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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versão On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello v.67 n.1 Santiago abr. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162007000100012 

 

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2007; 67: 73-80

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

 

Cáncer de laringe inicial cirugía transoral con láser

Initial stages of laryngeal cancer. Laser transoral surgery

 

Dr. Luis Zanolli de S*, Dr. Rodrigo Pinto C*, Dra. Maritza Rahal E*.

* Servicio Otorrinolaringología, Hospital Barros Luco Trudeau.

Dirección para correspondencia


RESUMEN

El cáncer de laringe constituye una de las patologías malignas más frecuentes de la vía aérea digestiva superior contando hoy en día con la cirugía clásica, la radioterapia y la cirugía transoral con láser como tratamiento curativo. El uso de la cirugía láser transoral exclusiva para el tratamiento curativo de los estadios iniciales, constituye una alternativa segura y eficaz en el control local, recidiva y preservación laríngea de la enfermedad con resultados comparables a la radioterapia.

Palabras clave: Cáncer Laringe, Láser.

SUMMARY

One of the most frequent malignant pathologies of the upper respiratory and digestive tracts is laryngeal cancer. Nowadays, it's treated using classical surgery, radiotherapy and transoral laser surgery. The treatment of the initial stages of larynx cancer by transoral laser surgery has provided a safe and efficient alternative for recidivation and local disease control and laryngeal preservation, with results that are comparable to those of radiotherapy.

Key words: Laryngeal cancer, laser.


INTRODUCCIÓN

Se realizó una revisión y análisis del uso de cirugía transoral con láser en cuanto a su indicación, control local, sobrevida específica como objetivos primarios en el cáncer de laringe inicial generando una búsqueda de las bases de datos electrónicas Medline desde 1966 hasta el 2000, Embase desde 1980 hasta 2000, Cinal desde 1982 hasta octubre del 2000 y Cancerlit desde 1963 hasta 2000 y en el registro Cochrane de Ensayos Controlados.

El cáncer de laringe corresponde a uno de los tumores malignos más frecuentes de la vía aérea digestiva superior (VADS), calculándose su incidencia en aproximadamente 9.000 nuevos casos en EE.UU en el 2002 y 120.000 casos nuevos en el mundo cada año; destacando una mayor incidencia en hombres, teniendo al tabaco y al alcohol uno de los principales factores de riesgo1-2. En la gran mayoría de los casos corresponde al tipo epidermoide (más del 95%), preferentemente en la glotis y su presentación en estadios iniciales de la enfermedad es cerca de 3 de cada 4 casos3; donde la radioterapia, la cirugía clásica o endoscópica con o sin láser son métodos validados con similares tasas de control local, conservación laríngea y sobrevida específica de enfermedad a 5 años3.

El uso del láser en la cirugía laríngea se origina en EE.UU. a fines de los sesenta, durante los siguientes años se produce el desarrollo paralelo de otras tecnologías que facilitan su uso como nuevos materiales endoscópicos y el desarrollo del microscopio acoplado al láser. Son los trabajos de Strong, Jako y Vaunghan a fines de los setenta que inician su uso en lesiones malignas de laringe4,5 (Tabla 1).


INDICACIÓN DE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA CON LÁSER

Uno de los elementos más importantes de definir en el uso de la terapia endoscópica con láser es la posibilidad de una adecuada exposición del campo quirúrgico, esto estará determinado por múltiples factores tales como: los propios del paciente en cuanto a movilidad cervical, tamaño de cavidad oral y sus estructuras como lengua, dientes y mandíbula. Una adecuada posición será fundamental para la visualización de la comisura anterior6. Se incluyen como requisitos para esta técnica contar con los materiales adecuados como son laringoscopios, ópticas, láser, microscopio, tubos endotraqueal resistentes al láser y material quirúrgico antirreflejo.

Hoy en día la cirugía transoral con láser es una alternativa de tratamiento definitivo para el cáncer laríngeo inicial en una sola intervención. Así esos enfermos evitan la radioterapia y sus efectos secundarios como también un menor costo. Múltiples son los estudios que muestran que los resultados de la técnica endoscópica con láser en cuanto a control local, calidad de la voz, conservación del órgano y sobrevida específica son comparables con los tratamientos convencionales4,7-11.

En el uso del láser para la resección transoral se han descrito 4 procedimientos estandarizados12:

1.La disección por debajo del epitelio de la membrana basal en el espacio superficial de la lámina propia superficial.
2.Disección dentro del espacio profundo de la lámina propia superficial.
3.Disección entre la lámina propia profunda de la cuerda vocal y el músculo vocal.
4. Disección de la musculatura tiroaritenoídea13.

La Sociedad Europea de Laringología ha realizado una estandarización de las cordectomía presentando la clasificación de las cordectomías endoscópicas que se presentan en la Figura 1.


RESULTADOS EN LASER V/S RADIOTERAPIA EN T2 (Tabla 2)


La sexta edición del TNM clasifica a los tumores T2 en una amplia gama de características en relación a extensión local y pronóstico, es por esto que la decisión endoscópica debe ser tomada caso a caso analizando tanto las variables del paciente como las propias del tumor. Esta situación es considerada fundamental por los distintos autores para asegurar un adecuado resultado oncológico; de esta manera, Peretti et al6 concluye que los T2 que dan un rango de control local de entre 79%-100% considera aquellos que tienen extensión superficial a supra o subglotis (porción lateral) o con compromiso del compartimiento del músculo vocal pero sin invasión de la grasa medial a la lámina tiroidea (Tabla 3).


El compromiso de la comisura anterior es un tema de gran debate, resultando en todo un desafío para el otorrino. Su sólo compromiso contraindicó el uso del láser para algunos autores a comienzo de los noventa14,15. Avances recientes han permitido una mejor exposición para una resección completa. La laringectomía parcial vertical endoscópica permite la exposición de la comisura anterior o el acceso al espacio paraglótico posterolateralmente al remover la cuerda vocal falsa. En cuanto a los resultados no hay consenso pues existen trabajos como el de Pradhan y cois16 que reportó una recurrencia de 27,7% para pacientes resecados con láser y compromiso de comisura anterior versus 13% para pacientes con el mismo estadio que no lo tenían. Este reporte se contrasta con el de Zeitels y cois18 que muestra que el compromiso de comisura anterior no afecta en una mayor recurrencia. Aun considerando las diferencias de estos autores, la extensión del compromiso de la comisura anterior a supra o subglotis en el control local con láser exclusivamente cae a 68%, lo que es comparable a los valores obtenidos con la radioterapia exclusiva18-23 o a una laringectomía frontolateral abierta24-26 pero significativamente peor a la obtenida con la laringectomía supracri-coídea especialmente con quimioterapia neoadyuvante27-30. En países donde el uso del láser es de uso rutinario y la primera elección presentan resultados optimistas a pesar del compromiso de la comisura anterior. En España Bernal reporta una serie de 54 enfermos con compromiso de comisura anterior seguidos por una media de 40 meses con sólo 4 enfermos (7,5%) con recidiva de los cuales 3 terminaron en laringectomía total.

Se debe considerar que los carcinomas de la comisura anterior tienen un margen muy pequeño para ser etapificados desde T1 cuando son superficiales hasta T4 al invadir el cartílago y del mismo modo no es lo mismo un carcinoma de cuerda vocal que invada la cuerda contralateral a través de la comisura anterior, que normalmente es un cáncer superficial a que sea propiamente de la comisura anterior, que normalmente es más invasivo.

Otro elemento a considerar es la sub-etapificación en los T2. Una vez operado el enfermo en forma endoscópica y analizada la muestra en anatomía patológica, si existe invasión del espacio paraglótico se re-etapifica en T3 determinando resultados no tan optimistas6.

Desde una mirada técnica el uso de la cirugía láser trae consigo la dificultad de los cambios histológicos producidos en los tejidos, de esta manera el patólogo se ve enfrentado a un artefacto en las piezas a analizar sobretodo lo que hace relación con el margen resectivo y margen tumoral, este artefacto se ve aumentado si se realiza congelación de la muestra para estudio contemporáneo por lo cual este no se recomienda31. Manteniendo el principio de que la obtención de márgenes quirúrgicos libres de enfermedad es el requisito prioritario para el éxito de la cirugía oncológica.

La discusión en la indicación de láser en T2 es aun controversial; los buenos resultados sólo serán obtenidos con una buena elección del paciente. Es por esto que no es el TNM el que posibilita o no la indicación de la cirugía transoral con láser sino que la adecuada exposición y el compromiso o no de elementos vitales.

Láser en supraglotis y subglotis

En el manejo de los tumores de supraglotis a fines de los setenta Vangha6 reintrodujo el manejo endoscópico. Se acepta que en general las lesiones que involucren la epiglotis suprahioidea, pliegues aritenoepiglóticos y cuerda vocal falsa son ideales para la resección con láser así como lesiones en la epiglotis infrahioidea. La extensión subglótica del tumor por más de 1 cm por debajo de la comisura anterior sería una contraindicación por la imposibilidad de una adecuada exposición tangencial6. Desde los promisorios resultados de Steiner en 199332 en adelante se han publicado numerosos estudios donde se obtienen resultados alentadores como el publicado por Motta y cois33 de 106 pacientes de T1, T2 y T3 (todos NO) con una sobrevida de 91%, 88% y 81% respectivamente y preservación laríngea superior al 85%. Hoy en día se acepta que los resultados obtenidos con la cirugía láser en tumores supraglóticos son comparables a los que se consiguen con métodos resectivos clásicos, sobre todo a lo que hace referencia al control local y a la sobrevida.

Conservación de la voz, complicaciones y costos en el tratamiento con láser

Sabemos que la comunicación es un factor importante a la hora de determinar calidad de vida, con respecto a esto, existen distintas opiniones sobre la superioridad de la radioterapia comparado con la cirugía endoscópica láser. Esto es claro cuando hablamos de laringectomía con resección importante; pero no lo es tanto cuando lo comparamos con una cirugía minimamente invasiva. En un estudio de Juhani Pukander, sólo 2,5% de los pacientes no pudo usar su voz normalmente, en cambio 70% quedó satisfecho con su calidad de voz. Otro estudio, que también comparó calidad de voz en cirugía láser mínimamente invasiva, específicamente en el tratamiento de carcinoma glótico T1a, mostró que no existieron diferencias en calidad de voz en comparación a la radioterapia34. Ésta misma conclusión se puede obtener en otros reportes publicados en los últimos años35-40.

Las complicaciones posoperatorias, también pueden ser comparadas en relación a las complicaciones posradioterapia; en este aspecto existen reportes de algunas complicaciones posquirúrgicas como enfisema subcutáneo, hematoma subcutáneo40, daño térmico, necrosis, etc41-43; los que en todo caso no pueden ser comparables con la morbilidad asociada a la radio necrosis. Bajo estas condiciones, la radioterapia podría ser innecesaria cuando se tiene la alternativa de la cirugía minimamente invasiva44.

El aspecto financiero también ha sido considerado en la literatura mundial; el aspecto más destacable es el tiempo de hospitalización y de necesidad de licencia médica, algunos estudios muestran un tiempo de hospitalización en un rango de 2 a 6 días, con un promedio de 2,3 días40, pudiendo el paciente volver a una actividad normal en 1-2 semanas; por lo que los cálculos indican que la radioterapia full dosis seria el doble de cara46. Esta situación no sólo lo haría más conveniente para el paciente, sino que también al sistema público de salud.

En nuestro medio existen ya publicaciones iniciales del uso de láser en tumores laríngeos mostrando favorables resultados funcionales y oncológicos47.

DISCUSIÓN

Hoy en día, cada vez existe más evidencia publicada de la utilización efectiva del láser por vía endoscópica como el tratamiento único del cáncer de laringe en estadio precoz; si bien no contamos con trabajos prospectivos randomizados que determinen una evidencia "tipo uno"47, existen múltiples reportes y artículos originales que analizan comparando el control local, sobrevida, conservación laríngea, calidad de voz y costos que nos permiten afirmar que en los estadios iniciales como es el tumor in situ y el T1 los resultados obtenidos son comparables con las otras técnicas aceptadas. Sin embargo no se ha descrito un aumento de las tasas de complicaciones posoperatorias en la cirugía parcial de rescate en los casos de falla del tratamiento endoscópico con láser a diferencia de lo que ocurre luego de la falla de la radioterapia48.

Fundamental resulta, que los estudios de etapificación previos a la cirugía deben seguir protocolos de análisis de imágenes y ópticos con esfuerzos a evitar la sub-etapificación lo que determinaría una mala elección de la técnica y posterior resultados desfavorables condición especialmente orientada a los cánceres etapificados como T2 cuando esta misma técnica quirúrgica se aplica en T3 (reclasificados en el posoperatorio), los resultados finales no son alentadores.

De este modo, del análisis se desprende que la técnica endoscópica con láser es una técnica cada vez más desarrollada por diversos autores, mostrando resultados comparables con las demás técnicas convencionales para los cánceres iniciales de laringe siempre y cuando se realiza una adecuada selección del enfermo que radica más en la adecuada exposición del tumor más que en la clasificación del TNM, no existiendo, en estos estadios compromiso de estructuras que contraindique su realización.

 

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