Introducción

La suspensión de un caso electivo en el día de la cirugía es una situación que repercute en la satisfacción de los pacientes, en la eficiencia de los sistemas de salud y en la sociedad. Los costos, tanto para los equipos médicos, como para los pacientes y el sistema hospitalario, son mayores al tener que reprogramar un caso que al resolverlo, incluso cuando se produzca sobreutilización de recursos^1,2.

La cancelación de una cirugía repercute también en los acompañantes de los pacientes, quienes incrementan su ausentismo laboral, siendo esta observación válida tanto para pacientes adultos como pediátricos³.

Al enfrentar un porcentaje elevado de suspensiones, los encargados de la tabla quirúrgica suelen resolver el problema citando a los pacientes más temprano el día de la cirugía, para poder llenar los espacios que eventualmente se produzcan durante el desarrollo de la tabla. Esta conducta aumenta los tiempos de espera y podría generar insatisfacción en los pacientes^4–7.

Nuestro hospital es un centro académico de 470 camas. De estas, el 30% corresponde a camas de alta o mediana complejidad y el 20% corresponde a camas destinadas a pacientes pediátricos. Nuestra institución cuenta con 25 pabellones, incluyendo maternidad, en los que durante el año 2016 se realizaron 30.893 procedimientos. Entre estos, hubo 1.009 tipos distintos de procedimientos; 67,4% fueron realizados de manera frecuente (desviación estándar 1,0), mientras que el 28,6% correspondió a procedimientos tan infrecuentes, que sólo se realizaron 1 o dos veces. El 67^o procedimiento más realizado correspondió a un 0,29% de los procedimientos realizados. De esta forma, podemos caracterizar a nuestro hospital como un centro académico-docente de gran tamaño y alta complejidad, en el que se realiza una gran diversidad de procedimientos.

El Servicio de Pabellón de Cirugía General cuenta con 13 pabellones y concentra a las especialidades de cirugía digestiva (CDG), traumatología y ortopedia (TMT), urología (URO), cirugía oncológica, de cabeza y cuello y máxilofacial (ONC), cirugía pediátrica (CPED), cirugía plástica (CPLAS), otorrinolaringología (ORL) y ginecología oncológica (GINE). Entre el 75% y el 80% de las cirugías realizadas en el Servicio corresponden a cirugías programadas. En este Servicio, el porcentaje de suspensiones estimado entre junio y noviembre de 2014 alcanzaba un 8,3% (Intervalo de confianza 95% de 5,2% a 12,1%) y entre abril y octubre de 2015 llegaban a un 6,9% (Intervalo de confianza 95% de 4,6% a 9,7%). Estas estimaciones fueron calculadas en estudios de consultoría previos realizados por uno de los autores (F.D. CalculatOR Report 2015 y 2016)^8,9.

Durante el año 2015, se implementó un sistema de programación centralizada de la tabla quirúrgica, planteándose como una de las metas el control de las suspensiones de cirugías electivas, en busca de una mayor satisfacción de nuestros pacientes y equipos médicos. Este artículo tiene como objetivo estimar la incidencia y caracterizar las suspensiones quirúrgicas en un centro académico chileno.

Materiales y Métodos

El estudio propuesto corresponde a un estudio descriptivo de una cohorte. Fue presentado al Comité de Ética y Seguridad en Investigación obteniéndose una dispensa al no involucrar personas, datos personales y/o sensibles, ni participación de seres vivos o uso de materiales, tangibles o intangibles, especialmente protegidos en la investigación científica (ID proyecto 170517003).

Durante el año 2015, en el Servicio de Pabellón de Cirugía General, comenzó la implementación de un sistema de programación centralizada de la tabla quirúrgica, independiente de los departamentos académicos como era hasta ese momento. Básicamente se trata de un sistema de “first-call first-served”, es decir, se prioriza por orden de llegada, pero se mantiene la asignación estratégica de bloques por cirujano o servicios quirúrgicos, para facilitar la programación y el uso más eficiente del pabellón.

Las principales características de esta programación son:

Cuando se recibe una solicitud de pabellón, en la oficina de programación se gatilla un proceso que incluye la asignación de una fecha probable de pabellón, se refuerza la solicitud de donantes de sangre de acuerdo a las políticas internas de reserva de hemoderivados según el tipo de cirugía, y se comienza con la educación del paciente acerca del proceso perioperatorio. Simultáneamente, se coordina la entrega de insumos y materiales específicos para cada cirugía. Dependiendo de la cercanía a la fecha de cirugía y previo a la publicación de la tabla quirúrgica, se confirma la condición médica del paciente, se refuerzan las instrucciones perioperatorias y se completa la educación del paciente. Al mediodía del día hábil previo al día de la cirugía se publica la tabla quirúrgica.

Durante el día de la cirugía el manejo de la tabla quirúrgica lo realiza la enfermera coordinadora del pabellón, dando espacio a los pacientes agregados de acuerdo a las prioridades que permiten la mayor eficiencia en el uso del tiempo de pabellón¹².

El servicio de pabellón cuenta con un sistema informático basado en Filemaker Pro 6.0 (Copyright © 1994-2017, FileMaker, Inc, FileMaker International). Cuando ocurre una suspensión se llena un formulario electrónico en el que se especifica la causa de ésta¹³. Semanalmente se recopila la información de los pacientes que han sido programados, los pacientes que han sido suspendidos y las causas de suspensión, generando un informe que se distribuye a los cirujanos y administradores relacionados con el servicio. Se considera como suspendido un paciente que, estando programado con al menos 24 h de anticipación, no se opera en el día de la cirugía. De esta definición se excluyen los cambios en la programación que ocurren antes de la publicación de la tabla —los que no tienen un impacto relevante en la eficiencia en el uso de pabellones-, así como los cambios que ocurran en pacientes que son agregados a la tabla una vez que esta ha sido publicada¹⁴. Respecto de los motivos de suspensión, estos fueron clasificados como se muestra en la Tabla 1, modificada de Argo 2009.

Es relevante hacer notar que esta clasificación es una sobresimplificación del problema de las suspensiones, y solo permite estimar la causa principal o el motivo al que se atribuye la suspensión al momento de realizarla, ya que muchas veces estos motivos se pueden sobreponer⁷. Por ejemplo, en el caso de un paciente alérgico al látex que se suspende, cuya alergia no fue informada, se podría atribuir a un error de programación, a una falta de disponibilidad de pabellón (que no fue debidamente preparado), a la necesidad de evaluación anestésica o a la falta de disponibilidad del cirujano que no quiso esperar que el pabellón se preparara, en caso de ser posible; en el caso de un cambio en la condición médica, por ejemplo, en un paciente con deterioro de su condición y que requiera cama UCI posoperatoria, la suspensión podría atribuirse a la falta de cama UCI o al cambio en la condición clínica, siendo ambos válidos. De esta forma, la clasificación nos permite entender el mínimo de suspensiones atribuibles a una causa.

Con la información disponible, calculamos el porcentaje total de suspensiones, las suspensiones por especialidad, así como sus intervalos de confianza y sus causas. Para este estudio se incluyeron todos los pacientes programados en el Servicio de Pabellón de Cirugía General entre el 1 de enero de 2016 y el 20 de mayo de 2017. Para calcular el porcentaje de suspensiones se utilizaron 3 grupos en base a 6 períodos de 4 semanas, realizando la transformación de doble arcoseno de Freeman-Turkey y aplicando el test t de Student^8,9. Se utilizó la definición de suspensión quirúrgica descrita más arriba, excluyéndose aquellos pacientes que corresponden a cambios de la programación y que no tienen un impacto operacional en el manejo diario del pabellón.

Resultados

Durante el período del estudio se programaron 11.398 pacientes, de ellos 492 fueron suspendidos. Para la estimación del porcentaje de suspensiones, se analizaron las suspensiones en 3 grupos de 6 períodos de 4 semanas, cuyas estimaciones puntuales e intervalos de confianza se encuentran en la Tabla 2 ^8,9. Observamos que para todo el período del estudio, el percentil 95 de las suspensiones se encuentra entre un 3,50% y 5,01%.

En la Tabla 3 se muestran las estimaciones puntuales e intervalos de confianza para las suspensiones por especialidad, incluyendo todas las suspensiones del período de estudio.

La Figura 1 muestra la causa principal de suspensión de acuerdo a lo indicado al momento de suspender la cirugía.

Figura 1 Causa Principal de suspensión en 492 cirugías. Se muestra la distribución de las cirugías suspendidas de acuerdo a la causa primaria de la suspensión. Ver discusión en el manuscrito. 

Al menos en 276 casos (57%) la suspensión de la cirugía se debió a un cambio en la condición médica o en el plan de manejo del paciente. Al menos 133 suspensiones (27%) fueron generadas por los pacientes, ya sea porque realizaron un cambio de fecha (n = 74, 15%) o de prestador (n = 23, 4,6%); estas situaciones se debieron, en la mayoría de los casos, a problemas de cobertura previsional no resueltos de manera oportuna. Hubo por lo menos 17 pacientes (3,4%) que no siguieron las instrucciones preoperatorias de manera adecuada y debieron ser suspendidas.

Las suspensiones debido a falencias institucionales fueron por lo menos 50 (10%). De ellas, 19 (3,9%) se debieron a falta de disponibilidad de implantes o de instrumental específico, el mismo número a falta de disponibilidad de camas de hospitalización y 10 (2%) a errores de programación.

Hubo no menos de 30 pacientes suspendidos por falta de disponibilidad del cirujano y no hubo suspensiones por falta de anestesistas.

En las Figuras 2 y 3 se muestran las suspensiones por especialidad, de acuerdo a la causa principal de suspensión. La Figura 2 muestra las suspensiones en números absolutos y en la Figura 3 se muestra de manera porcentual.

Figura 2 Causa de suspensión por especialidad. Se muestra el número absoluto de suspensiones por especialidad. La especialidad de GINE se ha excluido por tener un número muy bajo de suspensiones. 

Figura 3 Distribución porcentual de las causas de suspensión por especialidad. Se muestra la distribución porcentual de suspensiones por especialidad. La especialidad de GINE se ha excluido por tener un número muy bajo de suspensiones. 

Discusión

En primer lugar, quisiéramos destacar que la literatura científica acerca de las suspensiones de cirugías en nuestro país es escasa¹⁵. Así mismo, el tema de la oportunidad de acceso a la atención médica, las listas de espera por cirugías y el uso eficiente de recursos de los servicios de salud, aparecen de manera recurrente en la prensa y en el debate público nacional, por lo que nos ha parecido relevante contribuir a entender la realidad de las suspensiones quirúrgicas desde el punto de vista científico, en un centro académico, que se ha puesto como objetivos optimizar el uso de los recursos.

El problema de las suspensiones comienza por entender su definición: una cirugía suspendida es aquella que, estando programada -al menos desde el día previo- no se realiza el día en que estaba planificado hacerla^12,16. Esta definición es relevante pues lleva implícito el uso eficiente de recursos, por eso se excluyen los cambios de la tabla quirúrgica que ocurren antes de su publicación, así como los pacientes agregados a la tabla, que deben ser resueltos a la brevedad¹⁷.

Nuestros resultados muestran de manera consistente que las suspensiones se encuentran entre un 3% y un 5%, lo que está dentro de los estándares internacionales y puede ser utilizado como un “benchmarking”, para comparaciones a nivel nacional^18,19.

En cuanto a los motivos de suspensión, sabemos que existe una limitación en el análisis debido a la superposición de causas⁷. Sin embargo, es interesante hacer notar que existe una oportunidad para disminuir porcentaje de suspensiones en los casos gatillados por los pacientes. Esto debido a que, entre ellas, un número importante se debió a falencias en los procesos administrativos, como la solicitud y entrega de presupuestos, la realización de documentación para el ingreso administrativo o el desconocimiento de la cobertura por parte de los seguros de salud del paciente²⁰. También podemos apreciar que, en números absolutos (Figura 2), los pacientes de los traumatólogos tienen un gran número de suspensiones por motivos “institucionales” (como falta de implantes o de equipos), y que los grupos que atienden pacientes pediátricos de manera frecuente (cirugía pediátrica y otorrinolaringología), tienen mayor número relativo de suspensiones debido a cambios en la condición médica, probablemente, debido a enfermedades respiratorias intercurrentes (Figura 3).

Finalmente, creemos que es importante que las autoridades de salud y los administradores de servicios quirúrgicos apliquen metodologías apropiadas para la estimación y monitorización de las suspensiones quirúrgicas⁸. También es necesario que se establezcan metas de acuerdo a estándares objetivos, y que para ello el proceso de programación y uso eficiente de pabellones se base en las mejores prácticas disponibles.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.