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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello vol.73 no.1 Santiago abr. 2013

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162013000100004 

 

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Cantidad y distribución de otorrinolaringólogos en los sectores público y privado de salud en Chile

Quantity and distribution of otolaryngologists in public and private health sectors in Chile

 

Felipe Cardemil M1,2, Tamara Barría E3, Maritza Rahal E1, Rodrigo Rodríguez N4.

1Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Barros Luco Trudeau. Universidad de Chile.
2Programa de Doctorado en Salud Pública. Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile.
3Médico Cirujano. Magíster en Bioestadística, Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile.
4Médico Cirujano. División de Gestión y Desarrollo de las Personas, Ministerio de Salud, Chile.

Dirección para correspondencia


RESUMEN

Introducción: Constantemente se menciona que existe un déficit de otorrinolaringólogos en Chile. Se desconoce la distribución entre el sector público y privado de salud.

Objetivo: Determinar la cantidad y distribución de los otorrinolaringólogos que trabajan en el sector público y privado de salud en Chile.

Material y método: Estudio de corte transversal para el que se usaron registros del Ministerio de Salud, Sociedad Chilena de Otorrinolaringología, Superintendencia de Salud y del Departamento de Estadísticas e Información en Salud.

Resultados: Se aprecia que hay 152 especialistas que trabajan en el sector público, en contraste con los 405 totales del país, correspondiendo a 37,5% de los profesionales que trabajan en el sectorpúblico. Al evaluar el total de otorrinolaringólogos registrados a nivel nacionaly la población total se obtiene una relación de 1 otorrinolaringólogo/42.589 habitantes, mientras que la relación de otorrinolaringólogos que trabajan en sector público con población beneficiaria de FONASA es de 1 otorrinolaringólogo/85.162 habitantes.

Discusión: El principal problema en Chile no es la cantidad de otorrinolaringólogos, sino su distribución, la que es muy asimétrica. Esto es considerando sólo el número de otorrinolaringólogos, no su carga horaria, ya que al evaluar esta relación probablemente la asimetría aumentaría aún más. Es necesario fomentar la permanencia de los especialistas en el sector público.

Palabras clave: Otorrinolaringólogos, distribución, sector público de salud.


ABSTRACT

Introduction: Constantly there are mentions that there is a shortage of otolaryngologists in Chile. It is unknown the reality of the distribution between public and private health sector.

Aim: The objective of this study was to determine the amount and distribution of otolaryngologists working in the public and private health sector in Chile.

Material and method: A cross sectional study that used the records of the Ministry of Health, Chilean Society of Otolaryngology, Superintendent of Health, and Department of Health Statistics and Information.

Results: There are 152 specialists working in the public sector, in contrast to the 405 total in the country, corresponding to 37,50% of total professionals working in the public sector. In assessing the relationship between total otolaryngologists in the country with the total population, and otolaryngologists working in the public sector and the beneficiary population of FONASA, there is a relationship of 1 ORL/42.589 and 1 ORL/85.162 inhabitants, respectively.

Discussion: The main problem in Chile is not the amount of otolaryngologists, but its distribution, which is very asymmetric between the private and public sector. It is necessary to promote the retention of specialists in the public sector.

Key words: Otolaryngologists, distribution, public health sector.


 

INTRODUCCIÓN

Constantemente se menciona el déficit de médicos especialistas en Chile1. Se considera que en este problema influyen factores dependientes del sistema de salud, de los centros formadores, y de los propios médicos2. Se estima que en el país existen 29.996 médicos, de acuerdo a datos reportados en el Estudio de Brechas de Oferta y Demanda de Médicos Especialistas en Chile de 201 03, en el que se aprecia que 73% de ellos se concentra en la zona central, y que 44% trabaja en el sector público de salud, con un promedio de 36,8 horas semanales por médico3. Además, se ha reportado una relación de 0,2 médicos generales y 0,49 médicos especialistas por cada mil personas4.

Entre los años 2005 y 2008, la proporción de médicos generales se redujo desde 19% a 15%, y la de especialistas certificados por CONACEM aumentó en este período. Sin embargo, esto no se reflejó en una mayor cantidad de especialistas vinculados al sector público, aumentando hacia el sector privado4-10. Actualmente este sector recibe más de la mitad de la producción de médicos, siendo en su mayoría especialistas8. La oferta total de horas médicas muestra un total de 289.524 horas de especialistas en el país (6.580 med/eq, o relación de médicos equivalentes a tiempo completo, es decir, 6.580 cargos de 44 hrs)11,12. La demanda en horas de especialidad y médicos 44 hrs/eq, en relación a la oferta contratada, mostró una importante brecha a nivel nacional, que alcanza en promedio a 30%12.

Las especialidades primarias registradas el 2004 abarcaron 97.015 horas semanales, dentro de éstas las que presentan una mayor cantidad de

horas contratadas son anestesiología, traumatología y ortopedia, y neurología y neurocirugía, mientras que en otorrinolaringología 4.351 horas contratadas, 99 médicos en 44 hrs/eq (4,5%)12.

En un estudio realizado en Espana el 2009, adjudican mayor importancia a las desigualdades esporádicas en la distribución geográfica de especialistas en otorrinolaringología que a un déficit real absoluto4. En Europa existe un registro del número de especialistas en otorrinolaringología por habitantes, destacando dentro de los países de referencia habitual, los siguientes13 (expresado como un otorrinolaringólogo/habitante): Grecia: 1/9.000, Alemania: 1/16.000, Espana: 1/ 20.000, Francia: 1/23.000, Turquía: 1/27.000, Rusia: 1/ 38.000, Irlanda 1/100.000, Reino Unido: 1/116.000.

En Espana, se han publicado diversos conceptos acerca de la oferta y demanda de médicos especialistas, evaluando la variabilidad de tasas poblacionales de especialistas empleados en centros públicos. Dentro de los indicadores demográficos por especialidad para otorrinolaringología en el año 2006 había un total de 1.779 médicos otorrinolaringólogos, donde 1.582 estaban a tiempo completo, con 3,4% que trabajaba en la red pública, siendo el 58% de los médicos menores de 51 años, con una tasa de 4,01 ORL/100.000 habitantes, proyectándose una oferta de otorrinolaringólogos en Espana al 2030 de 1.584 especialistas14.

OBJETIVO

El objetivo del presente estudio fue determinar la cantidad y distribución de los otorrinolaringólogos que trabajan en el sector público y privado de salud en Chile, y las características de éstos.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio de corte transversal para el que se utilizó una base de datos del Ministerio de Salud (MINSAL) que consideraba todos los cargos médicos de otorrinolaringólogos (ORL) a noviembre del año 2011. Además, se consideró la cantidad de ORL que figuraban inscritos en la Superintendencia de Salud (SIS), y el listado de ORL miembros de la Sociedad Chilena de Otorrinolaringología, Medicina y Cirugía de Cabeza y Cuello (SOCHIORL). Se incluyeron todos los médicos que trabajaban en servicios de ORL del país, la cantidad de horas semanales, sexo y edad, datos que fueron solicitados a la División de Gestión y Desarrollo de las Personas del MINSAL. Los datos sobre la cantidad de población asignada se obtuvieron desde el Instituo Nacional de Estadísticas para el caso de población general, y del Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) para población inscrita en hospitales de servicios de salud.

Para el análisis se utilizó estadística descriptiva, con frecuencias absolutas y relativas, y promedio y desviación estándar (DE) en caso de variables cuantitativas. Se presentan además las razones entre ORL y habitantes.

RESULTADOS

Al evaluar los registros disponibles en el MINSAL hay 152 ORL contratados con contrato en el sector público, los que tenían un promedio de edad de 48 ± 11 años. El 57,2% (87 médicos) son menores de 50 años. En cuanto a la distribución por género el 20,1% del total de ORL contratados eran mujeres.

Según los registros de la SOCHIORL al 2012, existirían 352 especialistas miembros de la sociedad. De éstos, 64 especialistas pertenecen sólo a la SOCHIORL, sin registro en la SIS. Por otro lado, en la SIS se encuentran registrados 346 ORL, apreciándose 53 especialistas no registrados en la SOCHIORL, correspondiendo a 13,1% de no afiliación. Esto da un total de 405 ORL registrados en el país, correspondiendo esto a 97 mujeres (24%) y 308 hombres (76%). Del total, sólo el 37% mantiene algún tipo de contrato con el servicio público.

Otorrinolaringólogos por regiones

Al evaluar por regiones, la que tiene mayor porcentaje de ORL en el servicio público es la Región Metropolitana (RM), con 59 médicos (38,8% de los ORL contratados en el servicio público del país) seguida en segundo lugar la región del Bío-Bío con 20,4% (31 especialistas). De la misma manera, si se evalúa cómo se distribuye la carga horaria por región, se observa que dichas regiones son las que poseen mayor cantidad de horas contratadas de ORL con un porcentaje de 32% y 20,5%, respectivamente.

Al evaluar el número de habitantes totales de la región y la cantidad total que estaría asignado por cada ORL contratado en el servicio público a nivel regional, se aprecia que aquellas con mejor relación ORL/habitantes son las regiones de Bío-Bío, Los Ríos y Magallanes (1/66.098, 1/76.140 y 1/79.600, respectivamente), mientras que las que presentan peor relación ORL/habitantes son las regiones de Atacama, O'Higgins y del Maule (1/282.600, 1/445.900, 1/507.900, respectivamente), ubicándose la RM en el décimo lugar con una proporción de 1/117.722 habitantes.

Respecto a la relación entre ORL y población beneficiaria FONASA por región al año 2011, se aprecia que aquellas regiones con mejor relación son la región de Bío-Bío, de Magallanes, y de los Ríos, con una proporción de 1/53.668 beneficiarios, 1/56.862 beneficiarios y 1/65.264 beneficiarios, respectivamente. Mientras que las regiones con peor relación son las regiones de Atacama, Valparaíso, O'Higgins y del Maule (Tabla 1).


Tabla 1. Cantidad de otorrinolaringólogos que trabajan en sector público
por población beneficiaria FONASA por región

Al revisar el número de ORL por región registrado en la SOCHIORL y el MINSAL hasta el año 2011, las regiones con mayor cantidad de ORL son las regiones Metropolitana, de Valparaíso y del Bío-Bío, siendo a su vez aquellas con mejor proporción de ORL/habitante (1/34.215, 1/59.250 y 1/62.091, respectivamente) y las con peor proporción son las regiones de la Araucanía, de O'Higgins y del Maule (1/122.300, 1/ 127.400, 1 /145.114, respectivamente) (Tabla 2).

Tabla 2. Cantidad de otorrinolaringólogos que trabajan en sector público y privado por población total por región

Si se evalúa el tiempo de ORL disponible por población a nivel regional, la región que tiene más horas semanales contratadas de ORL es la RM, seguida por la de Bío-Bío (1.254 horas y 803 horas respectivamente), correspondiendo al 32% y 20,5% de las horas contratadas de ORL a nivel país. Mientras que aquellas regiones con menor cantidad de horas semanales disponibles son las de Atacama, Aysén y Magallanes, con 33 horas semanales en total cada una de ellas, lo que corresponderia al 0,84% de las horas contratadas a nivel pais.

Según los registros de ORL en la SOCHIORL versus ORL contratados en el servicio público, se aprecia que las regiones en las cuales la mayoria de los ORL no trabajan en el sector público son la región Metropolitana (RM), de O'Higgins, del Maule y de Valparaiso.

Al evaluar la cantidad de horas laborales de ORL contratadas por región para la población beneficiaria FONASA, considerando la proporción de 11 hrs. semanales/beneficiarios, se observa que las regiones con mayor tiempo disponible son las de la Araucania, Aysén, Iquique, Bio-Bio y Coquimbo, mientras que las con peor relación son las regiones de O'Higgins, Atacama y Maule (Tabla 3).


Tabla 3. Cantidad de equivalentes 11 horas otorrinolaringólogo semanales disponibles
en sector público por población beneficiaria FONASA por región

Otorrinolaringólogos por Servicio de Salud (SS)

En cuanto a distribución de ORL por SS, los que presentan mayor cantidad son los Servicios Metropolitano Oriente, Metropolitano Sur y Metropolitano Occidente. Mientras que los que poseen sólo un ORL son los servicios de Atacama, Vina del Mar y Arauco. Se aprecia que el Servicio de Salud Metropolitano Oriente y el de Concepción poseen la mayor cantidad de cargos de ORL contratados por servicio (Tablas 4 y 5).


Tabla 4. Servicios de salud con mayor cantidad de médicos por cargo


Tabla 5. Servicios de salud con menor cantidad de médicos por cargo

Al evaluar la distribución por sexo en los SS, se observó que sólo en el Servicio Metropolitano Sur existe un predominio de especialistas mujeres (54%).

Al considerar la población inscrita como beneficiaria FONASA en los SS se observa que los que poseen peor proporción de ORL para la población beneficiaria son: Vina del Mar-Quillota, Libertador B. O'Higgins y Atacama (1/771.260, 1/346.774 y 1/ 231.570, respectivamente) y aquellos con mejor proporción son: Concepción, Bio-Bio Los Angeles, Metropolitano Oriente y Talcahuano (1/33.822, 1/37.317, 1/44.310, 1/49.323, respectivamente) (Tabla 6).


Tabla 6. Cantidad de otorrinolaringólogos que trabajan en sector público por población beneficiaria FONASA
por servicio de salud y equivalentes 11 horas otorrinolaringólogo semanales disponibles en sector público
por población beneficiaria FONASA por servicio de salud

En cuanto al tiempo semanal de ORL contratado por SS, los con menos horas disponibles son Vina del Mar-Quillota, Chiloé, Magallanes, Atacama y Aysén (con 22, 33, 33, 33 y 33 horas/SS, respectivamente), mientras que los servicios con mayor cantidad de horas contratadas serian Metropolitano Sur, Metropolitano Oriente y Concepción, con 319, 308 y 352 horas/ SS. Al evaluar la cantidad de horas laborales de ORL contratadas por SS para la población beneficiaria FONASA, considerando la proporción de 11 hrs semanales/beneficiarios, se observa que los servicios con mejor relación son los de Araucania Norte, Concepción y Metropolitano Oriente, mientras que las con peor relación son los SS Vina del Mar-Quillota, Libertador B. O'Higgins y Atacama (Tabla 6).

Otorrinolaringólogos a nivel nacional

Los cargos existentes en el servicio público para ORL (174 cargos), el 47,13% son de 22 horas semanales (h/s), 31,61% son de 11 h/s, 17,82% son de 33 h/s y 3,45% de 44 h/s (Tabla 7). El promedio de horas semanales asignadas es de 21,24 horas (± 8,8 h/s). Independiente del sexo, los cargos principalmente asignados son de 11 y 22 h/s, y no hay cargo de 44 h/s asignados a mujeres.


Tabla 7. Cantidad de cargos de otorrinolaringología contratados y distribución
de acuerdo al número de horas semanales en el sector público a nivel nacional

Al evaluar la población estimada de habitantes en Chile en el año 2011 (17.248.600 habitantes), y la cantidad de ORL registrados en la SOCHIORL al año 2012, se aprecia una proporción global de 1 ORL/ 49.002 habitantes, lo que aumenta a 1 ORL/42.589 habitantes al considerar al total de ORL registrados en todas las instituciones evaluadas. Al considerar sólo los ORL que trabajan en el sector público y su población FONASA beneficiaria, se aprecia una relación de 1 ORL/ 85.162 habitantes, lo que equivale a 11 hrs semanales de atención ORL por cada 36.361 habitantes (Tabla 6). Al considerar la cantidad de ORL que trabajan en el sector público por el total de población se aprecia una relación de 1 ORL/112.736 habitantes.

DISCUSIÓN

La relación de los ORL ajustada por habitante es menor a la recomendación para satisfacer las demandas. En este sentido, el Estudio de Brechas de Oferta y Demanda de Médicos Especialistas en Chile reporta que la razón de médicos ORL con desempeno en el sector público por cada 100.000 habitantes en Espana y por cada 100.000 beneficiarios de FONASA en Chile fue 3,64 y 0,653. Si aplicamos esa misma escala a toda la población chilena, considerando a los que trabajan en el sector privado, la razón es de 2,35. Es decir, en el sector privado, nos parecemos más a un pais como Espana, en términos de cobertura, y en el sector público distamos mucho de esa relación.

En relación a aspectos demográficos, entre el 40%-49% de todos los ORL del pais tienen más de 50 años3, lo que es levemente superior en términos de distribución al promedio de 45,7 años de los que trabajan en el sector público. Respecto a la distribución geográfica, un estudio que incluyó una muestra del 76% de los médicos reporta que el 8,9% de los ORL se encuentra en la zona norte, el 69,63% en la zona central, el 16,75% en la zona centro-sur, y el 4,71% en la zona sur15. Este mismo informe plantea que la mejor relación entre médicos ORL y 100.000 habitantes se observa en la zona central, con 0,26 especialistas por cada 100.000 habitantes, en contraste con la zona norte, centro-sur y sur que son bastante similares, con 0,17, 0,19, y 0,17 respectivamente15. En este sentido, se debe considerar que es probable que el problema de distribución no sea exclusivamente debido a razones económicas, sino también a aspectos geográficos y de incentivos.

Existe una clara asimetria en la distribución de los ORL entre el sector público y privado, esto considerando sólo cantidad de profesionales; probablemente, esta diferencia seria mucho mayor si se considerara el equivalente de médicos a tiempo completo, es decir, la cantidad de horas trabajadas. De esta manera, al ser el promedio nacional de los 152 que trabajan en el sector público de 22 horas/semanales, y asumiendo que trabajan otras 22 horas semanales en el sector privado, este tiempo se sumaria al de los 253 que trabajan exclusivamente en el sector privado, lo que aumentaria la diferencia de manera considerable. Lamentablemente, para conseguir el dato exacto de tiempo trabajado en el sector privado por cada ORL seria necesario realizar un censo nacional de ORL.

Estos datos orientan a que el problema real del "déficit" de especialistas ORL en Chile no es por un déficit absoluto de médicos, es decir, por poca cantidad, sino que se debe principalmente a un problema de distribución, lo que se ha observado en otros contextos médicos16. En este sentido, se puede seguir aumentando la formación de especialistas, pero si continúa la fuga de éstos hacia el sector privado, siempre existirá un déficit relativo en el sector público. De hecho, de acuerdo a cifras del MINSAL del año 2011, existia un vinculo de retorno a trabajar al sector público luego de finalizada la especialidad de 33% del total de médicos especialistas en formación ese año, cifra que era 35% para los de ORL2, número que probablemente aumentará con la implementación del programa FORDIR (2011)17 o actual CONE (2012), con el que a partir del concurso 2012 existe un vinculo para la formación de ORL con la Universidad de Chile. Impresiona que si mejorara la distribución entre el sector privado y el público, disminuiria la brecha de necesidad de especialistas en el sector público, haciéndose menos evidente la falencia de especialistas. Si por otro lado se decidiera aumentar desmesuradamente el número de cupos de especialización, traeria otras desventajas, como que al aumentar la cantidad de médicos en formación y no aumentar las instalaciones necesarias (más horas docentes, mayor número de pabellones, más instrumental, etc.), es probable que disminuya la calidad de la formación de los futuros especialistas, lo que podria generar a largo plazo una disminución en el nivel y competencias de la especialidad en nuestro país.

CONCLUSIÓN

Como se puede observar, el reto de ajustar oferta y demanda de médicos dinámicamente implica tomar decisiones correctas en el momento adecuado sobre el número de plazas educativas, normativa sobre retención y retiro de los médicos en ejercicio, políticas de inmigración, asegurar una distribución geográfica equilibrada, y tomar las decisiones sobre las condiciones de trabajo y sobre los métodos de remuneración. Esto es una problemática compleja, y la complejidad se agrava por la precariedad de los datos14. Para corregir esto, se debe comenzar por describir la situación actual de nuestro país. En este sentido, los resultados actuales son poco alentadores y presentan las limitaciones esperables de este tipo de estudios, pero es la mejor evidencia disponible en la actualidad. Sin embargo, si queremos que en Chile se mejore la salud de los más vulnerables y se disminuyan las inequidades asociadas a ésta, es necesario considerar, como individuos y como colectivo, el aporte que los médicos especialistas pueden hacer desde su vocación al servicio del país.

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