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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello v.68 n.2 Santiago ago. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162008000200006 

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza cuello 2008; 68:149-156

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Embolización arterial supra-selectiva en otorrinolaringología: Indicaciones y complicaciones en 12 años

Superselective arterial embolization in otorhinolaryngology: Indications and complications in a 12-year experience

 

Cristián Aedo B1, Alfredo Naser G1, Pablo Cabello E2, Daniel Muñoz S3, Patricio Palavicino4, Jorge Prieto4,

1 Médicos Cirujanos, Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universidad de Chile.
2 Médico Cirujano, Hospital Clínico Universidad de Chile.
3 Interno de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile.
4 Médicos Cirujanos, Radiología Intervencional, Hospital Clínico Universidad de Chile.

Dirección para correspondencia


RESUMEN

Introducción: La embolización arterial es un procedimiento invasivo cuya aplicación resulta beneficiosa en numerosas patologías otorrinolaringologías. Se indica como terapia primaria o como adyuvante preoperatorio principalmente en tumores vasculares de cabeza y cuello . Sus complicaciones no son infrecuentes y requieren de evaluación precoz para manejo oportuno.

Objetivo: Analizar la experiencia de nuestro servicio en el uso de embolización arterial supraselectiva en otorrinolaringología.

Material y método: Estudio retrospectivo. Se analizan los procedimientos realizados entre 1995 y 2007, se caracteriza el grupo de estudio, destacando diagnóstico, indicaciones y complicaciones del procedimiento.

Resultados: Se obtuvo un total de 23 procedimientos realizados en 18 pacientes. El 95,6% (n=22) como terapia adyuvante prequirúrgica de tumores vasculares y el 4,4% (n=1) como terapia primaria de epistaxis intratable. Se encontró la presencia de complicaciones en 21,7% de los pacientes, con una Incidencia general de 17,4% (n=4) en complicaciones menores y 4,3% (n=1) en complicaciones mayores.

Conclusiones: Es indiscutible su indicación preoperatoria en tumores vascularizados de cabeza y cuello por los beneficios quirúrgicos intraoperatorios. Las complicaciones son en su mayoría menores, las complicaciones mayores son infrecuentes, pero de un gran impacto para el paciente. En pacientes seleccionados, radiólogos preparados y materiales adecuados es una herramienta útil y segura.

Palabras claves: Embolización arterial selectiva, fibroangioma, epistaxis.


ABSTRACT

Introduction. Arterial embolization is an invasive procedure that results beneficial in numerous otorhinolaryngological pathologies. It is mainiy indicated as the primary therapy or as a presurgical adjuvant in vascular head and neck tumors . Its complications are not ¡nfrequent and require early assessment.

Aim. Jo analyze the otorhinolaryngology superselective arterial embolization experience in our clinical department.

Material and Method. This is a retrospective study. Procedures performed between 1995 and 2007 were analyzed. The group was characterized considering diagnosis, indications and complications derived from the procedure.

Results. A total of 23 procedures performed in 18 patients was studied. 95.6% (n=22) were carried out as presurgical adjuvant therapy in the treatment of vascular tumors, and 4.4% (n=1) as primary treatment for intractable epistaxis. Complications were found in 21.7% of patients, with a general incidence of 17.4% (n=4) due to minor complications and 4.3% (n=1) due to major complications.

Conclusión. Presurgical arterial embolization is recommended in highly vascular head and neck tumors because of the surgical benefits it reports. Complications are mostly minor; major complications being infrequent, but with high impact on the patient. It is thus a useful and safe tool in selected patients, when trained radiologists and adequate materials are available.

Key words: Selective arterial embolization, complication, fibroangioma, epistaxis.


 

INTRODUCCIÓN

La embolización arterial es un procedimiento de especial Interés en el manejo de algunas patologías de cabeza y cuello 1, consiste por definición en la Introducción terapéutica de distintos materiales en la circulación para ocluir vasos arteriales con el fin de: controlar o evitar hemorragias, desvitalizar una estructura, tumor u órgano y reducir el flujo de sangre de una malformación arterio venosa2. Para el éxito de este procedimiento se requiere no sólo la Infraestructura y equipamiento radiológico adecuado, sino además de un radiólogo intervencionista con acabados conocimientos de anatomía vascular y familiarizado con técnicas de cateterismo y punción arterial3-5.

El uso de esta técnica fue descrita ¡nicialmente hace muchos años. En 1930, Brooks la utilizó por primera vez, para el manejo de un tumor vascular de cabeza y cuello Inyectando fragmentos de músculo atados a ganchos de plata en la carótida externa2. En 1960 Lussenshop y Spencer Inyectaron esferas de metlimetacrliato en la arteria carótida común expuesta quirúrgicamente3. Sokoloff fue el primero en utilizar esta técnica en 1974 para tratar dos pacientes con epistaxis Incoercible mediante angiografía selectiva y embolización de la arteria maxilar Interna.

A pesar de que han pasado ya varios años de las primeras descripciones de la técnica, no ha sido sino hasta hoy que ha vuelto a retomar Importancia su uso en patologías de cabeza y cuello , debido a que en las últimas décadas se ha producido un gran desarrolio de esta técnica de la mano de las nuevas técnicas de estudios imagenológlcos, conocimientos anatómicos vasculares y nuevos materiales de embolización y microcateteres permitiendo la embolización de ramas de pequeño calibre de la arteria carótida externa, o sea, la embolización selectiva. De esta forma han ido disminuyendo las complicaciones que se presentaban con las técnicas Iniciales6,7.

Actualmente existen diversos estudios que avalan su uso en el manejo de varias patologías de cabeza y cuello . Esta técnica encuentra Indicación como terapia primaria o como tratamiento coadyuvante preoperatorio de tumores vascularizados de cabeza y cuello 8 (Tabla 1).


Su uso prequirúrglco en resección de fibro-angiomas está ampliamente apoyado en la literatura, ya que reduce el sangrado intraoperatorio , el tiempo quirúrgico y el tamaño tumoral9-13.

El material de embolización a utilizar va a depender del calibre del vaso, patología de base y técnica a utilizar. Las variantes pueden ser en cuanto a tamaño y tipo, entre los más usados se encuentran polivinilalcohol (PVA), Gelfoam, Microcolis, Avltene®, Eembospheros® y otros agentes líquidos15,16.

Las complicaciones de este procedimiento no son Infrecuentes. Se clasifican en mayores con una Incidencia que varía según las series, llegando hasta 6% y menores con una frecuencia también variable entre 2% a 47%7,14,16-19,25. Las complicaciones menores incluyen cefalea, fiebre, algia facial entre otras y se relacionan a la necrosis de los tejidos o al uso del medio de contraste, estas complicaciones no dejan secuelas y son transitorias. Las complicaciones mayores en cambio, llevan a prolongar los días de hospitalización con secuelas permanentes o Incluso la muerte, entre elias tenemos: accidentes cerebrovasculares, ceguera, parálisis del nervio facial y necrosis de tejidos blandos entre otras (Tabla 2).


El propósito de nuestro trabajo es presentar la experiencia del uso de la embolización arterial supraselectiva en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile en los últimos 12 años. El objetivo de nuestro trabajo es presentar las Indicaciones y las complicaciones en su uso.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio retrospectivo de todos los pacientes a los cuales se les realizó embolización arterial supraselectiva para el manejo de patologías otorrlnolarlngológlcas entre marzo de 1995 y diciembre de 2007 en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Se estudiaron 18 pacientes a los cuales se les realizó el procedimiento en el Servicio de Radiología de nuestro hospital. Se analizaron los protocolos de 23 embolizaciones realizadas a estos pacientes.

A todos los pacientes se les realizó inicialmente una angiografía diagnóstica y luego la embolización supraselectiva en la misma sesión.

A todos los pacientes se les realizó una punción y cateterización transfemoral con catéter guía hasta la arteria carótida externa y luego con microcatéter de forma supraselectiva.

Se utilizaron coils de 3 mm para el manejo de epistaxis y PVA (50-500 µ) y Gelfoam para manejo preoperatorio de tumores vasculares.

RESULTADOS

En el período que comprendió el estudio (1995-2007) se realizaron 23 procedimientos de embolización arterial supraselective , sobre un total de 18 pacientes. Sus Indicaciones fueron: a) como tratamiento coadyuvante preoperatorio de tumores vasculares de cabeza y cuello en el 95,6% (n=22) y b) como tratamiento primario de una epistaxis de difícil manejo en el 4,4% (n=1). Los tumores vasculares embolizados fueron en su mayoría fibrongiomas (Incluyendo recidivas) en el 95,5% y un caso de hemangioma maxilar (4,5%) (Tabla 3). De los 16 pacientes con fibrongioma 4 presentaron recidiva (uno de estos con doble recidiva).


Del grupo en estudio, la mayoría (80% de la muestra) se ubicó en el rango etario de entre 10 y 19 años, todos llos con fibrongioma. Le siguen en frecuencia el grupo de entre 20 y 29 años (2 pacientes) y dos pacientes en el rango de 30 a 49 años (Figura 1). La totalidad de los pacientes correspondía al sexo masculino.


Con respecto a las complicaciones del procedimiento, se encontró una Incidencia general de 21,7%, de los cuales 4 casos (17,4%) correspondieron a complicaciones menores y 1 caso (4,3%) a una complicación mayor, en una recidiva tumoral (Figura 2).




Del análisis de estas complicaciones se desprende que dentro de las complicaciones menores, la más frecuente correspondió a algia facial en 75% (n=3) y un caso de fiebre aislada post procedimiento, sin mayor repercusión (Tabla 4). En cuanto a las complicaciones mayores, se encontró un caso de amaurosis unilateral secundarla a obstrucción parcial de la arteria central de la retina, en un paciente con recidiva tumoral. El cuadro fue temporal y su recuperación fue parcial con uso de corticoldes. Todas las complicaciones se presentaron en el manejo de fibrongiomas no habiendo complicaciones en el manejo primario de epistaxis intratable (Tabla 5).






DISCUSIÓN

La embolización arterial supraselective encuentra actualmente varias indicaciones avaladas por la literatura. Su uso en el manejo de epistaxis que no responden a manejo conservador muestran tasas de éxito que van desde el 71% al 100% para el control de la hemorragia, de acuerdo a una reciente revisión de la literatura de Christensen y col.7 entre otros26,27 (Tabla 6).


Existen numerosas publicaciones que valoran la embolización preoperatoria de tumores vasculares de cabeza y cuello (principalmente fibrongiomas) para disminuir los tiempos quirúrgicos y la hemorragia intraoperatorla, y de esta manera permitir una mejor resección del tumor2,6,8-13,19-24. Mistry y col.24 comparó el resultado quirúrgico de 2 grupos de pacientes con fibrongioma juvenil, 19 de llos fueron embolizados preoperatoriamente y 13 sin embolización, encontró una disminución significativa en los tiempos operatorios y de las pérdidas sanguíneas en el grupo de pacientes embolizados.

La angiografía y embolización selectiva de las ramas de la carótida externa es considerada relativamente segura, cuando hay un "sistema arterial seguro". El número de factores que tienen un rol en determinar la aparición de complicaciones son numerosos y pueden ocurrir durante o después de la embolización18. Las anastomosis anormales entre ambos sistemas carotídeos es el principal factor de riesgo. Según Lasjaunias y col.19 en una revisión de 880 embolizaciones de cabeza y cuello , observó que el 80% de las complicaciones mayores eran debidas a tres factores: 1) Selección inadecuada del material embólico. 2) Reflujo del émbolo (causado por espasmo vascular, Insuficiente cateterización selectiva o Inyección demasiado rápida de las partículas). 3) El no reconocimiento de potenciales anastomosis peligrosas entre ambos sistemas carotídeos.

La seguridad de la embolización depende de varios aspectos prácticos como: el uso de mlcrocatéteres que pueden llegar a finas ramas de la arteria maxilar; se debe evitar la Inyección enérgica de las partículas, de esta forma se evita el vasoespasmo y el reflujo del material embólico. Por otro lado deben Identificarse y evitarse aquelias ramas potencialmente peligrosas de anastomosis a la arteria carótida Interna como la arteria meníngea media26.

En nuestra revisión observamos que la embolización preoperatoria en tumores vascularizados de cabeza y cuello es de rutina, sin embargo su uso para el manejo de epistaxis es muy inusual (n=1), prefiriéndose alternativas como la ligadura abierta o endoscópica. Nuestra incidencia de complicaciones concuerda con la literatura. El algia facial fue la complicación menor más frecuente, probablemente relacionada con la necrosis de tejido por avascularlzación, fue autolimitada y manejable con analgésicos comunes. Tuvimos una complicación mayor correspondiente a un caso de amaurosis durante la embolización, lo que sugiere obstrucción de la arteria central de la retina por material embólico, a diferencia de la neuritis óptica secundarla al medio de contraste que se presentan en diferido al procedimiento. Cabe destacar que este paciente presentaba una recidiva tumoral, en donde los mecanismos de revascularlzación y neoformación vascular hacen que exista un mayor riesgo de anastomosis anómalas entre ambos sistemas carotídeos. Esta complicación fue manejada con cortlcoldes endovenosos, recuperando parcialmente la visión.

CONCLUSIONES

Como terapia coadyuvante preoperatorio es Indiscutible el beneficio de la embolización arterial en tumores vascularizados de cabeza y cuello , pues disminuye el tamaño tumoral, la hemorragia ¡ntraoperatorla, facilita resección completa y, por tanto, acorta el tiempo quirúrgico. En nuestro servicio es de rutina su Indicación preoperatoria en fibrongiomas primario s y en recidivas.

En epistaxis Intratables no existe la experiencia mínima en nuestro servicio para poder avalar su uso en estos casos, a pesar de las tasas de éxito que muestra la literatura.

La embolización supraselective parece ser un procedimiento seguro con bajas Incidencias de complicaciones mayores, sin embargo cuando éstas se presentan son de un gran Impacto para el paciente, con secuelas permanentes y en algunos casos incluso la muerte.

 

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