los resultados obtenidos con nuestros datos son distintos a otros autores, debido a que algunos reportan diferencias por oído7,49, y otros no30,46. Por lo tanto, aún no existe consenso entre los autores sobre la variación significativa de umbrales auditivos por oído15, sin embargo, se postula que en los primeros años de vida los umbrales auditivos tienden a ser simétricos entre los oídos, sin embargo, al avanzar la edad pueden variar entre 5 a 15 dB, dependiendo del rango etario y frecuencia10.

Según sexo, los resultados arrojaron que los umbrales auditivos de alta frecuencia para oídos combinados no presentaron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las frecuencias evaluadas, concordando con algunos autores10,15,29,44; por lo cual no se consideró relevante estratificar la normativa por sexo.

La norma ISO 389-5 (2006)35 propone valores de umbrales de alta frecuencia desagregados por frecuencia en sujetos con edades entre 18 y 25 años (con datos extraídos de cinco estudios), cuyos resultados se asemejan a los encontrados en el percentil 75 de nuestro estudio, por lo cual se sugiere interpretar como rango de normalidad aquellos valores situados entre los percentiles 10 y 75, estableciendo este último como límite superior.

Respecto a los datos obtenidos en este estudio, los umbrales auditivos tendieron a deteriorarse según aumenta la edad de la muestra, especialmente en las frecuencias 16, 18 y 20 kHz, y muy similares entre los 9 kHz y 14 kHz. Este hecho concuerda con estudios que señalan un deterioro de los umbrales auditivos en función de la edad30,44-47. De hecho, se propone que este deterioro comienza a partir de los 20 años de edad47 y que el incremento de los umbrales entre los 14 y 20 kHz ocurre de manera regular en la segunda década y a partir de la tercera década lo hacen entre los 8 y 14 kHz48.

En los grupos más jóvenes se encontraron umbrales mayores en las frecuencias 9, 10, 12, 14 y 20 kHz. Estos resultados coinciden con los publicados por Beahan y cols (2009) para los grupos de 7-9 y 10-13 años13. Asimismo, Lopes y cols (2007) apreciaron umbrales auditivos mayores para los grupos de edad entre 9-10 y 12-13 años49. Esta dificultad para percibir sonidos muy agudos puede estar relacionada con variabilidad biológica, tales como el tiempo de atención, concentración y fatiga15.

Ahora, la sensibilidad auditiva para las altas frecuencias se afecta en función de la edad, siendo particularmente más evidente en el tramo más agudo. De igual forma, la variabilidad de los umbrales auditivos fueron mayores en el rango de 19 años y 23 años con 11 meses, lo cual fue observado en todas las frecuencias evaluadas, principalmente en los 10, 14, 16, y 18 kHz. Sakamoto y cols (1998b)48, Arvin y cols (201 1)47 y Reuter y cols (1998)51 también observaron estos fenómenos, fundamentados por las características fisiológicas que se desarrollan a medida que avanza la edad, tales como la degeneración de las células ciliadas internas y externas del órgano de Corti; atrofia del ganglio espiral y la hipertrofia de la membrana basilar, las que se manifiestan de manera más severa en la espira basal de la cóclea conforme al envejecimiento46.

CONCLUSIÓN

Un punto a considerar corresponde a que la muestra de manera global no se comportó bajo una distribución normal, sin embargo, este hecho se repite en múltiples investigaciones que intentan generar normativas para los umbrales auditivos de alta frecuencia10,30,49,50.

Una limitación que se reconoce fue no contar con un médico otorrinolaringólogo encargado de consultar por antecedentes mórbidos de los participantes del estudio, debido al incremento de costo y tiempo que significa haberlo incluido, no obstante, los resultados fueron bastante similares a otras normativas vigentes.

En efecto, esta norma (Figura 1) permite evaluar los umbrales auditivos alta frecuencia según tramos de edad en personas con características similares a las definidas en este trabajo, con el propósito de pesquisar tempranamente a sujetos en riesgo de pérdida auditiva, en particular aquellos expuestos a ruido laboral y recreacional, junto con tomar las acciones sanitarias más pertinentes a cada caso en particular. Se sugiere que los resultados de esta norma sea utilizada con cautela, considerando las condiciones de evaluación, técnica de búsqueda del umbral auditivo y los equipamientos empleados en este estudio.

 

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Recibido el 18 de agosto de 2015.
Aceptado el 25 de octubre de 2015.

Dirección: Gabriel Lagos R.
Departamento de Ciencias de la Rehabilitación en Salud
Facultad de Ciencias de la Salud y de los Alimentos
Universidad del Bio Bio. Chillán, Chile
E mail: glagos@ubiobio.cl

 

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