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Introducción
La adolescencia es una de las etapas del desarrollo con mayor vulnerabilidad a la exposición directa o indirecta de la violencia (Dapieve & Dalvosco, 2017). Algunos estudios identifican que las auto laceraciones, el abuso de alcohol y drogas, los problemas de conducta, el bajo rendimiento académico, la depresión, las ideaciones y comportamientos suicidas son resultados adversos de un sujeto que ha estado expuesto a la violencia (Ford, Hartman, Hawke, & Chapman, 2008; Ford, Elhai, Connor, y Frueh, 2010; Mrug y Windle, 2010; Swahn, Gaylor, Bossarte, y Dulmen, 2010; Vermeiren, Ruchkin, Leckman, Deboutte y Schwab-Stone, 2002).
Generalmente, los análisis de la exposición a la violencia en la adolescencia tienen la limitación de referirse a un sólo contexto o situación, por ejemplo, la exposición a la violencia en la comunidad (Brook, Brook & Whiteman, 2007; Guedes, García-Moreno, y Bott, 2014; Mels & Fernández, 2015), en la televisión (Rojas, 2008), en la familia (Gámez-Guadix & Calvete, 2012; Piedrahita, Elvira, Martinez & Vinazco, 2007) o en la escuela (Beck, Arif, Paumier y Jacobsen, 2016; Hoyos, Aparicio & Córdoba, 2005). De allí que ha quedado pendiente analizar la exposición a la violencia en diferentes contextos simultáneamente y revisar su relación con los comportamientos suicidas de los adolescentes.
Por esto se propone la investigación con adolescentes expuestos a violencia en diferentes contextos, para determinar su asociación con el riesgo de suicido. Específicamente se hace relevante esta investigación en un contexto como el de Colombia, un país afectado por el conflicto armado durante los últimos 50 años y con estadísticas alarmantes de violencia: 26.985 casos de violencia intrafamiliar de los cuales 10.435 casos correspondieron a violencia contra niños, niñas y adolescentes, 1.651 casos de violencia contra la población adulta mayor, 14.899 casos de violencia entre otros familiares y 11.585 homicidios (Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2015a; 2015b).
Contextos de Exposición a la Violencia y Riesgo Suicida
Violencia en el Hogar: Un importante cuerpo de investigaciones ha identificado a la violencia en el hogar como un claro factor de riesgo para el suicidio durante el curso de la vida (Cha & Nock, 2009; Hooven, Nurius, Logan-Greene & Thompson, 2012). Se ha demostrado cómo la violencia en el hogar genera sentimientos de tristeza, rabia, desconfianza, confusión, culpabilidad, vergüenza y pensamientos de muerte en los niños y adolescentes (Ramírez, 2006). Los efectos psicológicos de estas experiencias pueden rastrearse aún décadas después, a manera de síntomas de estrés postraumático, desórdenes depresivos, trastornos de ansiedad, ideas e intentos suicidas en individuos expuestos a la violencia en sus hogares (Devries, Mak, Bacchus, Child, Falder, Petzold, Astbury & Watts, 2013; Margolin & Vickerman, 2007)
Violencia en la Comunidad: Al igual que sucede con los ambientes familiares conflictivos, las investigaciones señalan a los entornos comunitarios con elevados índices de violencia como grandes obstáculos que dificultan el desarrollo psicológico y emocional de los niños -adolescentes (Amone-P’Olak, Garnefski & Kraaij, 2007; Brook et al., 2007; Cole, 2014; Mejia, Kliewer & Williams, 2006; Raver, 2004; Wadsworth & Berger, 2006). Los menores que crecen expuestos a violencia en su entorno comunitario encuentran menores posibilidades para su desarrollo social y personal: vulnerabilidad a ser víctimas de la violencia callejera, escasas oportunidades educativas y exposición permanentemente a modelos de vida negativos (Raver, 2004; Wadsworth & Berger, 2006; Wadsworth & Compas, 2002). La exposición a la violencia en la comunidad incluye varias formas de victimización para los adolescentes, entre ellas: ser blanco directo de robos, tiroteos, peleas o testigo de dichos actos cometidos hacia otros.
Esta exposición directa e indirecta a la violencia en la comunidad ha sido asociada con aparición de síntomas de estrés, ansiedad y depresión que deterioran la salud emocional del adolescente y por ende su sano desarrollo (Chen, 2010; Hewitt et al., 2014; Mrug & Windle, 2010). De manera puntual, la violencia comunitaria dirigida contra un miembro de la familia, amigo cercano o alguien de igual filiación ideológica al adolescente, se ha encontrado asociada a síntomas depresivos de rango clínico y con ideas de suicidio entre los adolescentes (Duncan & Hatzenbuehler, 2014; Lambert, Boyd, Cammack & Ialongo, 2012).
Violencia en la Escuela: Mientras, existe una relación directa entre las experiencias de violencia en la escuela y el comportamiento suicida en adolescentes. Los hallazgos de estudios longitudinales indican un elevado riesgo de ideación e intentos suicidas en aquellos adolescentes que han sido expuestos a violencia prolongada en la escuela, especialmente si el adolescente ha sido la víctima de tales actos de violencia (Bonanno & Hymel, 2010; Klomek, Sourander & Gould, 2010; Takizawa, Maughan & Arseneault, 2014; Waseem, Ryan, Foster & Peterson, 2013).
La forma más frecuente de violencia en la escuela y de mayor prevalencia en el mundo ha recibido el nombre de “bull- ying” o “maltrato entre iguales”. Ésta se refiere a una serie de agresiones por parte de un estudiante o grupo de estudiantes hacia otro, con la característica principal que es sostenida en el tiempo (Debarbieux, 2003). La violencia escolar involucra
varios tipos de agresiones, éstas pueden ser físicas como golpear, patear, arrebatar objetos o agresiones verbales en forma de burlas, sobrenombres, amenazas e incluso otras formas de agresión como la exclusión social del adolescente, quien es ignorado o no le permiten participar, entre otras (Bonanno & Hymel, 2010; Hinduja & Patchin, 2010; Hoyos, et al., 2005; Hoyos, Llanos & Mackenzie, 2012; Waseem, Ryan, Foster & Peterson, 2013). Las víctimas de estos tipos de violencia escolar reportan sentimientos de invalidez, inadecuación, desesperanza y soledad, todos los cuales se han visto directamente aso- ciados a la aparición de pensamientos y conductas suicidas (Bonanno & Hymel, 2010; Klomer et al., 2010; Waseem, Ryan, Foster & Peterson, 2013).
-Violencia en la televisión: La televisión como medio masivo de influencia tiene el potencial de afectar negativamente muchos aspectos del desarrollo de los adolescentes incluyendo las creencias, comportamientos hacia la violencia y el comportamiento suicida (Hawton, Saunders & O’Connor, 2012; Ray & Jat, 2010; Sandoval Escobar, 2006; Strenziok, Krueger, Pulaski, Openshaw, Zamboni, Van der Meer & Grafman, 2010).
Los estudios demuestran cómo la exposición intensiva y excesiva a la violencia en la televisión u otras formas de exposición como en videojuegos se asocia a la depresión y tendencia suicida (Messias, Castro, Saini, Usman & Peeples, 2011). Incluso al ser el suicidio una forma de violencia interpersonal, la exposición a estas formas de violencia se ha encontrado relacionada con el suicidio, específicamente se conoce que existe una relación entre las noticias y reportajes sobre suicidios que transmiten en la televisión y el incremento en las tasas de suicido entre la población adolescente (Chen et al., 2010; Dunlop, More & Romer, 2011; Sandoval Escobar, 2006; Haw, Hawton, Niedzwiedz & Platt, 2013; Pirkis & Blood, 2010). Es decir que los mecanismos psicológicos como el referenciamiento social, contagio, imitación, sugestión, identificación pueden activarse, luego de una exposición directa o indirecta a un suicidio, sea visto en la televisión, en la comunidad o en el círculo social cercano del adolescente (Yip et al., 2006; Pirkis & Blood, 2010; Chen et al., 2010).
Teniendo en cuenta el vínculo existente entre la exposición a la violencia en la familia, en la escuela, en la comunidad, en la televisión y los comportamientos suicidas en la adolescencia es válido preguntarse ¿cuál es la asociación entre la exposición a la violencia en la casa, la calle, el colegio, la televisión y el riesgo suicida en una muestra de adolescentes de Santa Marta, Colombia.
Método
Participantes
Se seleccionó intencionalmente una muestra de 210 adolescentes con edades entre 12 y 19 años (Media= 14.6 Desviación Típica= 1.38), 57.1% fueron mujeres y 42.9% hombres, escolarizados de 8° a 11° grado en un colegio público de Santa Marta (norte de Colombia).
Instrumentos
Cuestionario sociodemográfico. Los autores diseñaron un cuestionario con opciones de respuesta dicotómicas, que explora características como género, edad, vida con padres, vida con madre, dificultades de ingreso a la educación, dificultades para continuar con los estudios, dificultades de acceso a salud, trabajo y apoyo de padres/hermanos/amigos.
Escala de Riesgo Suicida (Plutchik, Van Praga, Conte y Picard, 1989) adaptada para España porRubio et al. (1998) evalúa en 15 ítems el riesgo suicida a partir de factores de riesgo; es un instrumento con opción de respuesta dicotómica (sí/ no). Presenta un alfa de cronbach de 0.89, sensibilidad y especificidad del 88% para discriminar entre individuos (Rubio et al., 1998). Ver tabla 1.
Nota. * Alfa de Crombach, ** KR20
Escala de Exposición a la Violencia (Orue, 2010): evalúa en 21 ítems la exposición a la violencia física, verbal o amenaza de forma directa (victima) e indirecta (observador) en diferentes contextos: colegio, calle, casa y televisión. Sus respuestas son en una escala Likert de 0 (nunca) a 4 (todos los días). De acuerdo a Orue (2010) presenta un alfa de cronbach de 0.80 para la exposición en el colegio, 0.80 en la calle, y 0.86 en la casa. Ver tabla 1.
Procedimiento
En esta investigación se tuvo en cuenta la declaración de Helsinki (Asociación Mundial de Medicina) y la Ley 1090 de septiembre 6 de 2006 (Congreso de la República Colombiana) para la investigación con humanos y para la reglamentación del ejercicio de la psicología en el país. En el abordaje de los participantes se conservó el derecho al anonimato, la participación voluntaria, el retiro en cualquier momento de la investigación, la devolución de resultados y, en caso de ser necesario, la atención psicológica de emergencia al adolescente.
Luego de explicar los objetivos y la finalidad del estudio, los colegios autorizaron la investigación con los estudiantes. Se entregó a los participantes el consentimiento informado con los detalles de la investigación para el conocimiento y autorización de padres o tutores. Los estudiantes que devolvieron el documento autorizado por los padres recibieron el asentimiento para su firma, donde expresaron su participación voluntaria en el estudio. Luego se aplicaron los instrumentos. Posteriormente, se segmentó la base de datos de acuerdo al puntaje en la escala de riesgo suicida para definir los grupos con y sin riesgo suicida.
Análisis
Como herramienta para el análisis de la información se utilizó el software de análisis estadístico para las ciencias sociales -SPSS 23. Para el presente análisis se tomó como variable dependiente el riesgo suicida y como variables independientes se consideraron la exposición a la violencia en la casa, calle, colegio y televisión, además de algunas variables sociodemográficas. Todas las variables se dicotomizaron cuando no era la condición natural.
Inicialmente se calcularon las asociaciones bi-variadas a través de razones de disparidad (OR) con intervalo de confianza del 95% (IC95%), se ingresaron al modelo de regresión logística no condicionada las variables con asociaciones mayores a 0.2, se controlaron las posibles variables extrañas, aplicando las recomendaciones de Greenland y la bondad del ajuste en la prueba de Hosmer-Lemeshow para evaluar el mejor modelo.
Resultados
El análisis descriptivo indica un 31.4% de adolescentes con riesgo suicida. Al respecto de la exposición a la violencia en diferentes contextos, el 41.9% reportó exposición a la violencia en el colegio, el 53.8% exposición a la violencia en la calle, el 61% exposición a la violencia en la casa, y el 50% exposición a la violencia en la televisión. En general, la experiencia de la violencia en los adolescentes participantes se representó en el 45.2% de exposición directa a la violencia y un 44.3% de exposición indirecta a la violencia. Asimismo, las tipologías de la violencia rastreadas se evidenciaron en un 44.3% de exposición a la violencia física, un 45.2% de exposición a la violencia amenazas, y un 49.5% de violencia verbal (ver tabla 2).
A través del análisis de contingencia se observó que adolescentes con riesgo suicida presentan un 12.4% de exposición a la violencia en el colegio, un 16.7% de exposición a la violencia en la calle, 17.1% de exposición a la violencia en la casa y 15.2% de exposición a la violencia en la televisión. Por otra parte, el 11% no vive con el padre, 1.9% no vive con la madre, 3.8% presenta dificultades de ingreso a la educación, 7.1% dificultades de acceso a salud, 6.2% dificultades de acceso a medicamentos, 27.6% dificultades para continuar los estudios, el 2.9% trabaja y 5.2% no tiene apoyo de padres/hermanos/ amigos (ver tabla 3).
Tabla 3 Contingencia entre el riesgo suicida, exposición a la violencia en adolescentes y variables sociodemográficas
El análisis bi-variado mostró que el riesgo suicida en adolescentes se asocia significativamente a la exposición a la violencia en la casa (OR= 2,330 IC95%=1.284-4.228), el género (OR= 4.151 IC95%=2.114-8.151), y el apoyo de padres/hermanos/amigos (OR= 0,255 IC95%=0.094-0.693). Ver tabla 4.
Al modelo se ingresaron variables con valores de p>0.20, éstas fueron: exposición a la violencia en la casa, exposición a la violencia en la calle, exposición a la violencia en el colegio, exposición a la violencia en la tv, género, edad, vida con padre, vida con madre, dificultades de ingreso a la educación, dificultades para continuar con los estudios, dificultades de acceso a la salud, trabajo y apoyo de padres/hermanos/amigos. El modelo de regresión mostró asociaciones a un valor p<0.05 entre el riesgo suicida y el género (OR= 5.397 IC95%=2.541-11.460), apoyo de padres/hermanos/amigos (OR= 0.213 IC95%=0.70- 0649), exposición a la violencia en la casa (OR= 2,334 IC95%=1.161-4.298), y dificultades de ingreso a la educación (OR=3.257 IC95%=1.013-10,467). De acuerdo al Hosmer-Lemeshow, el modelo presenta bondad de ajuste p>0.05 (ver tabla 4).
Nota. Bondad del ajuste de Hosmer-Lemeshow, Χ2 = 3.542, gl =5, p = 0.617
Discusión
El estudio de la exposición a la violencia en la casa, calle, colegio, televisión y el riesgo suicida se realizó en un contexto de vulnerabilidad caracterizado por las dificultades para ingresar al sistema educativo, continuar con estudios avanzados, acceder al sistema de salud, acceder a medicamentos, trabajo infanto-juvenil, una representativa formación educativa de padres en secundaria, incluso primaria, y acceso restringido a servicios públicos básicos para la calidad de vida de la po- blación. Además, la lectura del contexto social sugiere que existen factores que alteran la salud mental, relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas, impulsividad, soledad, pesimismo, desesperanza, síntomas depresivos, ideas e intentos de suicidio, o historia familiar de intentos de suicido. Las interacciones de estos factores psicosociales configuran un riesgo que puede afectar la supervivencia de los adolescentes a través del riesgo suicida.
Al analizar las asociaciones a través de un modelo de regresión logística ingresando variables de carácter psicosocial, se identificó como factores de riesgo el género, la exposición a la violencia en la casa y las dificultades de ingreso a la educación. Al respecto, es bien conocido que el género femenino presenta mayormente síntomas de ansiedad, depresión y riesgo suicida en comparación con los hombres (Chen, 2010; Daine, Hawton, Singaravelu, Stewart, Simkin & Montgomery, 2013; Lowry, Crosby, Brener, y Kann, 2014; Lambert, Boyd, Cammack & Ialongo, 2012; Waldrop, Hanson, Resnick, Kilpatrick, Naugle & Saunders, 2007). Incluso aunque el suicidio consumado sea más frecuente en hombres que en mujeres (Navarro-Gómez, 2017). Estas diferencias algunas veces son explicadas por el procesamiento de la información emocional particular de género, el patrón de gestión emocional propio de la cultura, por el acceso a métodos más lesivos en hombres y por estrategias activas recurrentes para afrontar dificultades, menos frecuente en masculinos (Suárez & Wilches, 2015).
Asimismo, se encontró que experiencias victimizantes en la casa se asocian al riesgo suicida, resultados coherentes con investigaciones que señalan al desajuste emocional generalizado producto de ideas de suicidio en niños y adolescentes que han crecido expuestos a circunstancias de violencia en su entorno familiar (Gámez-Guadix & Calvete, 2012; Piedrahita et al., 2007); esta exposición a la violencia en la casa -sea como observador y/o víctima en sus diversas tipologías agresión física, agresión verbal y amenazas-, tiene un rol preponderante en conductas de riesgo para la salud (Devries et al., 2013; Hoveen, Nurius, Logan-Greene & Thompson, 2012; Klomek et al., 2010) e interrumpen el desarrollo emocional del adolescente (Castellvi, et al, 2017; Hooven et al., 2012; Rajalin, Hirvikoski & Jokinen, 2013). Sin embargo, la exposición a la violencia en el colegio, la calle, o la televisión no amenaza la supervivencia en estos adolescentes. Aunque algunos estudios también señalan a la violencia en la comunidad (Duncan y Hatzenbuehler, 2014; Lambert et al., 2012), en la escuela (Klomek et al., 2010; Takizawa et al., 2014) y la exposición intensiva/excesiva a la violencia en la televisión (Messias et al., 2011) como factores de riesgo para muerte por suicidio.
Por otra parte, los resultados apuntan a que dificultades de ingreso a la educación se asocian al riesgo suicida, en concordancia con las evidencias que reconocen a las condiciones psicosociales adversas especialmente en mujeres se relacionan con el intento de suicidio (Mandal, y Zalewskan, 2010; 2012), mientras, otros estudios indican que la experiencia de la violencia en la casa, sumado a la falta de vivienda y otras características socioeconómicas, se relacionaban con comportamientos suicidas (Massey, Compton & Kaslow, 2014). Esta perspectiva del suicidio desde las condiciones económicas muestra cómo la pobreza y desigualdad funcionan como determinantes sociales en salud (Campo-Arias & Herazo, 2015).
También se identificó como factor protector el apoyo de padres/hermanos/amigos, lo que indica la relevancia de los factores relacionados con la experiencia social como es la percepción de apoyo de la familia y los pares, tan importantes en el vínculo afectivo adolescencial proporcionando seguridad para afrontar los retos, demandas y amenazas, vinculado profundamente con la salud mental/psicopatología (Lipschitz, Yen, Weinstock & Spirito, 2012; Pardo, Pineda, Carrillo & Castro, 2006).
Si la violencia es de tipo físico puede existir riesgo para intentos de suicidio en adolescentes (Espinoza-Gómez, Zepeda- Pamplona, Bautista-Hernández, Hernández-Suárez, Newton-Sánchez & Placensia-García, 2010), si las agresiones son verbales sistemáticas y de amenazas pueden existir graves repercusiones psicológicas y aunque constituyen actos inmateriales de violencia se ha encontrado que atentan por igual contra la valía personal y el ajuste emocional del adolescente, como si se tratara de agresiones físicas y por tanto pueden propiciar el desarrollo de conducta suicida (Hagan, & Joiner, 2016; Savin- Williams, 1994; Borowsky, Taliaferro & McMorris, 2013). Particularmente, respecto a las amenazas, la literatura indica que tanto ser víctima directa de amenazas como observar que otro es amenazado son experiencias adversas equivalentes para el adolescente, que deterioran su salud mental (Wang, Sareen, Afifi, Bolton, Johnson & Bolton, 2015).
En conclusión, es claro que la exposición a la violencia constituye un riesgo elevado para manifestar el comportamiento suicida en la adolescencia, pero si los jóvenes expuestos a violencia y a dificultades para acceder a la educación no eviden- cian este tipo de comportamiento, se puede asumir para este grupo de jóvenes que es porque existen factores protectores representados sobre todo en las fuertes redes de apoyo de sus padres, familiares y amigos (Bonanno & Hymel, 2010; Ozer, 2005; Rigby & Slee, 1999). Esta periferia del riesgo suicida sugiere que siempre será indispensable la oportuna intervención en mujeres adolescentes, víctimas de violencia en el hogar, con problemas para acceder a la educación básica y poco apoyo de padres/hermanos/amigos.
No se descarta que existan otros factores relevantes como los estilos de crianza (Nicolaev, Barajova & Petunova, 2016) y las habilidades emocionales que podrían ser importantes en la salud mental de los adolescentes especialmente expuestos a la violencia en la casa, colegio, calle o televisión al incidir en el ajuste psicológico duradero, a pesar de circunstancias adversas (Czyz, Horwitz, Eisenberg, Kramer & King, 2013; Dasgupta & Hazra, 2011; Dunlop, More & Romer, 2011; Jacobson, Marrocco, Kleinman & Gould, 2011; Kim & Cicchetti, 2010; Pisani, Wyman, Petrova, Schmeelk-Cone, Goldston, Xia & Gould, 2013; Suárez, Restrepo & Caballero, 2016).
Esta investigación presenta limitaciones para su generalización por estudiar un contexto particular de Colombia, no obstante, permite establecer indicios de los factores más relacionados con la violencia en un contexto de restablecimiento o recuperación psicosocial. Es necesario explorar con más detalle la asociación de estas variables e ir direccionando la pro- moción de una cultura para la paz y la educación para la convivencia pacífica focalizada en la prevención del suicido desde una perspectiva de género, la supresión de la violencia como uno de los mecanismos de interacción, el contexto relacional familiar, y el mejoramiento de las condiciones de vulnerabilidad-pobreza. Esto se logrará con una mejor construcción de redes de apoyo social y políticas públicas que garanticen un acceso a la educación de calidad.
