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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello v.69 n.1 Santiago abr. 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162009000100003 

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2009; 69:13-18

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Hallazgos otoneurológicos en pacientes con tinnitus y audiometría tonal clásica normal

Neuro-otological findings in tinnitus patients with normal standard audiometry

 

Carlos Morales G1, Gonzalo Quiroz Z2, José Manuel Matamala C3, Carlos Tapia M1.

1Médico Servicio de Otorrinolaringología, Hospital del Salvador.
2Médico Servicio de Neurología, Hospital del Salvador.
3Interno de Medicina, Universidad de Chile.

Dirección para correspondencia


RESUMEN

Introducción: Los pacientes continnitus y audición normal son poco frecuentes. No hay referencias en la literatura sobre los hallazgos del examen vestibular en este tipo de enfermos.

Objetivo: Analizar los hallazgos de la exploración clínica codeo-vestibular en un grupo de pacientes con tinnitus y audición (audiometría tonal clásica) normal.

Material y método: Estudio retrospectivo de un grupo de 17 pacientes con tinnitus y audición normal examinados en un período de 10 años; sus resultados se compararon con los de un grupo control de 17 sujetos sin tinnitus y con audición normal.

Resultados: En el grupo de pacientes la audiometría tonal clásica era normal y en el examen vestibular la mayoría de ellos (15) mostró una paresia vestibular unilateral en la prueba calórica; en sólo dos ésta era normal. En marcado contraste con el grupo de pacientes, en la mayoría de los sujetos normales (15) la prueba calórica era normal y en 2 se encontró una paresia vestibular unilateral.

Conclusión: Se formula la hipótesis que, en nuestro grupo de pacientes, el tinnitus sería el único síntoma de una lesión "subclínica" codeo-vestibular, la cual en la exploración codeo-vestibular se manifestaría sólo por una paresia vestibular.

Palabras claves: Tinnitus, audición normal, paresia vestibular.


ABSTRACT

Introduction: Patients presenting with tinnitus and normal hearing are not frequent. There are no reports in the literature about vestibular test findings in these patients.

Aim: To analyze the cochleovestibular clinical examination findings in a group of patients with tinnitus and normal hearing (standard pure-tone audiometry).

Material and Method: Retrospective study in a group of 17 patients presenting with tinnitus and normal hearing over a period of 10 years. The results are compared with those from a control group of 17 individuals without tinnitus and with normal hearing.

Results: In the tinnitus group, standard pure-tone audiometry was normal; in most of them (n =15) vestibular testing evidenced a unilateral vestibular paralysis on the caloric test. In contrast, in the control group, the majority (n=15) had a normal caloric test; with only two of them presenting unilateral vestibular paralysis.

Conclusion: We hypothetize that, in the group of patients studied, tinnitus is the sole symptom of a "subclinic" cochleovestibular lesion, which would be evident only as a vestibular paralysis.

Key words: Tinnitus, normal hearing, vestibular paralysis.


 

INTRODUCCIÓN

Tinnitus es el término que se usa para referirse a la aparición de una sensación de sonido en los oídos o en la cabeza, que no puede ser atribuida a una fuente sonora externa1. Se trata de una afección frecuente, que presenta una alta prevalencia en la población general (alrededor de 15%) y produce considerable morbilidad, pudlendo interferir en el sueño, estado emocional y vida social de los sujetos2,5. Aunque el tinnitus puede estar presente en los niños, es más frecuente en los adultos mayores (12% en los mayores de 60 años) que en los jóvenes y su prevalencia aumenta a medida que se incrementa la edad6,7.

El tinnitus está generalmente asociado a la hipoacusla8,12y a menudo se ha encontrado que la severidad del tinnitus tiende a aumentar con el grado de la hlpoacusia13,17. De acuerdo a diferentes autores, entre el 85% al 96% de los pacientes con tinnitus presenta algún grado de hipoacusla18,22 y sólo 8% a 10% tienen audiometría normal23. La limitada literatura sobre pacientes con tinnitus y audiometría normal está restringida al estudio de emisiones otoacústicas24,28, potenciales auditivos evocados de tronco cerebral29, procesamiento auditivo30"32, audiometría de alta frecuencia33 y deficiencia de zinc34. Recientemente se compararon las características del tinnitus de un grupo de pacientes con audición normal con otro con tinnitus e hipoacusla35. Sin embargo, no hemos encontrado referencias en la literatura respecto a los hallazgos en el examen vestibular en este tipo de enfermos.

El presente trabajo tiene por objeto analizar los hallazgos de la exploración clínica cócleo-vestibu-lar en un grupo de pacientes con tinnitus y audición (audiometría tonal clásica) normal.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio clínico retrospectivo en el cual se evaluaron las consultas otoneuroiógicas realizadas en un período de 10 años (1998-2007), encontrándose 457 pacientes que referían tinnitus dentro de sus síntomas de consulta; de ellos, se seleccionó un grupo de 17 pacientes cuyo único síntoma de consulta era el tinnitus, no asociado a otros síntomas auditivos ni vestibulares; todos ellos tenían audición (audiometría tonal clásica) normal.

A estos pacientes en la primera consulta se les efectuó una anamnesis y examen otorrinolaringo-lógico completo; además se examinó el nistagmo espontáneo y se realizó la prueba de Romberg, con búsqueda de Romberg sensibilizado; posteriormente fueron sometidos a una exploración clínica cócleo-vestibular.

Se estudió también un grupo de 17 sujetos normales, que se usaron como referencia. Ninguno de ellos refería tinnitus, ni otros síntomas auditivos o vestibulares y todos tenían audición (audiometría tonal clásica) normal. Se les realizó una audiometría (Interacoustics Clinical Audiometer AC 30) y prueba calórica, según la técnica descrita por Fitzgerald y Hallpike36; además se examinó el nistagmo espontáneo y se efectuó la prueba de Romberg, con búsqueda de Romberg sensibilizado, así como la prueba de la Indicación de Bárány.

RESULTADOS

Del grupo de 17 pacientes con tinnitus, 11 eran hombres (65%) y 6 mujeres (35%). La edad fluctuó entre los 24 y los 56 años, con una edad media de 44,29 ±9,58 años.

Al analizar las características del tinnitus, en lo que respecta a su locallzaclón, en 15 pacientes éste era unilateral (10 en el oído derecho y 5 en el oído Izquierdo) y en los 2 casos restantes era bilateral. En lo que se refiere a su tonalidad, en 8 pacientes el tinnitus era de tonalidad aguda, en 7 era grave y en 2 casos era de tonalidad mixta. El tinnitus se clasificó, en relación a su severidad, en: leve, cuando aparecía sólo algunos días (4 pacientes); moderado, cuando estaba presente todos los días (12 casos) y severo, cuando además afectaba el sueño (1 enfermo). Finalmente, respecto a la evolución del tinnitus, éste se clasificó en fluctuante, en que su Intensidad variaba en forma Importante durante el día (11 pacientes); permanente, cuando no exhibía cambios en su Intensidad (3 casos) y progresivo, en que el tinnitus aumentaba con el tiempo (3 enfermos).

Todos los pacientes fueron sometidos a un examen coclear, que se realizó mediante una audlo-metría tonal clásica; en ésta se encontraron umbrales auditivos normales en todas las frecuencias (umbrales tonales de hasta 25 dB. en las frecuencias entre 125 y 8000 Hz.).

En el examen vestibular, todos los pacientes presentaban un Romberg negativo, y en todos se encontró un Romberg sensibilizado; llamó la atención que, en los 15 enfermos con tinnitus unilateral, el Romberg estaba sensibilizado al mismo lado del tinnitus. En los 2 casos con tinnitus bilateral, el Romberg se encontraba sensibilizado a derecha (en ambos enfermos se encontró una paresia vestibular derecha). La prueba de la Indicación era normal en 12 de los 17 pacientes; de los 5 enfermos en que esta prueba mostró una desviación, 4 eran portadores de un tinnitus unilateral y en todos ellos los índices se desviaron hacia el mismo lado del tinnitus (y de la paresia vestibular); en el caso restante, que correspondía a un tinnitus bilateral, la prueba de la Indicación desvió a derecha; en este paciente se encontró también un Romberg sensibilizado a derecha y una paresia vestibular derecha.

Ninguno de los pacientes presentaba alteraciones de la marcha ni signos neo-cerebelosos; tampoco presencia de nlstagmo espontáneo, poslclonal o alteraciones del nlstagmo optoqulnétlco. Sin embargo, la prueba calórica era normal en sólo 2 de los 17 enfermos (11,8%); en los 15 casos restantes (88,2%) la prueba calórica estaba alterada, y mostraba una paresia vestibular unilateral. En 13 de estos 15 pacientes el tinnitus era unilateral, encontrándose que en 12 de ellos (92,3%) la paresia vestibular era ¡psllateral al tinnitus y en el caso restante era contralateral; en los otros 2 enfermos, que presentaban tinnitus bilateral, el lado de la paresia se correlacionaba con el lado del Romberg sensibilizado.

De especial Interés resultó ser uno de nuestros pacientes. Se trataba de un hombre de 56 años que consultó por presentar, desde hacía más de 3 meses, tinnitus derecho "como un zumbido" que lo sentía por las mañanas; desde hacía 1 mes el tinnitus se hizo más marcado, lo presentaba durante todo el día y era más acentuado por las noches. No refería hlpoacusla ni sensación de oído tapado; nunca había tenido mareos, vértigos ni desequilibrio de la marcha. La audlometría tonal clásica era normal, y en el examen vestibular se encontró un Romberg negativo con Romberg sensibilizado a derecha y la prueba calórica mostró una paresia vestibular derecha. A los pocos meses el tinnitus desapareció y no se volvió a encontrar un Romberg sensibilizado. Alrededor de 1 año y medio después el paciente volvió a consultar, esta vez por haber presentado la noche anterior un vértigo Intenso de desencadenamiento postural; en dicha oportunidad nuevamente se encontró un Romberg francamente sensibilizado a derecha.

El grupo control estuvo conformado por 17 sujetos normales y, al Igual que en el grupo de pacientes, 11 eran hombres y 6 mujeres. La edad fluctuó entre los 25 y los 62 años, con una edad media muy similar a la del grupo de pacientes, de 43,88±10,62 años. Ninguno de ellos refería tinnitus ni hlpoacusla; como tampoco síntomas vestibulares, como mareos, vértigos o desequilibrio de la marcha. El examen otoscóplco era normal en todos ellos y también la audlometría tonal clásica era normal.

La prueba de Romberg fue negativa en todos los sujetos normales y, a diferencia del grupo de pacientes con tinnitus, en ninguno de ellos se encontró un Romberg sensibilizado. La prueba de la Indicación fue normal en 16 de los 17 sujetos (94,1%). Ninguno presentó nlstagmo espontáneo. La prueba calórica, en marcado contraste con nuestro grupo de pacientes, fue normal en la gran mayoría de los sujetos normales (15 sujetos o 88,2%) y en los 2 restantes (11,8%) se encontró una paresia vestibular unilateral (Figura 1).


DISCUSIÓN

Con respecto a la distribución por sexo en nuestro grupo de pacientes, llama la atención que se encontrara un franco predominio de hombres; en efecto, 11 (65%) eran hombres y sólo 6 (35%) eran mujeres. Estos hallazgos concuerdan con los datos procedentes del Centro Nacional de Estadísticas de Salud de Estados Unidos, que muestra que el tinnitus es más frecuente en hombres que en mujeres6.

El tinnitus es poco frecuente en pacientes con audición normal, reportándose una Incidencia de entre 8% y 10%23. En un reciente estudio realizado en un centro de referencia especializado en tinnitus, se encontró que, de un total de 744 pacientes 7,4% presentaban tinnitus con audición normal35. En nuestra serle, este valor correspondió a 3,7% de un total de 457 pacientes que entre sus síntomas presentaban tinnitus y que fueron evaluados en un periodo de 10 años.

En nuestro grupo de pacientes, si bien todos tenían audición (audlometría tonal clásica) normal, en la gran mayoría de ellos (88,2%) se encontró una paresia vestibular unilateral al realizar la prueba calórica. De estos pacientes, en 13 el tinnitus era unilateral y en los 2 casos restantes bilateral; llama la atención que, en 12 de los 13 enfermos con tinnitus unilateral (92,3%), el lado de la paresia vestibular era ¡psllateral al tinnitus. Cabe destacar también que, en los 15 pacientes con tinnitus unilateral, la prueba de Romberg estaba sensibilizada al mismo lado del tinnitus; por otra parte, en 4 de los 5 pacientes en que la prueba de la Indicación estaba alterada, el tinnitus era unilateral y en todos ellos la desviación de los índices era hacia el mismo lado del tinnitus y de la paresia vestibular; en el caso restante, el tinnitus era bilateral, la prueba de la Indicación desviaba a derecha y se encontró una paresia vestibular derecha.

En marcado contraste con los hallazgos en nuestro grupo de pacientes, la prueba de la Indicación resultó normal en el 94,1% de los sujetos normales, en ninguno de ellos se encontró un Romberg sensibilizado y en el 88,2% la prueba calórica era normal.

Es Interesante destacar que existen casos de pacientes con lesiones cocleares comprobadas en los cuales la audición permaneció normal. Morales-García y Hood37 relatan dos casos con audición normal en los que se encontró un deterioro tonal de tipo IV (según la clasificación de Morales-García y Hood)37: uno era un colesteatoma del ángulo pontocerebeloso y el otro correspondía a una sección unilateral del nervio vestibular. Un caso similar fue publicado por Sórensen38.

Por su parte Schuknechty Woellner39, en un estudio experimental en gatos sobre hlpoacusias secundarlas a sección parcial del nervio coclear, demostraron que se puede destruir un gran número de fibras nerviosas sin afectar los niveles auditivos; de esto deducimos que el marcado deterioro tonal encontrado en los dos casos con audición normal37, fue la expresión de un daño de las fibras del nervio auditivo.

CONCLUSIONES

De lo anterior se desprende que pueden existir lesiones cocleares "subclínlcas" en las cuales la audición permanece normal. En base a ello formulamos la hipótesis de que, en nuestro grupo de pacientes con tinnitus y audición (audiometría tonal clásica) normal, este síntoma podría ser la expresión de una lesión subclinica coclear, y presumiblemente cócleo-vestibular, en la cual la paresia vestibular sería la única manifestación de esa lesión en la exploración clínica cócleo-vestibular.

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