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Revista chilena de cirugía

versão On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.60 n.1 Santiago fev. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262008000100014 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 60 - N° 1, Febrero 2008; págs. 63-66

CASOS CLÍNICOS

 

Proctocolectomía restauradora con reservorio íleoanal laparoscópica sin ileostomía de protección*

Restorative proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis without loop ileostomy

 

Drs. FRANCISCO LÓPEZ-KöSTNER,1 ALEJANDRO ZÁRATE C.1

1 Departamento de Cirugía Digestiva, Pontificia Universidad Católica, Santiago, Chile.

Correspondencia a:


RESUMEN

El objetivo de este trabajo es presentar el resultado de la primera proctocolectomía laparoscópica con reservorio íleo-anal, sin ileostomía de protección, practicada en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. La operación se realizó en un paciente de 34 años con poliposis adenomatosa familiar. El paciente tuvo un cuadro clínico de un mes y medio de evolución, caracterizado por dolor abdominal y cambio del hábito intestinal. El estudio colonoscópico reveló la presencia de múltiples pólipos en colon (>100 pólipos), así como también, compromiso rectal. Dado los hallazgos intraoperatorios se decidió efectuar una proctocolectomía laparoscópica más un reservorio ileal en J, sin ileostomía de protección; la pieza operatoria se extrajo mediante una incisión de Pfannenstiel. La cirugía se realizó sin dificultades en un tiempo de 340 minutos. El paciente se realimentó con líquidos al 5o día y se dio de alta al 9o día postoperatorio, sin complicaciones. No se registraron complicaciones en el seguimiento temprano a 30 días del alta hospitalaria. Luego de 6 meses desde su operación, el paciente presenta 4-6 deposiciones diarias, sin urgencia y utiliza loperamida® en forma esporádica.

PALABRAS CLAVE: Cirugía laparoscópica, poliposis adenomatosa familiar, proctocolectomía.


SUMMARY

The aim of this paper is to present the result of the first laparoscopic proctocolectomy with Neo anal pouch, without loop ileostomy, made in the Clinical Hospital of the Pontificia Universidad Católica de Chile. The operation was made in a patient of 34 years old, with adenomatous familial polyposis. The patient had a clinical presentation of a month and a half with abdominal pain and change of abdominal bowel evacuation. The colonoscopic study reveal the presence of multiples polyps in the colon (>100 polyps), and rectal compromise. In order to the intraoperative findings we decided made a laparoscopic proctocolectomy with an ileal J pouch, without protection ileostomy, and surgical specimen was extracted through Pfannensteil's incision. The surgery was made without difficulties, with an operative time of 340 minutes. The patient was feed with liquid diet in the 5° postoperative day, and was discharge the 9° postoperative day, without complications. There were not complications in the early follow up (<30 days since the operation). After 6 months, the patient presents 4-6 bowel movements per day, without urgency and use loperamida sporadically.

KEY WORDS: Laparoscopic surgery, familial adenomatous polyposis, proctocolectomy.


 

INTRODUCCIÓN

La cirugía laparoscópica ha presentado un sostenido desarrollo desde la década anterior1,2, lo que ha permitido que procedimientos más complejos como la proctocolectomía restauradora con reservorio ileal sean realizados con este mismo acceso34.

La principal ventaja del acceso laparoscópico radica en la menor tasa de complicaciones asociados a la laparotomía (hernias, infección de la herida operatoria), íleo postoperatorio y obstrucción intestinal a largo plazo5. Junto con estas ventajas, se asocia a una recuperación postoperatoria más rápida y finalmente a un resultado cosmético superior6. Con respecto a este último punto, se debe destacar su papel específico en los pacientes con poliposis adenomatosa familiar (PAF) ya que la mayoría de ellos son jóvenes y la proctocolectomía se hace en forma profiláctica.

Siguiendo estas mismas consideraciones, distintos grupos de especialistas han planteado que en estos pacientes "sanos" excepto por la presencia de sus múltiples pólipos, se podría evitar el uso de la ileostomía transitoria7. Dado que en Chile no hay reportes de esta modalidad técnica, se ha decidido describir el caso clínico de un paciente sometido a proctocolectomía restauradora con reservorio íleoanal laparoscópico (PCRL) sin ileostomía de protección.

CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente de sexo masculino de 34 años, quien como antecedente familiar sólo destaca a su abuelo paterno quien habría presentado un cáncer gástrico a los 47 años. El cuadro clínico actual se caracteriza por dolor abdominal intermitente, asociado a cambio del hábito intestinal de un mes y medio de evolución, por lo cual se sometió a una evaluación mediante colonoscopía evidenciándose la presencia de más de 100 pólipos, con tamaño variable entre 2 mm y 2 cm y distribuidos en forma difusa, tanto en el colon como en el recto.

La biopsia de los pólipos confirmó el diagnóstico de adenoma tubular con displasia leve. En el estudio endoscópico alto se encontraron escasos pólipos duodenales. El estudio radiológico mediante tomografía axial computada de abdomen y pelvis, realizada con el objetivo de detectar la presencia de tumores desmoides, no evidenció otras lesiones. El diagnóstico definitivo fue de poliposis adenomatosa difusa. Al momento del diagnóstico ningún otro familiar presentaba antecedentes de poliposis en la familia. A sus padres se les ofreció realizar un estudio colonoscópico y al paciente se le tomó muestras para realizar un estudio genético. Considerando las características del paciente, se indicó una PCRL.

En la exploración en pabellón, se encontró la presencia de placas de fibrosis en la raíz del me-senterio sospechosas de "reacción desmoides" lo cual generó cierta preocupación respecto al alcance del intestino del paciente para la construcción del reservorio. La cirugía fue llevada a cabo sin incidentes por vía laparoscópica y, previo a la sección del recto distal, se procedió con una laparotomía de Pfannesteil para medir correctamente la llegada del intestino delgado. Efectivamente, el meso del intestino delgado se encontraba más retraído, lo que permitió una llegada ajustada del reservorio y representó una franca dificultad para lograr una ileostomía satisfactoria. Frente a esta situación se decidió seccionar el recto aproximadamente a 3 cm por encima del plano de los elevadores y no dejar ileostomía en asa. La construcción del reservorio, los picarones y las pruebas de filtración de aire habían sido todos satisfactorios, lo que permitió cumplir el plan señalado.

El tiempo operatorio fue 340 minutos, sin incidentes y la evolución postoperatoria fue satisfactoria y sin complicaciones. La expulsión de gases por ano se evidenció al 4o día postoperatorio y la realimentación con líquidos al 5o día postoperatorio, indicándose el alta al 9o día postoperatorio.

El examen de la pieza operatoria confirmó el diagnóstico, demostrando la presencia de más de 100 pólipos, algunos pediculados y otros sésiles, que al examen microscópico correspondían a adenomas tubulares con displasia epitelial moderada sin malignización.

Habiendo transcurrido 6 meses de su operación, el paciente presenta 4-6 deposiciones diarias, sin urgencia y utiliza loperamida® en forma esporádica.

DISCUSIÓN

La proctocolectomía restauradora es una cirugía que incluye la colectomía, proctectomía, construcción de un reservorio, anastomosis reservorio anal y clásicamente la construcción de una ileos-tomía en asa, de protección de las anastomosis.

Lo anterior, permite la remoción de los tejidos patológicos en el caso de enfermedades como la colitis ulcerosa y la PAF. La indicación de la PCRL, es hoy en día, aceptada ampliamente para el tratamiento quirúrgico de las dos entidades previamente mencionadas8,9.

Tradicionalmente esta cirugía ha sido realizada con la desfuncionalización temporal de la zona de las anastomosis mediante una ileostomía en asa, para evitar el posible impacto desfavorable de complicaciones sépticas de la zona. Sin embargo, la construcción de una ileostomía también es susceptible de complicaciones como altos débitos por la ostomía (desbalances hidroelectrolíticos), retracción, hernia paraostómica e irritación de la piel circundante. Además, implica someter al paciente a una nueva cirugía como es el cierre de la ileostomía, la cual no está exenta de diversas morbilidades10,11.

Se ha propuesto que un grupo seleccionado de pacientes12,13 podría verse beneficiado de la omisión de la ileostomía al realizar la proctocolectomia restauradora. Este grupo está compuesto por pacientes jóvenes, en los cuales la cirugía haya sido realizada sin incidentes y con mínimos factores que puedan hacer prever una filtración.

En Chile existen escasos reportes de cirugía en pacientes con variantes hereditarias del cáncer colorrectal14. Al momento actual, no hay reportes de una proctocolectomia restauradora sin ileostomía de protección.

El desarrollo de la cirugía laparoscópica por PAF, comenzó en la década pasada, practicándose colectomías totales y proctocolectomías15,16.

En nuestra institución, en 1998 se inició un protocolo de cirugía laparoscópica17, en el cual se han realizado 400 cirugías colorrectales hasta Mayo 2007. En este registro, el paciente n° 89 de la serie fue el primero en realizarse una PCRL y, luego de 14 operaciones con la realización sistemática de una ileostomía de protección, se decide realizar una PCRL sin ileostomía en asa.

En nuestro caso se trató de un paciente joven, sin cirugías abdominales previas, sin antecedentes médicos relevantes y con un buen estado nutri-cional; estas variables se han mencionado en al literatura como las deseables para la construcción de un reservorio sin ileostomía de protección1213. El detalle del abordaje laparoscópico en cuanto a la construcción del reservorio ya fue expuesto en un artículo previo18.

La PCRL sin ileostomía de protección, también posee un tiempo operatorio mayor al descrito en el abordaje abierto4. Respecto a las variables postoperatorias como el íleo postoperatorio, realimentación y estadía postquirúrgica, este paciente se enmarca en lo descrito en la literatura4,19,20. En estos pacientes, la realización de la cirugía en un solo tiempo no ha demostrado mayores complicaciones sépticas, mayor tasa de pérdida de los reservónos, ni una mayor mortalidad12. Además, en los grupos con experiencia se mantienen las ventajas clásicas del abordaje laparoscópico como son un menor íleo, menor estadía hospitalaria y un mejor resultados cosmético13,21. Esta última ventaja, en el caso de omitir la ileostomía, es aún más manifiesta y un punto importante a considerar en los pacientes con PAF, dado que un porcentaje considerable de ellos son jóvenes insertos en periodos críticos de su vida social, personal y profesional.

Los resultados funcionales en cuanto a la frecuencia evacuatoria y episodios de incontinencia no son mayores en los pacientes en los cuales se le realiza la cirugía en un solo tiempo en el seguimiento a mediano plazo12.

Otra de las potenciales ventajas al realizar esta operación mediante laparoscopia sería el menor desarrollo de adherencias22, lo cual eventualmente podría traducirse en una menor probabilidad de íleo a largo plazo.

En resumen, creemos que la PCRL sin ileostomía de protección es actualmente factible. La omisión de la ileostomía dependerá de la experiencia del equipo quirúrgico y las condiciones en que se ha desarrollado la cirugía. Así, será posible realizar esta operación en pacientes jóvenes, sin patologías asociadas, y con una cirugía sin incidentes adversos.

 

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Recibido el 5 de Junio de 2007 y aceptado para publicación el 26 de Junio de 2007.

Correspondencia: Dr. Francisco López Kóstner.
Marcoleta 367. Santiago. Fax: 6329620.
e-mail: flopez@med.puc.cl.

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