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Revista chilena de cirugía

versão On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.68 no.1 Santiago fev. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262016000100006 

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

VERAPAMILO EN CONJUNTO CON LAS PRENDAS DE COMPRESIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA CICATRIZPATOLÓGICA CAUSADA POR QUEMADURA

Verapamil in conjunction with pressure therapy in the treatment of pathologic scar due burn injury

Drs. Guillermo Ramos-Gallardo1, Ariel Miranda A.1, Teresa Chávez S.1, Leonel García B.1, David Medina P.1, Sandra Figueroa J.1, Leticia Chávez-Dagostino1, Rebeca Valdez-López1

1 Unidad de Atención al niño Quemado, nuevo Hospital Civil de Guadalajara, Juan I. Menchaca. México.

Correspondencia a:


Abstract

Introduction: Keloids and hypertrophic scars are dermal fibro-proliferative disorders unique to humans. Their treatment is a true challenge with multiple options, but not all the time with good results. Unfortunatelythis problem is not uncommon in patients with history of burn injury. Aim: To evaluate use of verapamil andpressure garments in patients with hypertrophic or keloid scar caused by burn injury. methods: We include dpatients with a hypertrophic or keloid scar caused by burn injury that report non-response to treatment withpressure garment. The pathologic scars were evaluated by serial photographic records, Vancouver and Posasscales. The scales of Vancouver and Posas were compared with t Student. Results: We included 13 scars in11 patients. Four scars were located in the legs, 4 in the arms, 4 in the face-neck and 1 in the abdomen. Thedose of verapamil was calculated 0.03 mg per kg. Injections were scheduled every 7 to 10 days until complete 6 sessions. Taking in count Posas scale, patients referred improvement in pigmentation (0.01), thickness(0.005), pliability (0.01), pruritus (0.003) and irregular surface (0.004). In the Vancouver scale the observersmentioned improvement in elevation (0.008), pigmentation (0.014), vascularity (0.022) and flexibility (0.014).No adverse effects were found in verapamil injection. Conclusion: Verapamil was useful in conjunction withpressure garment to improve the condition of the keloid and hypertrophic scar caused by burn.

Key words: Keloid, verapamil, pressure therapy.


Resumen

Introducción: La cicatriz queloide o la cicatriz hipertrófica son desórdenes fibro-proliferativos únicos de los humanos, cuyo tratamiento representa un reto en donde existen pocas opciones con buenos resultados.Objetivo: Evaluar el uso de verapamilo y las prendas de compresión en pacientes con cicatrización patológicacomo consecuencia de quemadura. material y método: Incluimos pacientes con cicatrización patológica,ya sea queloide o hipertrófica, causada por quemadura que mencionaron no haber tenido beneficio con el uso de prendas de compresión. La cicatriz fue evaluada con fotografías seriadas, escala de Vancouver y Posas.Los resultados fueron comparados con la prueba de t de Student. Resultados: Incluimos 13 cicatrices en 11pacientes. La localización de las cicatrices fue en brazos 4, piernas 4, cara y cuello 1, y abdomen 1. La dosis de verapamilo se calculó a 0,03 mg por kg. Las inyecciones se aplicaron intralesionales y se administraroncada 7 a 10 días hasta completar 6 sesiones. Encontramos mejoría en los siguientes parámetros de la escala de Posas: pigmentación (0,01), pliabilidad (0,01), endurecimiento o grosor (0,005), prurito (0,003) e irregular (0,004). En la escala de Vancouver elevación (0,008), pigmentación (0,014), vascularidad (0,022) yflexibilidad (0,014). No encontramos efectos adversos con la administración de verapamilo. Conclusión: Elverapamilo fue útil en conjunto con las prendas de compresión para mejorar las condiciones de la cicatriz que loide e hipertrófica causadas por lesiones por quemadura.

Palabras clave: Queloide, verapamilo, prendas de compresión.


Introducción

El proceso patológico que incluye las cicatrices hipertróficas o queloides son un problema de difícilmanejo en pacientes con antecedentes de quemaduras. Extensas áreas se ven afectadas causando limitación en el movimiento y la función. Una opciónútil de tratamiento es la terapia de presión, especialmente la utilizada con prendas, herramientas con unamplio uso en América del Norte y Europa1,3. Lospacientes con secuelas por quemaduras deben serseguidos por un equipo multidisciplinario, donde muchos especialistas están involucrados con el finde iniciar la rehabilitación e identificar alguna limitación en la función o el movimiento.

Por desgracia, durante el proceso de maduración de la cicatriz, además de las diversas medidas y esfuerzos, el problema continúa limitando la calidad de vida de los pacientes23.

Proponemos en estos pacientes utilizar verapamilo intralesional en combinación con terapia de presión, prendas, ya que el verapamilo ha demostrado ser una herramienta útil en el tratamiento de la cicatrización patológica, se ha reportado en laliteratura cambios en la forma de los fibroblastosy la disminución de interleucina 6 así como otrosmarcadores4,6. Si bien el proceso de cicatrización secompleta en un tiempo de 12 meses decidimos usarverapamilo en un tiempo menor a los 12 meses conla intención de disminuir el tiempo de maduración de la cicatriz y mejorar la función y calidad de vida de nuestros pacientes. Nosotros usamos las prendas de compresión de manera rutinaria como lo propone el grupo de Seatlle encabezado por Gibran3. oexisten informes en población mexicana acerca de este medicamento en pacientes con problemas de cicatrización por secuela de quemadura.

Métodos

Realizamos un estudio prospectivo que se llevó a cabo en pacientes con cicatriz queloide o hipertróficaa partir de enero de 2014 a junio de 2014.

Se incluyeron pacientes con diagnóstico reciente de lesión por quemadura (menos de 12 meses) que presentaron como secuela cicatriz hipertrófica o queloide en tratamiento con prendas de compresión que no tuvieron cambio o mejoría en la escala de Posas o Vancouver en dos visitas consecutivas conun intervalo de tiempo de un mes.

Los casos fueron documentados con imágenes de la cicatriz patológica (hipertrófica o queloide) antes y al final del tratamiento con verapamilo intralesional. Las escalas Posas y Vancouver fueronevaluadas antes y al primer mes después de terminarel tratamiento con verapamilo intralesional. Se inyectó verapamilo intralesional dosis 0,03 mg por kg de peso cada 7 a 10 días hasta completar 6 sesionescon el objetivo de acelerar el proceso de maduraciónpropio de la cicatriz. Los resultados de las escalasPosas y Vancouver se compararon con la prueba t de Student.

El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética del Nuevo Hospital Civil de Guadalajara Juan I. Menchaca (número: 1376-14).

Resultados

Se evaluaron 126 pacientes con historia reciente de lesiones por quemaduras en seis meses a partir de enero de 2014 y junio de 2014. De ellos 45 pacientes(35%) utilizaron la terapia de presión (Cicamed®).La presión que proporcionaron las prendas sobre lascicatrices fue de 25 mm/Hg. En 11 pacientes (8,7%)no se encontró cambio o mejoría en la escala de Posas y Vancouver en dos visitas consecutivas conun lapso de un mes. Se administró verapamilo intralesional en 13 cicatrices de estos pacientes.

La Tabla 1 muestra paciente, ubicación y tipo de cicatriz evaluados. Figuras 1 y 2 muestran ejemplo de las cicatrices en el brazo derecho antes y después del tratamiento con verapamilo. Figuras 3 y 4 muestran ejemplo de la cicatriz en la cara y el cuello antesy después del tratamiento con verapamilo.





Figura 1 Cicatriz patológica antes del tratamiento ejemplo 1.



Figura 2.Cicatrizpatológicaantes del tratamiento ejemplo 2.



Figura 3. Cicatriz patológica después del tratamiento ejemplo 1.



Figura 4. Cicatriz patológica después del tratamiento ejemplo 2.

El medicamento se administró cada 7 a 10 días hasta completar 6 sesiones. No observamos efectos secundarios o colaterales con la administración del fármaco.

Las Tablas 2 y 3 muestran los resultados que comparan antes y después del tratamiento con escalas Posas y Vancouver.

 



Discusión

El uso temprano de las prendas de compresión se recomienda de forma rutinaria en diferentes centros alrededor del mundo; si bien no es perjudicial paralos pacientes, los informes y las pruebas muestranresultados diferentes. La terapia de presión fuepopularizada por primera vez en el Shriners BurnHospital de Galvestone. En 1971 Larson, del mismogrupo, informó que la terapia de presión disminuyóla cicatrización hipertrófica después de la lesión térmica2. Y muchos informes fueron seguidos sin evidencia de estudios controlados. En los últimos añosse han publicado diferentes trabajos. Los resultados de estos estudios muestran resultados diferentes.Anzarut y cols., publicaron en 2009, un metaanálisis, que incluye diferentes ensayos que reportanel uso de las prendas de compresión, llegaron a laconclusión de que no hay pruebas suficientes paraapoyar el uso habitual de estas mismas3.

Las prendas de compresión pueden mejorar el proceso de maduración mediante la restricción del flujo de sangre a la zona de la cicatriz y la compresión constante que inhibe el crecimiento de tejidohipertrófico. La presión facilita el control de la síntesis de colágeno por la reducción del suministro desangre, oxígeno y nutrientes y se puede notar porla disminución del enrojecimiento de la cicatriz y el edema2,3.

LH Engrav y su grupo en Seattle hicieron un estudio bien diseñado donde propone un uso racional de las prendas de compresión. El tamaño de la cicatriz, la ubicación y grado de profundidad de la quemadura fueron analizados. Presentaronun estudio retrospectivo durante 12 años con unseguimiento de un año. Se incluyeron 54 pacientes.Llegaron a la conclusión de que el beneficio de estaterapia puede sugerirse en cicatrices por quemaduras de segundo grado profundo y tercer grado en las que se usó injerto de piel, cicatrices que han curadoespontáneamente en cuestión de varias semanas,niños y adultos jóvenes, personas de color y lugares del cuerpo donde la compresión se puede aplicar3.

En nuestro centro como en muchos centros de todo el mundo, diferentes especialistas están involucrados en el seguimiento de los pacientes. Sepromueve el movimiento precoz y la fisioterapia. Elultrasonido y la estimulación eléctrica se utilizan de manera habitual cuando la ubicación de la cicatrizlo permite.

El departamento de sicología evalúa cada paciente y propone el tratamiento de acuerdo a diferentes factores, donde la percepción de la cicatriz y lafunción son el foco principal. El apoyo familiares importante en el cuidado de nuestros pacientes,con el fin de tener un buen cumplimiento del tratamiento, principalmente en el caso de la terapia depresión, debido a la edad de nuestro paciente se hacedifícil de seguir las instrucciones sin la ayuda de lospadres. Además de nuestros esfuerzos en algunos casos no se encuentra mejoría de las cicatrices lo cualrepercute en la calidad de vida de nuestros pacientes.Teniendo en cuenta la evidencia reciente con el usode verapamilo propusimos el uso temprano de estemedicamento.

Convencidos de que la terapia de presión es una herramienta útil en el tratamiento de la cicatriz después de una lesión por quemadura. Es importantemencionar que no se pueden obtener conclusionesabsolutas de este trabajo ya que es esperable que elproceso de maduración de la cicatriz se complete porsí mismo aunque nuestra intención es disminuir eltiempo de maduración mejorando la calidad de vida y función de nuestros pacientes.

El verapamilo tiene diferentes beneficios sobre el crecimiento queloide del fibroblasto. Hay informes que mostraron el efecto sobre la interleucina 6 (IL6) y la secreción del factor de crecimiento endotelial vascular, así como en el crecimiento celular encultivo primario de fibroblastos derivados de la partecentral del queloide5,6. También tiene efecto en lamodulación de la biosíntesis de colágeno, cambiala morfología de los fibroblastos, la reorganización de filamentos de actina, tal como se revela por latinción con isotiocianato de fluoresceína FITC en elmicroscopio7,8.

El verapamilo solo o en combinación con la cirugía ha mostrado eficacia en el tratamiento de lacicatrización queloide9,10.

Recientemente se informó de estudios que comparan verapamilo y triamcinolona. Margaret Shanti y Ernest Dhanraj reportaron un estudio aleatorio,simple ciego donde incluyeron 54 pacientes en los que se encontró la reducción de la vascularización-flexibilidad, altura y anchura de la cicatriz después de 3 semanas de tratamiento. Sin embargo, el resultado fue más rápido en el grupo de triamcinolona;por otro lado, más efectos adversos fueron encontrados con este grupo como hipocromías y fragilidad de la piel11.

En otro estudio también en la India, Rajeev Ahuja y Pallab Chartterjee compararon en cicatrices hipertróficas y queloides el uso de verapamilo ytriamcinolona. Ellos mostraron en un estudio ciegoaleatorio los efectos de ambos medicamentos. Seincluyeron cuarenta pacientes. En 22 cicatrices seusó triamcinolona y en 26 verapamil. Encontraronmejoría en la vascularización de la cicatriz, la flexibilidad y la altura. Propusieron el uso de verapamilo porque el costo es más barato y los efectos adversosson menores12. En este estudio se administraron losmedicamentos cada 3 semanas. La ventaja del verapamilo es que puede ser administrado cada 7 a 10semanas, dando las posibilidades para completar enmenos tiempo el esquema de tratamiento.

Sabemos que estudios bien diseñados son necesarios para responder a las preguntas como dosis y posibles efectos secundarios, que probablemente,es una debilidad importante de nuestro informe,sin embargo, estamos llevando a cabo un estudioaleatorio que puede ayudar a aclarar estas preguntas.La mayor parte de la evidencia muestra beneficiocon el uso de verapamilo, sin embargo, el tamañode la cicatriz no es tan grande13. Con este reportenosotros proponemos el uso de verapamilo paraayudar la adherencia al tratamiento con las prendascon compresión en la cicatriz patológica causada porla quemadura en la que inicialmente no se observamejoría alguna.

Conclusión

El verapamilo en combinación con terapia de presión mejora las escalas Posas y Vancouver en cicatrices patológicas (queloide y la cicatriz hipertrófica) con antecedente de lesiones por quemaduras. Nuestros pacientes y familiares (padres) refieren mejoríaen el prurito, pigmentación, espesor y flexibilidad.Así mismo observamos mejoría en la pigmentación,la flexibilidad, la vascularización y la altura de la cicatriz. Más estudios son necesarios para determinarla dosis ideal de este medicamento en el caso de laadministración intralesional en la cicatriz patológicaen pacientes con quemaduras.

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Correspondencia: Dr. Guillermo Ramos-Gallardo
guiyermoramos@hotmail.com

*Recibido el 17 de noviembre de 2014 y aceptado para publicación el 25 de mayo de 2015.

Los autores no refieren conflictos de interés.

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