Introducción

El trastorno obsesivo compulsivo (en adelante, TOC) se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones, que causan ansiedad y malestar significativo en el paciente (^{American Psychiatric Association, 2013}).

^{Fullana, Mataix-Cold & Caspi (2009)} estimaron que entre el 21 % y 25 % de la población general presentaba signos y síntomas del TOC, estimando la prevalencia del trastorno en niños y adolescentes entre 1 % y 4 % (^{Douglass, Moffitt, Dar, McGee & Silva, 1995}; ^{Rapoport et al., 2000}).

El TOC se ha venido considerando un trastorno unitario, aunque en la clínica se observan grandes diferencias tanto en el contenido de los síntomas como en los patrones de respuesta al tratamiento. Todo esto nos permite plantear la posibilidad de que nos hallemos ante un trastorno con gran heterogeneidad, como apuntan diferentes investigaciones (^{García-Soriano, Carrió & Belloch, 2016}; ^{Mataix-Cols, do Rosario-Campos & Leckman, 2005}), siendo de gran interés conocer las variables implicadas en la aparición y mantenimiento de la enfermedad.

Diferentes estudios han considerado a la familia como uno de los agentes que puede influir en el origen, mantenimiento o disminución de los síntomas psicopatológicos. La herencia biológica, las alteraciones perinatales, las características temperamentales, la vinculación socioafectiva, la salud familiar, los modelos educativos, las pautas de crianza, etc. ha sido investigadas (^{Barret, Shortt & Healy, 2002}; ^{Fieldt, Diego & Sanders, 2001}; ^{Kerr & Stattin, 2000}; ^{Santos, Alba, Fernández, Ruibal & Sudupe, 2013}). ^{Castro (2005)} informó que un patrón educativo con niveles altos de exigencia y control sin afecto se asociaba a respuestas de ansiedad y depresión en los hijos. La ansiedad infantil se ha relacionado con la sobreprotección, el rechazo e inseguridad de los padres y la disfunción familiar (^{Breinholst, Esbjørn, Reinholdt-Dunne & Stallard, 2012}). ^{Oliva, Parra, Sánchez & López (2007)} estudiaron las relaciones entre estilos parentales y ajuste del adolescente (problemas internos y externos), destacando la relación existente entre afecto, promoción de autonomía, revelación y humor y buen ajuste emocional; mientras que el control psicológico estaba asociado al desajuste interno y externo. Además, indicaron que los chicos y chicas que percibían más afecto en sus padres y se comunicaban mejor con ellos presentaban mejores puntuaciones en desarrollo psicosocial, bienestar y ajuste emocional, y que existían diferencias significativas a la hora de percibir a los padres y madres, siendo la percepción de las chicas mejor. En esta línea, ^{Rosa-Alcázar, Parada-Navas & Rosa-Alcázar (2014)} informaron que los predictores más relevantes y de mayor peso en la salud psicológica fueron: autoestima, edad, sexo, revelación y afecto del padre y control psicológico de la madre. Además, las chicas percibieron mejor a las madres y a los padres en todas las dimensiones positivas.

Estudios centrados en el entorno familiar del TOC informan de una fuerte relación entre el funcionamiento familiar deficiente y baja eficacia en los resultados de los tratamientos (^{Garcia et al., 2010}; ^{Przeworski et al., 2012}; ^{Smorti, 2012}). Otras investigaciones destacan la importancia de comprender la salud mental de los padres de niños/adolescentes con TOC (^{Barrett et al., 2002}).

Los estilos de crianza (clima emocional general en el que se expresan los comportamientos de los padres) y las prácticas de crianza (comportamientos específicos a través de los cuales los padres crían a sus jóvenes) han sido también analizados en pacientes con TOC. ^{Barrett et al. (2002)} descubrieron que las madres y los padres de niños con TOC confiaban poco en la capacidad de sus hijos, eran poco afectivos y utilizaban poco el refuerzo educativo. Otros autores han observado altos niveles de control y sobreprotección en familias de adolescentes con TOC (^{Haciomeroglu & Karanci, 2014}; ^{Timpano, Keough, Mahaffey, Schmidt & Abramowitz, 2010}; ^{Turgeon, O’Connor, Marchand & Freeston 2002}). ^{Timpano et al. (2010)} examinaron los estilos de crianza en adultos jóvenes universitarios y hallaron que los síntomas obsesivos compulsivos estaban relacionados con estilos autoritarios caracterizados por bajos niveles de calidez. Estos hallazgos coinciden con otras investigaciones que demuestran una baja percepción de calidez y un mayor rechazo en los padres de pacientes con TOC (^{Alonso et al., 2001}; ^{Lennertz et al., 2010}).

Otras investigaciones han girado en torno a la responsabilidad excesiva tanto de los hijos con TOC como de sus madres (^{Farrell, Hourigan, & Waters, 2013}; ^{Pietrefesa, Schofield, Sochting & Coles, 2010}). El modelo cognitivo del TOC identifica los tipos de experiencias primarias que pueden predisponer a un individuo al desarrollo del trastorno. ^{Salkovskis (1996)} afirmaba que las críticas de los padres podían aumentar los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo en los hijos mediante el aprendizaje de una responsabilidad excesiva. Este modelo enfatiza el papel de la crítica y de las prácticas de crianza exigentes como un factor que causa el aumento de creencias y comportamientos obsesivos (^{Leonard et al., 1993}; ^{Tynes, Salins & Winstead, 1990}), siendo el perfeccionismo el modo de evitar la crítica (^{Rachman, 2002}).

Otra variable analizada con el fin de comprender el origen y/o mantenimiento del TOC ha sido el modo de procesar y utilizar la información emocional ya que las personas capaces de percibir, comprender y regular las emociones tienen una mejor adaptación psicológica y social (^{Salguero, 2011}). Estas habilidades han sido conceptualizadas bajo el término Inteligencia Emocional (^{Mayer & Salovey, 1997}).

Algunas de las dimensiones de la inteligencia emocional son la atención a las emociones, la claridad y la reparación. La atención ha sido definida como la capacidad de tomar conciencia las emociones y valorarlas. La claridad ha sido considerada como la capacidad para identificar, distinguir y describir las experiencias emocionales propias y de los demás. La reparación es definida como la capacidad para regular los estados emocionales de forma correcta (^{Gohm y Clore, 2000}; ^{Salovey, Mayer, Goldman, Turvey & Palfai, 1995}).

^{Calkins, Berman & Wilhelm (2013)} describieron el mantenimiento de las compulsiones del Trastorno obsesivo-compulsivo desde el modelo de regulación emocional (^{Rachman, 1997}). Cuando el paciente con TOC pretende eliminar los pensamientos / imágenes o impulsos intrusivos que le provocan ansiedad, aumenta la atención prestada a los mismos, impidiéndole su control y llevando a cabo las compulsiones. ^{Park & Naragon-Gainey (2019)} observaron que el grupo TOC presentó problemas en la claridad emocional, en el acceso a estrategias de regulación de emociones y en la aceptación de respuestas emocionales, aun controlando la edad, el nivel educativo, la ansiedad, la depresión y el estrés.

^{Stern, Nota, Heimberg, Holaway & Coles (2014)} encontraron que los síntomas obsesivos en adolescentes de población no clínica se asociaban con una pobre comprensión emocional y miedo a la ansiedad, ira y depresión, así como a las emociones positivas cuando éstas aparecían de forma inesperada.

^{Khosravani, Ardestani, Bastan & Malayeri (2018)} hallaron que las dificultades en la regulación de la emociones, especialmente la no aceptación de respuestas emocionales, podían ayudar a mejorar la comprensión del TOC.

El optimismo, sin ser componente de la inteligencia emocional, es un aspecto fundamental para comprender y explicar el comportamiento humano. Se trata de la habilidad para mantener una actitud positiva hacia la vida incluso en situaciones adversas (^{Carver, 2014}). Esta característica personal favorece las interacciones cotidianas con los demás y facilita el manejo de las propias emociones. Estudios centrados en el TOC informaron de la existencia de un sesgo de optimismo irreal en los participantes sanos, mientras que los pacientes con TOC se percibieron más vulnerables a situaciones relacionadas con las obsesiones (^{Moritz & Jelinek, 2009}; ^{Mousazadeh & Narimani, 2015}; ^{Niemeyer, Moritz & Pietrowsky, 2013}).

Relacionada con el optimismo se encuentra otra habilidad que permite afrontar y manejar las situaciones adversas y estresantes sin sentirse desbordado. Se trata de la Tolerancia a la frustración. Las personas con alta tolerancia se sienten capaces de controlar los impulsos e influir en la situación que provoca estrés, siendo capaces de actuar ante situaciones difíciles, manteniendo la calma y no dejándose llevar por la desesperanza o la ansiedad (^{Bernard, Froh, DiGiuseppe, Joyce & Dryden, 2010}). ^{Cougle, Timpano y Goetz (2012)} hallaron altos niveles de obsesiones en individuos con baja tolerancia al estrés y dificultad en controlar el impulso. ^{Kashyap et al. (2012)} informaron que los sujetos con TOC y con dificultad en el control de impulsos presentaban menor resistencia y control sobre las compulsiones.

Ante esta situación, no hemos hallado estudios centrados en analizar la relación entre los estilos parentales percibidos por los propios adolescentes y diferentes variables emocionales (atención, claridad y reparación emocional; optimismo y tolerancia a la frustración) y las respuestas obsesivo-compulsivas. El objetivo general de nuestro estudio fue analizar dicha relación en población comunitaria adolescente.

Los objetivos específicos fueron: 1) Analizar la relación entre respuestas obsesivo-compulsivas y estilos parentales percibidos y variables emocionales. 2) Examinar la capacidad predictiva de las variables mencionadas en los síntomas obsesivo-compulsivos, observando si es diferente en chicos y chicas. 3) Comprobar si se produce alguna modificación del modelo predictivo cuando se introducen las respuestas ansiosas y depresivas.

Método

Procedimiento

El procedimiento utilizado fue el siguiente: (1) Envío de una circular a los centros educativos de Educación Secundaria y Bachillerato de las provincias de Murcia y Albacete. (2) Entrevista con los directores de los 8 centros que manifestaron su interés en participar. (3) Selección al azar de un aula por curso (en aquellos centros con doble o triple línea). (4) Envío de una circular a los padres solicitando la autorización para que su hijo/a participara en nuestra investigación. (5) Recibida la autorización, se procedió a la evaluación de los alumnos. Éstos cumplimentaron los cuestionarios de forma anónima en una sesión de una hora de duración en presencia de su profesor y un miembro del equipo de trabajo, experto en evaluación clínica. Los adolescentes no recibieron ningún tipo de refuerzo material por su participación. El estudio cumplió con los criterios éticos informados en la Declaración de Helsinki. También fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Murcia (España). Todos los participantes firmaron el consentimiento informado. En la Figura 1 se presenta un diagrama sobre el desarrollo del estudio

Figura 1 Diagrama CONSORT sobre el desarrollo del estudio 

Resultados

Discusión y conclusiones

El propósito de este estudio fue examinar si los estilos educativos percibidos y diferentes variables emocionales se relacionaban con los síntomas obsesivo-compulsivos en una muestra de adolescentes españoles. Investigaciones previas han examinado la interacción de niños con TOC y sus padres, las pautas de crianza y comunicación, la importancia de los padres en el tratamiento de los niños, la salud mental de los padres, etc. (^{Barret et al., 2002}; ^{Farrell et al., 2013}; ^{Lennertz et al., 2010}; ^{Pietrefesa et al., 2010}; ^{Przeworski et al., 2012}; ^{Smorti, 2012}; ^{Timpano et al., 2010}). No hemos hallado estudios centrados en analizar la relación entre los estilos parentales percibidos por los adolescentes y diferentes variables emocionales (atención, claridad y reparación emocional; optimismo y tolerancia a la frustración) y respuestas obsesivo-compulsivas. Por ello, éste fue el objetivo principal de nuestro estudio. Nuestros resultados indicaron que todas las dimensiones del estilo materno y paterno estuvieron relacionadas, excepto control conductual del padre y de la madre, entendido como el establecimiento de límites y control del comportamiento de los hijos fuera de casa. El afecto del padre y de la madre estuvieron relacionados de forma negativa, de decir, a mayor sensación de apoyo y afecto, disponibilidad y fluidez en la comunicación con los padres, menores respuestas obsesivas. Estos resultados apoyan investigaciones previas realizadas con población clínica, donde la calidez emocional, la aceptación en niños con TOC era baja (^{Alonso et al., 2001}; ^{Lennertz et al., 2010}; ^{Timpano et al., 2010}). Otra de las dimensiones de mayor relación fue revelación o confianza para comentar a sus padres/madres lo que les sucede, no sintiendo miedo al castigo o rechazo siendo así más autónomos, yendo en la dirección de lo apuntado por otros autores (^{Leonard et al., 1993}; ^{Tynes, Salins & Winstead, 1990}). En general, las dimensiones de los estilos parentales positivas están relacionadas con menos respuestas obsesivas, siendo el control psicológico por parte del padre, entendido como conductas de manipulación y culpa, una dimensión relacionada con más obsesiones-compulsiones.

Las variables emocionales se relacionaron con obsesión-compulsión, excepto claridad de las emociones de la Inteligencia emocional. Tomar conciencia de las emociones, valorarlas y regularlas permite disminuir los niveles de malestar, aprender a tolerar o posponer las decisiones. Mantener una actitud positiva ante las situaciones, ayudará a gestionar mejor el mundo emocional, controlando así las respuestas obsesivas. No obstante, tal y como indicó ^{Calkins et al. (2013)}, un exceso de atención a las emociones conllevaría un aumento de ansiedad y miedo a los pensamientos impidiéndole su control y realizando, por ello, más compulsiones.

El segundo de nuestros objetivos pretendió examinar la capacidad predictiva de la percepción de los estilos parentales y las variables emocionales, observando que las que mejor explicaban los síntomas obsesivo-compulsivos fueron la aptitud positiva ante los sucesos que ocurren cada día, la atención media a los síntomas que provocan ansiedad, la confianza con el padre y la capacidad de tolerar y resistir situaciones o sucesos estresantes y demorar los impulsos, apoyando este resultado lo obtenido en el estudio de ^{Cougle et al. (2012)}. Nuestros resultados informaron que el mayor numero de variables implicadas eran emocionales.

Teniendo en cuenta estudios previos en los que se informa de la heterogeneidad del TOC teniendo en cuenta la variable sexo (^{Olatunji, Sawchuk, Arrindell & Lohr, 2005}), la diferente percepción encontrada en los estilos parentales percibidos por adolescentes (^{Rosa et al., 2014}) y las diferencias en emociones y cogniciones (^{Moser, Moran, Kneip, Schroder & Larson, 2016}), nos llevó a plantearnos si los predictores en obsesión-compulsión serían los mismos en los chicos que en las chicas. Se observó un mayor porcentaje de varianza explicada con menos predictores en los chicos (optimismo, atención, revelación del padre y control psicológico del padre) que en las chicas (optimismo, atención, revelación del padre, claridad y tolerancia). Ello nos lleva a concluir que la claridad de las emociones o capacidad para identificar, distinguir y describir las experiencias emocionales junto a la tolerancia a la frustración son variables relevantes en las mujeres, mientras que en los varones lo es el control o manipulación del padre. Por tanto, el sexo podría ser una variable a tener en cuenta no sólo en el TOC clínico sino también en participantes con respuestas obsesivo-compulsivas.

La alta comorbilidad de la depresión y ansiedad con el TOC (^{Fullana et al., 2009}) junto a importancia de estas respuestas en la regulación de las emociones (^{Park & Naragon-Gainey, 2019}; ^{Stern et al., 2014}) nos llevó a plantearnos el tercero de nuestros objetivos. Éste consistió en comprobar si se producía alguna modificación en el modelo predictivo de los síntomas obsesivo-compusivos cuando se introducían las respuestas ansiosas y depresivas de los adolescentes. Observamos que la variable ansiedad, seguida de depresión y optimismo explicaba un 58 % de los síntomas obsesivo-compulsivos. Esto no nos permite indicar que la ansiedad y depresión provocan obsesiones y compulsiones sino que, tal y como se observa en la clínica, los adolescentes con obsesiones-compulsiones, tras resistirse a las mismas comienzan a generar mayores respuestas depresivas y ansiosas. Resultados parecidos obtuvimos en el modelo analizado para chicos y chicas, incluyendo en el caso de los chicos la variable control psicológico o manipulación del padre. Este resultado podría ir en la dirección de lo informado por ^{Salkovskis (1996)} ya que las conductas manipuladoras de los padres suelen provocar culpa en los hijos llevándoles a intentar comportarse como los padres desean como modo de evitar la crítica.

Los resultados de este estudio nos llevan a concluir que las variables emocionales, en concreto el bajo optimismo, la excesiva atención a las emociones y la baja tolerancia a la frustración pueden ser factores de riesgo que potencien la aparición de respuestas obsesivo-compulsivas. Como implicación clínica sería importante que el adolescente aprendiera a gestionar sus emociones y a percibirlas de forma adecuada. La terapia cognitivo-conductual podría ayudar a comprender cuándo se desencadena la emoción y la relación entre el sentimiento, pensamientos y conducta. Aprender estas habilidades, teniendo como modelo a los padres, podría ser un factor protector de salud para los niños y adolescentes. Por ello, la confianza o revelación con el padre, evitando el chantaje emocional podría mejorar las interacciones familiares siendo éstas más positivas y flexibles, impidiendo así el reforzamiento de conductas inadecuadas (^{Peris & Piacentini, 2013}).

Estos resultados hemos de interpretarlos teniendo en cuenta las limitaciones principales de este estudio. Se trata de un diseño de carácter transversal y correlacional lo que nos impide hablar de relación causal. Otra limitación ha sido que sólo hemos contado con autoinformes de los adolescentes. Por otra parte, no hemos utilizado medidas concretas que evalúen el TOC, ni la depresión o ansiedad, sino que nos hemos centrado en una medida que mide sólo síntomas, por tanto, no pueden generalizarse los resultados ni a población clínica ni se está informando de trastornos sino de síntomas.

Estudios futuros podrían mejorar lo informado ampliando el tamaño muestral e incluyendo medidas de comportamiento, fisiológicas o informes de terceros. Además, se podrían realizar estudios longitudinales sobre el mantenimiento de las respuestas obsesivo-compulsivas durante varios periodos temporales o comparar las variables contemplas en el estudio en diferentes trastornos, con el fin de comprender si se tratan de factores de riesgo específicos del TOC o, por el contrario, de procesos transdiagnósticos.