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Introducción
El cáncer de piel no melanoma es el cáncer más común e incluye el carcinoma de células basales y el carcinoma de células escamosas (CCE)1. La base y el modelo para resolver el problema del cáncer de la piel es la cirugía1,2. Ambas enfermedades comparten el hecho que entre sus factores de riesgo más importantes se considera la exposición acumulativa a la radiación UV, la exposición a arsénico inorgánico, individuos de piel clara, piel dañada por el sol, la población mayor de 60 años e infecciones virales3–8. Comparten, además, que son localmente invasores pero, se distinguen en que el primero raramente genera metástasis y el segundo tiene ese potencial especialmente cuando se localiza en las orejas, labios y zonas cubiertas de piel, tumores que crecen en úlceras crónicas y tumores pobremente diferenciados5. El mayor riesgo publicado de desarrollar metástasis fluctúa entre 5 y 14%9,10.
Los pilares para un control efectivo de esta enfermedad, radica en la identificación de los pacientes de riesgo, detección precoz y el tratamiento quirúrgico rápido del mismo11. Por su parte, la presencia de metástasis en los linfonodos regionales es el principal factor de mal pronóstico para la sobrevida de los enfermos12. Los predictores más importantes de metástasis en linfonodos son el número de factores de alto riesgo para la enfermedad, invasión perineural e invasión vascular10. En los pacientes con linfonodos, clínicamente negativos, se ha introducido la resección y estudio histológico del linfonodo centinela (LNC), con el objeto de mejorar el control de la enfermedad y disminuir la morbilidad de la cirugía sobre los territorios ganglionares correspondientes. En CCE de piel algunos estudios sobre LNC ha mostrado una especificidad de 100% y un valor predictivo negativo de 96%13, pero otros no respaldan su capacidad para identificar a los pacientes, con linfonodos clínicamente negativos y, que evolucionarán con metástasis a lo largo de su seguimiento14.
La incidencia del CCE varía entre 104-105/100.000 habitantes, en Europa Central15,16 y 120/100.000 en Brasil17. En Chile no hay datos sobre incidencia de esta enfermedad. La tasa de cáncer basocelular, en mayores de 70 años en nuestra región es de 436 x 100.00018, tasa considerablemente alta en el contexto internacional, asociada a alta radiación ultravioleta ambiental. Asumimos, por lo tanto, que la incidencia regional de CEE de piel también debe tener valores elevados.
El objetivo de este estudio es investigar las características sociodemográficas y clínicas de portadores de CCE de piel, de acuerdo con el género, edad, lugar de residencia, tipo y localización del cáncer, incidencia, factores de recurrencia luego del tratamiento, desenlace del tratamiento quirúrgico y letalidad, en residentes en la Región de Coquimbo (Chile), un área con clima semidesértico árido, caracterizado por alta radiación ultravioleta.
Material y Métodos
Tipo de estudio: Serie de casos retrospectivo
Muestra: no probabilística de todos los pacientes con el diagnóstico histológico confirmado de CCE de piel ingresados en el Servicio de Patología del Hospital San Pablo de Coquimbo, entre enero de 2005 y diciembre de 2014.
Criterios de inclusión: pacientes con diagnóstico histológico definitivo de CCE de piel.
Criterio de exclusión: 1) seguimiento posoperatorio menor de 12 meses; 2) operado en otro hospital; 3) sometido a otro tratamiento previo a la cirugía; 4) metástasis cutáneas de un CCE mucoso; 5) CCE con metástasis a distancia.
Recolección de datos: planilla Excel
Variables independientes: edad, género, localización del tumor, tamaño el tumor, linfonodos comprometidos, residencia costera-interior, actividad.
Variables dependientes: intervalo libre de enfermedad, recurrencia, letalidad, sobrevivencia.
Los tumores se clasifican según las características de riesgo de progresión de la enfermedad, en alto y bajo riesgo19. Este modo de clasificar los cánceres de piel se sustenta en la 7ª edición de la clasificación de tumores malignos de la American Join Comittee on Cancer de 201020. Los tumores de alto riesgo incluyen alto grado histológico, invasión tumoral subcutánea, invasión perineural, tumores recurrentes y localización de alto riesgo: oreja, labio, sitio no expuesto al sol, aparición en úlcera crónica o cicatriz previa y tumor de más de 20 mm de diámetro3,19,20. Se considera de bajo riesgo aquellos que no presentan esos atributos. Los tumores de bajo grado se resecan con un margen de seguridad de a lo menos 5 mm de diámetro y aquellos de alto grado se resecan con un margen macroscópico sano, mínimo de 1 cm19. Se intenta, en la mayoría de los casos, la biopsia contemporánea por congelación de rutina para asegurar la resección completa en la primera intervención ya que la resección incompleta se comporta con una recidiva significativamente mayor21,22.
Desde 2005, en los pacientes con melanoma23 y, más tarde, CCE de piel con linfonodos clínicos efectuamos biopsia de LNC contemporánea a la resección del tumor primario, mediante la inyección del colorante azul de isosulfán, en la dermis alrededor de la lesión primaria. En los casos de compromiso positivo del LNC se realiza, en una segunda cirugía, la resección ganglionar regional. En los pacientes con evidencia clínica y/o ecográfica de metástasis en los linfonodos regionales se realiza la resección del tumor primario y la resección de los grupos ganglionares regionales en la misma cirugía24.
Principios de reconstrucción: las características del paciente, la localización del defecto y el tamaño son los elementos considerados para escoger la opción de reconstrucción. Los defectos menores de 2 cm con piel laxa vecina son cerrados en forma primaria. De mayor tamaño son cerrados con colgajos locales disponibles o colgajos a distancia o injertos de piel total por su rapidez de ejecución y reducción del tiempo quirúrgico25.
Los pacientes fueron sometidos a seguimiento para pesquisa de recidiva local, diseminación regional o diseminación a distancia mediante control trimestral los primeros 2 años y semestral en los años siguientes. Los pacientes que no acudieron a control por dos años o más fueron evaluados a través de una entrevista telefónica al cierre de este estudio.
Análisis estadístico: descriptivo y analítico; se realizó con el programa SSPS para Windows. Los valores de distribución normal son expresados como media ± desviación estándar y las variables con valores extremos son expresados como mediana y rango. Para determinar asociación entre variables cualitativas se realiza la prueba de χ2 y para variables cuantitativas la prueba de t de Student. Se considera significativo un valor de p < 0,05.
Aspectos éticos: el diseño del estudio es retrospectivo con base en las historias clínicas; el estudio fue sometido a revisión por el Comité Ético Científico del Servicio de Salud Coquimbo el que, por resolución del 1 de abril de 2016, establece que no se encuentran reparos éticos y puede generar mayor conocimiento sobre el tema.
Resultados
En el período 2005-2014, en el Servicio de Anatomía Patológica se registraron 2.014 pacientes con diagnóstico de cáncer de piel. De ellos, 1.487 corresponden a cáncer basocelular (64%), 181 casos de melanoma (8%) y 534 pacientes con diagnóstico confirmado de CCE (25%). En estos últimos, 17 casos se excluyeron por registrar un seguimiento menor a 1 año, 60 pacientes por datos incompletos y 128 historias clínicas desaparecieron o resultaron destruidas con ocasión del terremoto de septiembre de 2015 que destruyó el hospital. En consecuencia, el número de pacientes reportados es de 236 casos (Figura 1).
Se registran 153 hombres (64,85) y 83 mujeres (35,2), edad media de 75,5 años ± 11,7 (38-94 años). La tasa de incidencia es 46 x 100.000 en valles interiores y 37,2 x 100.000 en habitantes de la zona costera de la región de Coquimbo. El diámetro de la lesión fue de 21,3 mm ± 16,4 (3-100 mm). La residencia de los pacientes es costera en 131 casos (64,8%) e interior en 83 (35,2%). En 206 casos (87,3%) el cáncer se localiza en piel expuesta y en 30 casos (12,75) en piel no expuesta al sol. En 200 (84,7%) casos hay fotodaño avanzado de la piel en el sitio del cáncer y, en 36 éste está ausente (15,3%) porque el cáncer se ubica en área no expuesta a radiación ultravioleta (RUV). En 119 casos (50,4%) el cáncer se presenta ulcerado y en 117 casos no ulcerado (49,6%). En 10 casos hay linfonodos clínicos (4,2%) (Tabla 1).
Tabla 1 Características demográficas de cáncer escamoso de piel. Hospital de Coquimbo, años 2005 a 2014
| Característica | Parámetro |
|---|---|
| Edad | Promedio 75 ± 11,7 años Rango 38 a 94 años |
| Sexo | Masculino 64,8% (n = 153) |
| Lugar de residencia | Costa 55,5% (n = 131) Interior 44,1% (n = 104) |
| Exposición de la zona afectada al sol | Piel expuesta 87,3% (n = 206) |
| Diámetro | Promedio 21,3 ± 16,4 mm Rango 3 a 100 mm |
| Fotodaño manifiesto | 84,7% (n = 200) |
| Ulceración | 50,4% (n = 119) |
| Linfonodos positivos | 4,2% (n = 10) |
La localización es en cabeza en 158 casos (66,9%), mano 20 casos (8,5%), cuello 9 casos (3,8%), pierna 9 casos (3,8%), antebrazo 9 casos (3,8%), abdomen 5 (2,1%), muslo 3 (1,3%) y otras localizaciones 4 casos (1,6%). En cabeza el sitio es mejilla 40 casos (25%), frente 29 casos (12,3%), nariz 22 casos (9,3%), oreja 22 casos (9,3%), cuero cabelludo 20 casos (8,5%), labio inferior 14 casos (5,9%), labio superior 6 casos (2,5%) y otros en 7 casos (2,9%) (Tabla 2).
Tabla 2 Ubicación de las lesiones de cáncer escamoso de piel. Hospital de Coquimbo, años 2005-2014 (n = 236)
| Ubicación | n (%) | Ubicación en cabeza | n (%) |
|---|---|---|---|
| Cabeza | 158 (66,9) | Mejilla | 40 (16,9) |
| Mano | 20 (8,5) | Frente | 29 (12,3) |
| Tórax | 20 (8,5) | Nariz | 22 (9,3) |
| Pierna | 9 (3,8) | Oreja | 22 (9,3) |
| Cuello | 9 (3,8) | Cuero cabelludo | 20 (8,5) |
| Antebrazo | 8 (3,4) | Labio inferior | 14 (5,9) |
| Abdomen | 5 (2,1) | Labio superior | 6 (2,5) |
| Muslo | 3 (1,3) | Párpado superior | 5 (2,1) |
| Otros | 4 (1,2) | Párpado inferior | 2 (0,8) |
Hubo 4 casos con linfonodos clínicos y 2 con LNC positivo (4,2%); se hizo disección de linfonodos simultánea con el tratamiento del tumor prima-rio en 12 casos (5,1%), localizados en extremidad superior e inferior. En 12 casos se hizo LNC: los 10 casos de LNC negativo están sanos al cierre del estudio. En tumores de cabeza y cuello no se realizó estudio de LNC. En 230 casos se hizo resección de tejidos blandos (97,5%) y en 6 casos se extendió a hueso (2,5%).
El cierre del área resecada se hizo en forma primaria en 143 casos (60,6%), con injerto dermoepidérmico en 58 casos (24,6%), con colgajos simples o musculocutáneos en 33 casos (14%) y amputación en 2 casos (0,8%) En 201 casos los bordes histológicos resultaron libres de tumor (85,2%) y en 35 casos el borde está comprometido (14,8%) (Tabla 3).
Tabla 3 Características clínicas y del tratamiento cáncer escamoso de piel. Hospital de Coquimbo (2005-2014)
| Característica | n (%) | |
|---|---|---|
| Linfonodo centinela | No se hizo biopsia | 222 (94,1) |
| Negativo | 12 (5,1) | |
| Positivo | 2 (0,8) | |
| Borde histológico | Negativo | 205 (85,2) |
| Positivo | 35 (14,8) | |
| Tipo de resección | Tejido blando | 230 (97,5) |
| Incluido hueso | 6 (2,5) | |
| Tipo de cierre | Primario | 143 (60,6) |
| Injerto | 58 (24,6) | |
| Colgajo arterial | 21 (8,9) | |
| Colgajo al azar | 12 (5,1) | |
| Disección linfonodal | No se hizo | 227 (96,2) |
| Simultánea | 9 (3,8) | |
| Radioterapia | No se hizo | 231 (97,9) |
| Local | 5 (2,1) | |
| Recurrencia | Libre | 198 (83,9) |
| Local | 20 (8,5) | |
| Ganglionar | 3 (1,3) | |
| Distante | 3 (1,3) |
Hubo recurrencia local en 20 casos (8,5%) de los cuales 17 tienen borde histológico positivo. No registramos recurrencia en los pacientes con LNC negativo.
El análisis de riesgo de recurrencia muestra asociación con borde de sección histológico positivo, p = 0,001, OR 6,17; IC 95% (3,12-12,19) y la presencia de ulceración del tumor, p = 0,01, OR 4,63; IC 95% (1,59-13,45). No identificamos asociación entre recurrencia y características histológicas de alto riesgo de recidiva de enfermedad (alto grado histológico, invasión tumoral subcutánea e invasión perineural), p = 0,05 OR 0,46; IC 95% (0,21-1,01). No se identifica asociación entre recurrencia y cáncer primario en áreas no expuestas a radiación UV, p = 0,21. No se identificó asociación entre sexo masculino y aparición de recurrencia, p = 0,66. Tampoco se identificó asociación entre localización de alto riesgo y recurrencia (oreja, labio) p = 0,37 y tumor de más de 20 mm de diámetro y recurrencia, p = 0,36 (Tabla 4). La letalidad fue de 2,56% (6 casos).
Tabla 4 Factores de recurrencia en 236 casos cáncer escamoso de piel. Hospital de Coquimbo (2005-2014)
| Recurrencia | n | % | |
| Libre | 198 | 83,9 | |
| Local | 20 | 8,5 | |
| Ganglionar | 3 | 1,3 | |
| Distante | 3 | 1,3 | |
| Factores de recurrencia | p | OR-IC 95% | |
| Borde histológico positivo | 0,001 | 6,17 (3,12-12,19) | |
| Ulceración del tumor | 0,05 | 4,63 (1,59-13,45) | |
| Alto riesgo histólogico | 0,05 | 0,46 (0,21-1,01) | |
| Área expuesta uv | 0,21 | ||
| Sexo masculino | 0,66 | ||
| Localización alto riesgo | 0,37 | ||
| Tumor > 20 mm | 0,36 | ||
| Metástasis positivas | 0,56 | ||
| Tipo de cierre | 0,37 | ||
Discusión
La región no presenta arsénico inorgánico natural en el agua de consumo humano26,27 desde 1980, por lo cual el riesgo ambiental para la aparición de la enfermedad podemos reducirlo a la exposición a luz ultravioleta, factor de riesgo ya conocido en nuestro medio para cáncer de piel y que es significativamente más alta en los valles interiores18.
La frecuencia general de CCE de 25% es similar a lo reportado en USA30. Nuestra serie comparte las características conocidas de mayor incidencia y prevalencia en adultos mayores, que en nuestra muestra tiene edad media de diagnóstico de 75 años; sin embargo, nuestra incidencia resulta la mitad de otras series15–17. Tal diferencia podría generarse por registro de casos parciales porque algunos pacientes se tratan en Centros de otras regiones. En cuatro de cada cinco casos la lesión se ubica en piel expuesta a RUV y con daño por exposición prolongada al sol, confirmando el efecto nocivo de aquella radiación. El riesgo de invasión de linfonodos regionales varía entre 3 y 5%5-8,28. En esta serie el 4,2% de los casos tenía compromiso ganglionar clínico o microscópico al momento del diagnóstico. A pesar de que la localización en cabeza y cuello es la más frecuente, no realizamos estudio de linfonodo centinela (LNC) en pacientes con cuello porque no contamos con el examen de linfocintigrafía para identificar el primer ganglio de drenaje31 y el uso único de azul patente para ello nos resulta inespecífico, por el gran número de ganglios que se tiñen31. Por el contrario, en extremidades el LNC nos resulta de fácil acceso solo con el colorante.
Al analizar los factores de recurrencia, el único factor asociado es la presencia de borde histológico positivo para células neoplásicas, es decir, resección insuficiente y/o presencia de ulceración. El primero ya lo señalamos previamente como el factor más importante para recurrencia en el tratamiento quirúrgico del cáncer basocelular29, lo que remarca la necesidad que siempre se realice un estudio de biopsia contemporánea para confirmar la resección completa, como el mejor método para reducir el riesgo de recurrencia. En nuestra serie no encontramos la asociación descrita a localizaciones de alto riesgo y a factores histológicos, probablemente por una muestra reducida.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
