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Revista chilena de cirugía

On-line version ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.66 no.1 Santiago Feb. 2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262014000100007 

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

IMPACTO DE LAS METÁSTASIS DEL LINFONODO CENTINELA Y SU TAMAÑO, EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA*

Impact of sentinel lymph node metastases in the treatment of breast cancer

 

Drs. Nicolás Escudero M.1, Jaime Jans B.1, Felipe León F.1, Augusto León R.1, Francisco Domínguez C.1, Ignacio Goñi E.1, Nicolás Droppelman M.1, César Sánchez R.2, David Oddó B.3, Mauricio Camus A.1

1 Departamento de Cirugía Oncológica y Maxilofacial.
2 Departamento de Hematología-Oncología.
3 Departamento de Anatomía Patológica. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Correspondencia a:


Abstract

Introduction: The importance of sentinel lymph nodes (SL) metastasis at breast cancer patients has been questioned and observation without axillary dissection (AD) associated with adjuvant therapies has been the recommendation in recent years. Objective: To evaluate the macro (MA), micro (MI) and submicrometastasis (SM) of breast cancer in SL, and their impact on the posterior AD. Methods: We reviewed results of biopsies from patients with invasive breast cancer with MA, MI and SM found in the SL operated at our institution between May 1999 and December 2011. Results: We found 134 patients with MA, 33 patients with MI and 30 patients with SM, in a total of 632 patients with invasive breast cancer in those who underwent SL. These were operated 130, 24 and 17 patients respectively. The frequency of no sentinels lymph nodes (NSL) with metastases found on AD was 46.9% (61/130) for MA, 33.3% (8/24) for MI and 23.5% (4/17) for SM. The NSL metastasis from MA modified the TNM in 26.9% (35/130), those from MI in 20.8% (5/24) patients, while the SM only modified in one patient (5.9%). Conclusions: The frequency of lymph nodal involvement in AD is significantly higher in patients with MA. The number of AD without clear therapeutic input is high and increases with decreasing size of SL metastases. The results support to not perform AD in patients with MI and SM in the SL, who received conservative surgery and adjuvant therapy.

Key words: Breast cancer, sentinel lymph node biopsy, micrometastases, submicrometastasis, axillary lymph node dissection.


Resumen

Introducción: La importancia de las metástasis encontradas en linfonodos centinelas (LC) de pacientes con cáncer de mama ha sido cuestionada, por lo que frente al hallazgo de éstas, la observación sin disección axilar (DA), asociada a terapias adyuvantes, ha sido considerada como una alternativa en los últimos años. Objetivo: Evaluar las macro (MA), micro (MI) y submicrometástasis (SM) de cáncer de mama en LC, y su impacto en la DA posterior. Materiales y Métodos: Se revisaron los resultados de las biopsias de pacientes con cáncer de mama invasor con MA, MI y SM encontradas en el LC operadas en nuestra institución, entre mayo de 1999 y diciembre de 2011. Resultados: Se encontraron 134 pacientes con MA, 33 pacientes con MI y 30 SM, dentro de 632 pacientes con cáncer de mama invasor a los que se les realizó LC. De estos se operaron 130, 24 y 17 pacientes, respectivamente. La frecuencia de Linfonodos No Centinelas (LNC) con metástasis encontradas en la DA fue de 46,9% (61/130) para MA, 33,3% (8/24) para MI y 23,5% (4/17) para SM. Las metástasis del LNC provenientes de MA modificaron el TNM en 26,9% (35/130), las provenientes de MI en 20,8% (5/24) pacientes, mientras que las SM sólo lo modificaron en un paciente (5,9%). Conclusiones: La frecuencia del compromiso linfonodal en la DA es significativamente mayor en las pacientes con MA. El número de DA sin claro aporte terapéutico es alto y aumenta al disminuir el tamaño de las metástasis en el LC. Los resultados apoyan no realizar la DA en pacientes con MI y SM en el LC, que hayan recibido tratamiento quirúrgico conservador y vayan a recibir adyuvancia sistémica.

Palabras clave: Cáncer de mama, linfonodo centinela, micrometástasis, submicrometástasis, disección axilar.


 

Introducción

La técnica de biopsia del linfonodo centinela (LC) para cáncer de mama, ha probado ser el estándar para las pacientes en etapas tempranas del cáncer, sin evidencia clínica de metástasis axilar1. La disección axilar (DA) representa el tratamiento estándar ante la presencia de metástasis en el LC. El uso de la técnica del LC ha disminuido el número de disecciones axilares y sus complicaciones asociadas2, habiendo demostrado ser eficaz para determinar la etapificación del compromiso axilar3, siendo este último fundamental para el pronóstico de las pacientes.

Las técnicas histopatológicas han presentado avances que permiten detectar las metástasis en LC de manera más efectiva, gracias a los avances de la biología molecular y la calidad de los equipos utilizados. Dado esto, en los últimos años se ha detectado metástasis cada vez de menor tamaño. La American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha clasificado las metástasis en los LC según su tamaño en macrometástasis (MA): mayor de 2,0 mm; micrometástasis (MI): mayor de 0,2 mm y hasta 2 mm y submicrometástasis (SM): hasta 0,2 mm (Tabla 1). La incidencia reportada de MI en LC varía de 15 a 48%, con una incidencia de metástasis en los linfonodos no centinelas (LNC) de 0 a 570%4. Las recomendaciones de la ASCO del 2005 plantearon la necesidad de realizar cortes seriados e inmunohistoquímica al estudio de los LC1, sin embargo, en la actualidad la recomendación ha sido, la de no realizar técnicas especiales en el estudio del LC5,6.

Tabla 1. Clasificación linfonodal patológica (pN) AJCC 2010
 

Existen antecedentes controversiales a nivel mundial7,8 respecto del pronóstico de las MI y SM, con recomendaciones poco concluyentes respecto a realizar o no tratamiento a nivel axilar, sea disección o radioterapia, a aquellas pacientes con el hallazgo de MI y SM.

El objetivo de este estudio es determinar el impacto de la presencia de metástasis en LNC en pacientes con MA, MI y SM en los LC.

Los objetivos específicos son:

• Determinar la frecuencia global de metástasis axilares en pacientes con cáncer de mama invasor.
• Determinar la histología de los tumores que generaron las metástasis axilares.
• Determinar la frecuencia de MA, MI, SM en LC.
• Determinar la frecuencia de metástasis en los LNC, en LC con MA, MI y SM.

Materiales y Métodos

Diseño

Estudio retrospectivo descriptivo-analítico.

Pacientes

Se incluyó a todas las pacientes operadas por cáncer de mama invasor entre mayo de 1999 y diciembre de 2011 en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, en que se realizó biopsia del LC. Se excluyeron las pacientes con carcinoma microinvasor (T1mic) ya que ninguno de estos presentó metástasis en los linfonodos centinelas. También se excluyeron aquellas pacientes que recibieron neoadyuvancia. La biopsia se realizó con cortes seriados con tinción de Hematoxilina-Eosina y estudio de inmunohistoquímica para pancitoqueratinas. La técnica de biopsia del LC empleada en la mayoría de las pacientes fue la técnica mixta (linfocintigrafía con inyección de Nanoscint® marcado con Tecnecio99m, con uso de sonda intraoperatoria detectora de radiactividad y tinta azul patente al 1%).

Fuentes

Registro prospectivo de fichas clínicas y biopsias del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Variables

Se consideraron: Edad, tamaño tumoral, resultados de anatomía patológica, resultados de biopsia diferida del LC, presencia de MA, MI y SM. Se consideró MA aquellas mayores de 2 mm, MI aquellas mayores de 0,2 mm y hasta 2 mm y SM aquellas de hasta 0,2 mm.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se utilizó el programa Statcalc V.6. Se realizó estadística descriptiva. Para comparar pruebas, se realizó pruebas de hipótesis paramétricas y no paramétricas según la determinación de normalidad. Se consideró estadísticamente significativo un nivel de confianza del 95% con un valor p < 0,05.

Resultados

Se realizó biopsia de LC a 717 pacientes durante el período analizado. Treinta y dos pacientes correspondieron a carcinomas in situ, 34 a carcinomas microinvasores y 651 correspondieron a cáncer de mama invasor, de los cuales 19 recibieron neoadyuvancia, siendo 632 pacientes el grupo analizado. La mediana de edad de las pacientes fue 55 años (rango de 29 a 89 años).

Se detectaron metástasis en LC en 197/632 casos (31,2%), aumentado su frecuencia en relación directa al tamaño tumoral encontrado, siendo 23,6% en tumores de hasta 2 cm y 46,3% en tumores mayores de 2 cm (p < 0,0001). De los 197 pacientes con metástasis en el LC, 134 correspondieron a MA (68%), 33 a MI (16,8%) y 30 a SM (15,2%). La tinción con hematoxilina eosina reconoció 30 de las 33 MI y 14 de 30 SM. Al comparar los tumores de hasta 2 cm y los mayores de 2 cm, no encontramos diferencias significativas en la frecuencia de MA (64,3% vs 71,7%; p = 0,265), MI (18,4% vs 15,2%; p = 0,548) ni SM (17,3% vs 12,1%; p = 0,302). La frecuencia y tipo de metástasis en el LC se muestra en la Tabla 2.

Tabla 2. Número de pacientes con linfonodo centinela positivo, según estadio tumoral (T) y estratificado por tamaño de la metástasis en el LC
 

MA = Macrometástasis, MI = Micrometástasis, SM = Submicrometástasis.

La histología más frecuente fue el adenocarcinoma ductal, representando el 82% de la serie, con un 32% de LC metastásicos. Al comparar la frecuencia de LC metastásicos con la histología lobulillar no encontramos diferencia estadística significativa (32% vs 40%, respectivamente; p = 0,27). La frecuencia de LC metastásicos de los adeno-carcinomas tubulares fue significativamente menor (32% vs 4,3%, respectivamente; p = 0,005). El bajo número de casos en las otras histologías invalidó la comparación (Tabla 3).

Tabla 3. Compromiso de LC según histología
 

Se utilizó la prueba Χ2 para calcular la asociación entre la proporción de LC+ entre la histología ductal y el resto de las histologías. *La significación estadística de la prueba Χ2 no es válida ya que el 25% de los resultados esperados son menores de 5.

Ciento setenta y un casos (86,8%) fueron tratados con DA, encontrándose metástasis adicionales en los LNC en 73 casos (42,7%). Se realizó disección axilar en 130 pacientes con MA (97%), 24 con MI (72,7%) y 17 con SM (56,7%). La frecuencia de metástasis en los LNC fue de 46,9% en MA (61/130), 33,3% en MI (8/24), y 23,5% en SM (4/17). Tabla 4.

Tabla 4. Porcentaje de pacientes tratados con disección axilar y frecuencia de LNC metastásicos según tamaño de metástasis en el LC
 

MA = Macrometástasis, MI = Micrometástasis, SM = Submicrometástasis

Las metástasis encontradas en LNC provenientes de MA cambiaron la clasificación linfonodal en 35/130 casos (26,9%) de las cuales 27 pasaron de pN1a a pN2 y 8 a pN3.

De los casos con MI, 5/24 (20,8%) modificaron su clasificación linfonodal, de los cuales 3 pasaron de pN1mic a pN1a, y 2 a pN2. Sólo 1/17 (5,9%) casos de SM modificó su clasificación linfonodal de pN0 (i+) a pN1. Al comparar los porcentajes de modificación no encontramos diferencia estadísticamente significativa entre las MA, MI ni SM (p = 0,149). Al correlacionar el tamaño de las metástasis linfonodales y el tamaño tumoral, encontramos que los tumores de hasta 2 cm tuvieron una menor frecuencia de cambio en la etapa linfonodal, sin embargo, esta diferencia no fue significativa para las MA, MI ni SM (Tabla 5).

Tabla 5. Modificación en la etapa N, post disección axilar en pacientes con Macrometástasis (MA), Micrometástasis (MI) y Submicrometástasis (SM) en LC, según tamaño tumoral
 

MA= Macrometástasis, MI= Micrometástasis, SM= Submicrometástasis, DA= Disección Axilar, LNC= Linfonodo No Centinela *= se comparó contra macrometástasis, con prueba de Χ2.

Discusión

El LC representa la técnica estándar en la etapificación axilar del cáncer de mama y su mejor rendimiento en la detección de metástasis nos ha llevado a enfrentarnos a la problemática de pacientes que presentan el hallazgo de MI o SM6,8,9. En nuestro centro, el 31,2% de las pacientes con cáncer de mama presentaron metástasis en el LC, siendo mayor la proporción de compromiso, a medida que aumenta el tamaño tumoral. Dado que la gran mayoría de los casos correspondían a tumores T1c y T2, los agrupamos en tumores de hasta 2 cm y mayores de 2 cm, encontrando diferencias significativas en la frecuencia de compromiso de LC. Las MI y SM representaron el 32% de estas metástasis, concordante con otros reportes4, sin diferencias significativas en relación al tamaño tumoral.

El American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG), en su protocolo randomizado Z00115, evaluaron el efecto en la sobrevida, de completar la disección axilar en pacientes con metástasis en el LN, sin encontrar diferencias entre las pacientes sin y con disección axilar, en sobrevida global (91,8% vs 92,5%; p = 0,25) ni en la sobrevida libre de enfermedad (82,2% vs 83,9%; p = 0,14) a 5 años. Todas las pacientes recibieron tratamiento conservador a la mama y casi todas recibieron tratamiento sistémico adyuvante (96% y 97%, respectivamente). Si bien el estudio no logró reclutar el número planificado de pacientes, sus resultados motivaron un cambio de conducta a nivel mundial. En nuestra serie, no realizamos la disección axilar en el 3% de pacientes con MA en el LC, el 27,3% de pacientes con MI y el 43,3% de pacientes con SM, tomando en cuenta variables como la edad, comorbilidades, el uso de terapias adyuvantes y la decisión consensuada en comité oncológico.

La frecuencia de MA en el LC fue mayor que la presencia de MI y SM juntas (68% vs 32%). Es importante destacar que 30 de las 33 MI fueron detectadas con H-E, es decir, sólo 3 casos fueron detectados sólo por técnicas de inmunohistoquímica. En el caso de las SM, 14 de 30 casos fueron detectados por H-E y sólo 16 casos por técnicas de inmunohis-toquímica. La dudosa relevancia de las SM y la alta capacidad de detección de MI con técnica de H-E, apoya la conducta de discontinuar el uso de técnicas de inmunohistoquímicas para su detección5,6.

La presencia de MA se asoció a una mayor frecuencia de LNC comprometidos que las MI y SM juntas (46,9% vs 29,3%; p = 0,047), concordante con otras series10,11. El cambio de etapificación linfo-nodal secundario a LNC metastásicos fue de 26,9% para MA. Para MI y SM fue de 20,8% y 5,9%; respectivamente (Tabla 5). Dicho de otra forma, lo más importante de esto pareciera ser el hecho de que el 73,1%, 79,2% y 94,1% de las DA, no modifican la estadificación y por ende no ofrecen un claro beneficio en el tratamiento de pacientes con MA, MI y SM, respectivamente.

Varios autores han evaluado el pronóstico de las MI y SM y la relevancia de DA4,12. Bilimoria et al13, en un análisis retrospectivo de la Base de datos de Cáncer de USA, compararon los resultados de los pacientes con LC metastásico, tratados sin y con DA, sin encontrar diferencias en los pacientes con MI (recurrencia axilar: 0,6% vs 0,2%; p = 0,063; sobrevida a 5 años: 88,6% vs 90,9%; p = 0,16) ni tampoco en los pacientes con MA (recurrencia axilar: 1,2% vs 1,0%; p = 0,4; sobrevida a 5 años: 81,3% vs 81,8%; p = 0,63), observando que la disección axilar no agrega beneficio a los resultados. Langer et al14, en un estudio prospectivo comparó los resultados de pacientes con LC sin metástasis y con MI, a los que no se les realizó DA, no encontraron diferencias en sobrevida global (93,1% vs 92,6%; p = 0,656), sobrevida libre de enfermedad (90,7% vs 100%; p = 0,081) ni recurrencia loco-regional (94,1% vs 100%; p = 0,174) a 5 años. El 96,3% de las pacientes con MI recibieron algún tipo de terapia sistémica (hormonoterapia y/o quimioterapia) comparado con un 86,4% en el grupo con LC negativo (p = 0,091). De Boer et al15, en un estudio retrospectivo, analizaron los resultados de pacientes sin metástasis en el LC tratados sin terapia sistémica adyuvante (grupo 1), pacientes con LC con MI o células tumorales aisladas tratadas sin terapia sistémica (grupo 2) y pacientes con LC con MI o células tumorales aisladas tratadas con terapia sistémica (grupo 3). El 14% de los pacientes en el grupo 1 recibió tratamiento a la axila con DA o radioterapia, comparado con el 54,6% en el grupo 2 y el 75,4% en el grupo 3 (p < 0,001). Encontraron que los pacientes con MI tratados sin terapia sistémica tuvieron menor sobrevida libre de enfermedad a 5 años que los pacientes sin metástasis en el LC (76,5% vs 85,7%; p < 0,001). Los pacientes con MI tratados con terapia sistémica mejoraban su sobrevida libre de enfermedad a 5 años en comparación a los que no la recibían (86,2% vs 76,5%; p < 0,001) siendo similar al grupo de pacientes sin metástasis en el LC, lo que destaca la importancia de las terapias adyuvantes. Hansen et al16, en un estudio propectivo evaluaron el impacto en sobrevida de las MI en los LC; encontraron que los pacientes con MI no tenían peor pronóstico que los pacientes sin compromiso metastásico axilar (sobrevida libre de enfermedad: 92,1% vs 95,9%; p = no especificado; sobrevida global: 94,1% vs 96,9%; p = no especificado) a 8 años, sin embargo, en los pacientes con MI hubo más DA (87% vs 32%) y se usó más frecuentemente tratamiento sistémico (96,3% vs 66,1%). Por último, Galimberti et al17, en un estudio randomizado, analizaron los resultados a 5 años, de pacientes con MI en el LC, tratados sin y con DA; no hubo diferencias significativas en sobrevida libre de enfermedad (87,5% vs 84,4%: p = 0,16) ni sobrevida global (97,5% vs 97,6%: p = 0,73). Se encontró sólo un 13% de LNC en la DA. El 91% de ambos grupos recibió tratamiento quirúrgico conservador y sobre el 95% de ambos grupos recibieron terapia sistémica.

Recientemente hemos reportado el rendimiento diagnóstico de la biopsia rápida del LC, sugiriendo la no realización de ésta en pacientes con tumores de hasta 2 cm. Esto por la baja frecuencia de LC metastásico en tumores de hasta 2 cm y el alto porcentaje de falsos negativos de la técnica de biopsia rápida (33%) para la detección de metástasis18. Los resultados del presente reporte hacen plantear la posibilidad de discontinuar el uso de biopsia rápida independiente del tamaño tumoral, esto debido al alto número de DA con dudoso beneficio, lo que orienta a evaluar la decisión de DA en equipos multidisciplinarios, teniendo en cuenta, el reporte de Straver et al19, del estudio AMAROS, en el que el conocimiento del estado axilar post disección no modificó la administración de tratamiento adyuvante.

Creemos que por el momento la omisión de la disección axilar debe ser considerada basándose en los criterios del estudio Z0011 (tumores T1-T2, invasores, sin adenopatías palpables, con 1 ó 2 LC metastásicos), a la espera de los resultados de seguimiento de otros estudios como el AMAROS. En pacientes con MI y SM en el LC, la menor frecuencia de LNC comprometidos y la baja frecuencia de cambio en la etapa linfonodal orienta a no realizar la disección axilar, teniendo presente que los datos existentes en relación al pronóstico, apoyan esta conducta en pacientes con tratamiento quirúrgico conservador y adyuvancia con hormonoterapia y/o quimioterapia. La incertidumbre actual acerca del real pronóstico de las MI y SM, apoya la conducta propuesta en St. Gallen 2011 de no usar técnicas de alta sensibilidad en su detección6.

Conclusiones

Un tercio de los pacientes con cáncer de mama invasor en nuestra serie, presentan compromiso metastásico en el LC. Las MI y SM representan un tercio de las metástasis linfonodales. La frecuencia del compromiso linfonodal en la disección axilar es significativamente mayor en las pacientes con MA. La frecuencia de modificación en la etapa N también fue mayor para MA, sin embargo, no alcanzó significación estadística, probablemente debido al número de casos comparados. El número de DA sin claro aporte terapéutico es alto y aumenta al disminuir el tamaño de las metástasis linfonodales. Los resultados apoyan no realizar la disección axilar en pacientes con MI y SM en el LC, que hayan recibido tratamiento quirúrgico conservador y vayan a recibir adyuvancia sistémica. La no disección axilar en pacientes con MA debe aún ser evaluada con cautela y discutida en equipos multidisciplinarios.

 

Referencias

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* Recibido el 8 de julio de 2013 y aceptado para publicación el 6 de agosto de 2013.

Los autores declaran no tener conflicto de interés.

Correspondencia: Dr. Mauricio Camus A.
Marcoleta 352, Santiago, Chile. Fax: 56 2 6396395
mcamus@med.puc.cl

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