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Revista chilena de cirugía

versão On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.60 n.1 Santiago fev. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262008000100012 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 60 - N° 1, Febrero 2008; págs. 55-58

CASOS CLÍNICOS

 

Hidatidosis cardiopericárdica: evolución alejada infrecuente*

Cardiopericardial hydatidosis: infrecuent postoperative outcome

 

Drs. EDUARDO B. ARRIBALZAGA1, MIGUEL RUBIO2

1División de Cirugía Torácica, 2División de Cirugía Cardíaca, Hospital de Clínicas, Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia a:


RESUMEN

La hidatidosis de localización torácica extrapulmonar es infrecuente, más aún si es cardiopericádica asintomática. Se presenta un caso con evolución inicial extrapericárdica que, extirpada por videotoracos-copia, un año más tarde presentó una forma múltiple de quistes intrapericárdicos, algunos con compromiso miocárdico que necesitaron para su extirpación completa el uso de una bomba de circulación extracorpórea. No se indicó tratamiento con Albendazol en las 2 oportunidades, y a 50 meses de la segunda operación la enferma se encuentra asintomática, con pruebas serológicas negativas y sin imágenes radiológicas (TAC) y ecocardiográficas patológicas.

PALABRAS CLAVE: Hidatidosis cardiopericárdica, cirugía videotoracoscópica, cirugía cardíaca.


SUMMARY

Extrapulmonary localization of thoracic hydatidosis, specially when it is asymptomatic, is uncommon. We report a 29 years old woman with a hydatid cyst located besides the pericardium. The cyst was removed by video thoracoscopy. One year later an echocardiography showed a cystic image in the pericardium. She was operated by open thoracoscopy and multiple intrapericardiac cysts were removed. Fifty months after the procedure, the patient is asymptomatic without serological or imaging evidence of relapse of the hydatidosis.

KEY WORDS: Cardiopericardial hydatidosis, videothoracoscopic surgery.


 

INTRODUCCIÓN

La hidatidosis humana es una enfermedad parasitaria, con crecimiento quístico de la larva del Echinococcusgranulosus. Su localización mediastí-nica primaria es muy rara12 con cifras de incidencia que varían entre 0,5 y 2%. Es muy excepcional la presencia de una forma clínica no complicada.

Por otro lado, se ha indicado la videotoracoscopia en diferentes patologías quirúrgicas torácicas, ya fueran éstas pleuropulmonares, mediasti-nales, congénitas o adquiridas3.

Sin embargo, luego de una búsqueda pormenorizada en bases de datos de literatura científica se encontró sólo una publicación que hiciera mención a la posibilidad de usar este procedimiento en casos de hidatidosis mediastinal4.

El objetivo de esta presentación es señalar la evolución infrecuente alejada de un caso de hida-tidosis en una localización yuxtapericárdica.

CASO CLÍNICO

Mujer de 29 años de edad, con antecedentes de ser fumadora de 10 cigarrillos/día e ingesta habitual de carne bovina cruda, asintomática, que en Julio de 2001 se realizó una radiografía de tórax por catastro laboral donde se observó una imagen nodular con densidad de partes blandas superpuesta al arco de la arteria pulmonar izquierda (Figura 1).


En una tomografía computada de tórax se veía una imagen quística de 3x4 cm, polilobulada en estrecho contacto con el pericardio, en la raíz de la aorta ascendente y la rama izquierda de la arteria pulmonar (Figura 2). Los demás estudios tomográficos (cerebro, abdomen supramesocoló-nico) no informaban acerca de la existencia de patología.


De los estudios complementarios, el Arco 5 y la prueba de Western Blot para hidatidosis fueron negativas. El resto (examen funcional respiratorio, electrocardiograma, hemograma) se encontraban dentro de los límites normales de acuerdo a peso, sexo y edad, sin registrar signos de patología.

Se operó el 29/octubre/2001 mediante video-toracoscopia exploradora, por acceso axilar izquierdo, y se observó un quiste yuxtapericárdico sobre la arteria pulmonar izquierda y la raíz de la aorta ascendente en pleno compartimento mediastinal visceral superior. Se liberaron adherencias laxas al pulmón izquierdo y se punzó y evacuó en forma completa el contenido quístico, obteniendo un líquido de características citrinas, con múltiples arenillas en su interior.

Con el diagnóstico por confirmación macroscópica de hidatidosis yuxtapericárdica se procedió a la apertura del quiste, con extirpación de la mayor parte de la pared, excepto la que se encontraba firmemente adherida al pericardio. Se extrajeron membranas que, estudiadas por el Servicio de Anatomía Patológica, confirmaron el diagnóstico de membranas de quiste hidatídico. No se realizó toracotomía de asistencia. Se procedió al lavado de la cavidad torácica con solución salina hipertónica en cantidad suficiente y se dejó un tubo de avenamiento pleural. Al tercer día de postoperatorio alta hospitalaria, sin complicaciones y sin indicar tratamiento posterior con Albendazol por recomendación de la División Infectología.

El seguimiento alejado consistió en revisión clínica y análisis de laboratorio, radiografía de tórax y tomografía computada cada 3 meses, sin evidencia de enfermedad durante los primeros 9 meses del postoperatorio.

Al año del postoperatorio presentó una imagen ecocardiogáfica intrapericardíaca en la cara posterior de ventrículo izquierdo (Figura 3) con pruebas serológicas positivas para hidatidosis (Arco 5, Western Blot, IFI). La tomografía computada de tórax (Figura 4) confirmaba la lesión cardíaca, alejada de su anterior localización.



Se operó el 27/febrero/2002 por una esterno-tomía media total con circulación extracorpórea; los hallazgos intraoperatorios demostraban la presencia de quistes intrapericárdicos múltiples, que se extirparon incluso con la luxación del ventrículo izquierdo para asegurar su extracción completa (Figuras 5 y 6). No hubo resección miocárdica.




Evolución postoperatoria inmediata sin complicaciones. No se indicó Albendazol por sugerencia de la División Infectología del Hospital de Clínicas. El seguimiento postoperatorio alejado consistió en pruebas serológicas y radiografías de tórax cada 3 meses y ecocardiograma bidimensional y tomografía axial computada cada 6 meses. Al año (febrero/ 2003) las pruebas serológicas dieron resultados negativos y a 50 meses de la última operación (abril/2007) persiste asintomática, sin evidencias de enfermedad hidatídica en pruebas de laboratorio, radiológicas y ecocardiográficas en mediastino o en otras localizaciones del organismo.

DISCUSIÓN

Si bien la hidatidosis mediastínica es más frecuente en hombres, con ocupaciones laborales rurales, no era el caso aquí presentado ya que la enferma es una empleada administrativa que vive y trabaja en la ciudad de Buenos Aires, pero que entre sus hábitos alimentarios figuraba la ingesta de carne bovina cruda por ser descendiente de armenios, antecedente éste inicialmente no bien valorado. El diagnóstico preoperatorio era de un tumor de mediastino, y esa fue la razón para realizar inicialmente una videotoracoscopia diagnóstica intentando descartar un quiste broncogénico me-diastínico o pericardiocelómico.

Actualmente se reconoce que la videotoracos-copia es un procedimiento quirúrgico considerado de elección (el "gold Standard") en patología torácica no oncológica4.

Sin embargo, hay pocas publicaciones que hagan referencia a su uso en hidatidosis torácica. En nuestro caso, al tener escasa significación epidemiológica (por vivir la paciente en zona urbana no rural ni tener un trabajo de riesgo) y ser las pruebas serológicas negativas, se ignoraba la posibilidad de una hidatidosis mediastínica, específicamente yuxtapericárdica.

La decisión intraoperatoria de tratar con videotoracoscopia en la primera ocasión se basó en que la disección y la exposición de la patología torácica (en nuestro caso, yuxtapericárdica) se pudo realizar en forma similar a la cirugía abierta, sin agregar maniobras operatorias que pudieran originar complicaciones o errores y ser tan segura como la cirugía convencional, motivo para no usar una toracotomía de asistencia. El quiste fue extirpado luego de descomprimirse por punción, para luego ser extraído a través de uno de los trocares de acceso.

No se hizo la cauterización con electrobisturí3 de la pared del quiste sobre el pericardio que envuelve la salida de los grandes vasos cardíacos y se extirpó el resto en su mayor parte.

La técnica radical, la quistoperiquistectomía, es la técnica adecuada (el "gold Standard") independiente de la vía de abordaje6 con la exclusiva posibilidad de hacerla parcial si existen estructuras nobles involucradas. De no existir la seguridad de una extirpación casi completa sin contaminar la cavidad torácica con el líquido hidatídico, se debe convertir el procedimiento, tal como lo indican las Guías de la Organización Mundial de la Salud7.

En la segunda operación, la exigencia de extirpar un quiste localizado en la cara posterior del ventrículo izquierdo requirió de la circulación extra-corpórea, y de la luxación del ventrículo izquierdo para que la extirpación fuera completa.

Por último, una reflexión final acerca de la indicación de Albendazol7: la Organización Mundial de la Salud, a través de sus Guías Clínicas, estableció que se debe indicar cuando la cirugía es impracticable, existen numerosos quistes o el contenido puede diseminarse por la rotura quística espontánea. Como su eficacia es motivo de controversia, se consultó a los especialistas en infecto-logia y se siguieron sus consejos.

La evolución de este caso clínico, asintomático a 62 meses de la operación diagnóstica inicial y a 50 meses del postoperatorio de la segunda operación con circulación extracorpórea, deja en evidencia que sin tratamiento con Albendazol, tanto la videotoracoscopia como la cirugía cardíaca extra-corpórea permiten tratar esta patología. La rápida negativización de las pruebas serológicas al año de la cirugía cardíaca, con ausencia de imágenes patológicas radiológicas y en ecografías bidimen-sionales, revela la rara, infrecuente y favorable evolución alejada en una enferma residente en la ciudad de Buenos Aires.

 

REFERENCIAS

1. Thameur H, Chenik S, Abdelmoulah S, Bey M, Hachicha S, Chemingui M, et al. Thoracic hydatidosis. A review of 1619 cases. Rev Pneumol Clin 2000; 56: 7-15. (Abstract).         [ Links ]

2. Rey Sanguinetti A, Casinelli J, San Martín A, Ruiz A, Salisbury J. Equinococcosis mediastinal complicada. 34° Congreso Asociación Argentina Medicina Respiratoria [edición digital] 2006; [consultado 13-01-2007]: Disponible en: http://www.congresoaamr.org.ar/ 42.2006.asp.         [ Links ]

3. Demmy TL, Krasna MJ. Multicenter VATS experience with mediastinal tumors. Ann Thorac Surg 1998; 66:187-192.         [ Links ]

4. Jimenez Merchan R, Congregado Loscertales M, Loscertales J. Quiste hidatídico de mediastino. Arch Bronconeumol 1999; 35: 51-52.         [ Links ]

5. Roviaro G, Varoli F. State of the art in thoracoscopic surgery: a personal experience of 2000 videothoracos-copic procedures and an overview of the literature. Surg Endose 2002; 16:881-892.         [ Links ]

6. Heras F, Ramos G, Duque JL, García Yuste M, Cerezal LJ, Matilla JM. Quistes hidatídicos de mediastino: 8 casos. Arch Bronconeumol 2000; 36: 221-224.         [ Links ]

7. WHO Informal Working Group on echinococcosis. Guidelines for treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Bull World Health Organ 1996; 74: 231-242.         [ Links ]


Recibido 13 de Mayo de 2007 y aceptado 17 de Julio de 2007.

Correspondencia: Dr. Eduardo B. Arribalzaga. Avenida Rivadavia 4282 Piso 4°,
Dpto H, CP 1205 Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina e-mail: piedralta@hotmail.com

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