INTRODUCCIÓN

La caries es la enfermedad crónica más prevalente en niños y constituye un problema de salud pública debido a su alta prevalencia, su impacto negativo en la calidad de vida y el alto costo de su tratamiento (^{Matamala-Santander et al., 2019}; ^{Ortiz et al., 2020}).

Según la OMS la caries logra afectar entre el 60 % y 90 % de la población escolar y su aparición se asocia con factores socioculturales, económicos, ambientales y del comportamiento (^{Cerón-Bastidas, 2015}; ^{Corrêa-Faria et al., 2016}). Otro factor que influye son las barreras para recibir tratamiento dental adecuado: barreras de acceso y utilización de servicios odontológicos (^{Hernández-Vásquez et al., 2016}), donde los factores económicos influyen en el acceso a los servicios de salud y la capacidad de los individuos para obtener cobertura (^{Palomer Roggerone, 2016}).

La Encuesta Nacional de Salud 2009-2010, evidenció que en Chile las disparidades de salud bucal existen para muchos grupos, por nivel socioeconómico, educacional, género, edad, etnia y ubicación geográfica (Ministerio de Salud, 2011a). Reportes del Ministerio de Salud (MINSAL), indican que la caries dental se presenta desde los primeros años de vida; a los 2 años la prevalencia de caries es de un 17,5 %, de 49,6 % a los 4 años, de 70,4 % a los 6 años y a los 12 años la prevalencia de caries es de 62,5 (^{Soto et al., 2007}; Ministerio de Salud, 2011b). Existe evidencia que la prevalencia y severidad del daño por caries en la población infanto-adolescente están relacionados con inequidades en salud (^{Lambert et al., 2017}), afectando a los más desfavorecidos e incrementando con la edad (Soto et al.; Soto & Tapia, 2007; ^{Fernández González et al., 2011}). Otro factor analizado en los estudios nacionales es la mayor prevalencia que presentan los niños y adolescentes de zonas rurales en comparación con los que viven en zonas urbanas, con una diferencia desde un 18 % a un 38 % (Soto et al.; ^{Giacaman et al., 2015}; ^{Cabrera et al., 2015}).

El Plan Nacional de Salud Bucal 2018-2030, establece que la salud bucal es una prioridad en el país, siendo parte integral del bienestar de las personas, familias y comunidades. En respuesta a esto, se han formulado e implementado programas derivados de las diferentes políticas y estrategias en salud bucal, con el objetivo de disminuir las inequidades y brechas detectadas en nuestro país (Ministerio de Salud, 2018).

Para hacer frente a estas desigualdades nace en el año 1991, el Programa de Salud Oral de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) y desde ese entonces a la fecha, se mantiene como el único programa de carácter público y gratuito que otorga atención odontológica integral, sistemática y programada del estudiante de educación parvulario (a) y enseñanza básica, es decir, desde pre-kinder hasta el egreso de su educación básica. Su objetivo es mejorar el nivel de salud oral de los estudiantes adscritos a dichos módulos, mediante la recuperación y rehabilitación de las dos patologías bucodentales más prevalentes, caries y gingivitis, con especial énfasis en el área educativa, preventiva y curativa (Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas, 2017).

En el año 2015 el programa desarrolló 291 módulos en 278 comunas de Chile dentales, logrando una cobertura de 171.060 usuarios entre pre-kinder y 8° básico de 2.896 establecimientos educacionales municipales y subvencionados. El Programa de Salud Oral cuenta desde el año 2013 con un sistema informático para el registro de antecedentes personales, clínicos, geográficos y del sistema de salud al cual pertenece, como también de otras variables: ubicación geográfica del módulo dental, dependencia de los colegios adscritos para recibir atención, previsión, su pertenencia al sistema Chile Solidario, el cual promueve la incorporación de familias y personas en situación de extrema pobreza a las redes de apoyo social, así como su acceso a mejores condiciones de vida para que superen la indigencia (Ministerio de Desarrollo Docial y Familia, 2019).

Este estudio tiene como objetivo determinar la prevalencia y severidad de caries en niños y niñas atendidos en el programa de salud oral de la JUNAEB, atendidos durante el 2015. Esta caracterización descriptiva nos permitirá identificar potenciales factores de riesgo vinculados a distribución geográfica, tipo de dependencia del establecimiento educacional, sistema de previsión y evidenciar potenciales diferencias entre niños de escasos recursos y aquellos que están en situación de extrema pobreza, que corresponden a los niños que participan del Sistema Chile Solidario. Generar esta evidencia permitirá respaldar la toma de decisiones respecto de las acciones de prevención y promoción focalizados en estos grupos vulnerables

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo de corte trasversal. Los datos fueron obtenidos de las bases del Sistema Informático del Programa de Salud Oral de JUNAEB del año 2015. La base de datos, fue adaptada con el programa estadístico Stata 13 (Stata Corp LP, USA); ejecutándose procedimientos de gestión de la calidad de los datos. Las principales variables de interés fueron: presencia de lesiones de caries y la severidad medida a través del índice de ceod (dientes primarios) y índice de COPD (dientes permanentes). Las variables de asociación exploratorias fueron zona geográfica, provincia, sexo, tipo de dependencia administrativa del colegio, tipo de enseñanza, sistema de salud, situación de extrema pobreza (adscritos o no al Sistema Chile Solidario), tipo de dentición (definitiva, mixta y primaria), tipo de atención (altas de ingreso, de control y atenciones de urgencia) y la distribución por zona geográfica que corresponde a una disposición propia de la JUNAEB: Zona Norte (regiones I, II, III y XV), Zona Centro (IV, V, VI y XIII), Zona Centro-sur (VII, VIII y IX), Zona Sur (X, XIV) y la Zona Austral (XI, XII). El sistema de salud se determinó según la categorización del seguro de salud estatal que poseían, el cual, para este estudio se le considera un proxi del nivel socio-económico del grupo familiar. El Fondo Nacional de Salud (FONASA) clasifica a sus beneficiarios en los siguientes tramos según su ingreso. A: Personas indigentes o carentes de recursos; B: Personas que perciben un ingreso imponible mensual menor o igual a CLP 250.000; C: Personas que perciben un ingreso imponible mensual mayor a CLP 250.000 y menor o igual a CLP 365.000; D: Personas que perciben un ingreso imponible mensual mayor a CLP 365.000.

Con un análisis descriptivo se determinaron las características sociodemográficas, socioeconómicas y la distribución de las variables bajo estudio. Se usaron distribuciones de frecuencia para datos nominales y ordinales; medidas de resumen para datos discretos y continuos. Para el estudio de la asociación entre variables de resultado con características biogeográficas de los estudiantes, se usaron pruebas para la comparación de promedios y pruebas para tablas de contingencia según el nivel de medición de las variables analizadas. La asociación independiente entre las variables de respuesta con las variables de exposición y de control se determinó mediante el test chi2 para la variable de respuesta dicotómica, y t test en el caso de la variable de respuesta continua. En ambos casos se consideró un nivel de significación de 0,05.

Dado que el estudio contempla más de una provincia, se procedió a hacer análisis estratificados según provincia. La prevalencia de caries y de los índices de ceod y COPD por provincia fueron presentados mediante mapas de georreferenciación. Estos a través de mapas de densidad de color, muestra las zonas más y menos afectadas por la enfermedad.

RESULTADOS

La muestra quedó constituida por 162.116 individuos, siendo el 50 % mujeres. La Zona Centro (53% de la muestra), es la que tiene mayor representación, donde la región Metropolitana aportó mayor cantidad de escolares (29 %). La distribución de las otras zonas geográficas se encuentra en la Tabla I. De los niños de esta muestra, el 56 % pertenece a establecimientos municipales dependientes de la Dirección de Administración de Educación Municipal (DAEM) y el 77 % corresponde a enseñanza básica. La mayor parte de la muestra (93 %) es beneficiario del seguro de salud estatal FONASA, sólo el 7 % es afiliado a ISAPRES u otro sistema de salud del país. Los niños en situación de extrema pobreza adscritos al programa Chile solidario corresponden a (30,79 %). De acuerdo al tipo de dentición, 49 % corresponde a escolares con dentición mixta y respecto al tipo de atención, un 59 % correspondió a atención de control. (Tabla I).

Tabla I Descripción de la muestra según variables basales y sexo. 

Los resultados de prevalencia se encuentran en la Tabla II. La prevalencia de caries en la población estudiada fue de 49 %. La mayor prevalencia de caries se observó en la zona centro sur, con un valor de un 63 %. La prevalencia de caries fue muy similar en ambos sexos, sin observarse diferencias significativas. En el análisis según tipo de dependencia, se observó que los niños pertenecientes a colegios particulares subvencionados tienen un 8 % menos de prevalencia de caries que los otros dos tipos de dependencia (p<0,001). Al comparar la prevalencia de caries entre preescolares y escolares (49 % y 50 %, respectivamente), se observó que no hay diferencias (p=0,131). Según el sistema de salud, los niños pertenecientes a FONASA, registraron una prevalencia de caries de un 50 % comparado con los pertenecientes a las categorías “Isapre” y “otra previsión”, que registraron un 43% (p<0,001). Los niños en situación de extrema pobreza presentaron cerca de un 6 % más de prevalencia de caries que los que no están en esa situación. La dentición mixta presentó la prevalencia de caries más alta (55 %), con respecto la dentición primaria (49 %) y dentición definitiva (43 %) (p<0,001). Según el tipo de atención, la prevalencia de caries en los niños que asisten a control fue de 46 %, observándose un 9 % más bajo que los que ingresan por primera vez (p<0,001).

Tabla II Prevalencia de caries de muestra según variables sociodemográficas y clínicas. 

El promedio de índice ceod para la muestra fue de 2,48. La Zona Centro-sur presenta el promedio de caries en dientes primarios más alto (2,98), siendo la Región del Bío-Bío con el promedio de caries más alto en dentición primaria (3,51). Los resultados muestran diferencias significativas en el índice ceod basal según sexo, siendo los hombres los que presentan un mayor promedio (2,54). En relación al tipo de dependencia administrativa se observa que el promedio ceod es más bajo en los niños de colegios particular subvencionado y en relación al tipo de enseñanza, se observó que los preescolares tienen el promedio de ceod más alto (2,58) sin que la diferencia con los escolares sea significativa. Sin embargo, se registran diferencias significativas para los beneficiarios de FONASA y los niños en situación de extrema pobreza, observándose en ambas variables ceod más altos: 2,51 en los niños pertenecientes a FONASA en comparación de los afiliados a Isapres u otra previsión 2,01 y en los niños en situación de extrema pobreza muestran un valor de 2,69 comparado a 2,39 de los que no están en esa situación. El promedio de ceod es muy similar al comparar dentición mixta de dentición primaria. Por otro lado, se observó una diferencia estadísticamente significativa al comparar el índice ceod entre los escolares que acuden por primera vez (2,61) comparados con los que asisten a control (2,36). Los demás resultados relacionados con el índice ceod se observan en la Tabla III.

Tabla III Promedio del índice ceod y COPD de la muestra según variables del estudio. 

El índice COPD de la muestra es de 1,55 y al igual que para el índice ceod, la Zona Centro Sur tiene el valor más alto (1,84), observándose adicionalmente que la región del Bío-Bío presenta el mayor índice COPD (2,09). En el índice COPD según sexo se registra que las mujeres presentan un mayor promedio que los hombres con un 1,65 y 1,44 respectivamente lo que resulta ser una diferencia estadísticamente significativas (p<0,001). Los colegios subvencionados tienen un promedio menor de COPD que los colegios municipales. De acuerdo con el sistema de salud, se observó que los escolares pertenecientes a FONASA tienen un COPD más alto (1,57) en comparación de los afiliados a Isapres u otra previsión, quienes presentan un promedio de caries igual a 1,17. En los niños en situación de extrema pobreza se observó. Un COPD más alto (1,79) comparado a los no están en esa situación (1,43). El promedio de COPD es mayor al comparar dentición definitiva con dentición mixta y los pacientes que acuden a control tienen un mayor promedio de índice (1,56) que aquellos ingresan a tratamiento (1,51). Los demás resultados relacionados con el índice COPD se observan en la Tabla III.

Las Figuras 1 a 3 muestran la tendencia epidemiológica de la caries a lo largo de Chile.

Fig. 1 Mapa de color para la prevalencia de caries según provincias de Chile, Programa JUNAEB, Chile, 2015. 

Fig. 2 Mapa de color para los valores del incide CEOD según provincias de Chile, Programa JUNAEB, Chile, 2015. 

Fig. 3 Mapa de color para los valores del incide COPD según provincias de Chile, Programa JUNAEB, Chile, 2015. 

DISCUSIÓN

El Programa de Salud Oral de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) de Chile, atiende niños desde Pre-Kinder a 8avo básico (aproximadamente desde 4 a 16 años de edad). Esta población asignada, que recibe atención dental asociada a escuelas y que en su mayoría corresponden a niños de escasos recursos, tiene una prevalencia de casi la mitad de la población (49 %). En Chile no existen datos de la prevalencia general de la población en este amplio rango de edad, limitándose sólo en grupos etarios específicos. Al comparar nuestros resultados con los datos existentes del Ministerio de Salud del Gobierno de Chile (MINSAL), se observa que la prevalencia es menor, dado que los indicadores ministeriales muestran una prevalencia de caries a los 6 años de 70,4 % y a los 12 años de 62,5 %. En relación a otros estudios epidemiológicos a nivel nacional, este estudio también muestra un valor de prevalencia menor a los reportes de Fernández González et al. y Gaete Forno et al. (2014). También podemos observar que la prevalencia en este estudio es menor, que lo reportado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que identifica la caries como una de las enfermedades crónicas más importantes del mundo, afectando entre el 60 al 95 % de los niños de países desarrollados y en vias de desarrollo, con tasas especialmente altas en América Latina y Asia (World Health Organization, 2013). Por su parte, ^{Kassebaum et al. (2015}) reporta que 2.400 millones de personas en dentición permanente y 621 millones de niños en dentición primaria presentan caries no tratadas alrededor del mundo. Si bien se trata de una población más vulnerable y de mayor riesgo de caries, es importante considerar como lo reporta ^{Fuentes et al. (2014}), que es una población que recibe tratamiento integral sistemáticamente durante su periodo escolar, con una estrategia de educación en salud oral bastante estructurada. Esto podría justificar que la prevalencia sea de menor que los reportes anteriores y que el reporte mundial sobre carga de enfermedad de caries (Kassebaum et al.). Éste último, concluye que la caries en los dientes primarios fue la décima enfermedad más prevalente, siendo la edad más afectada la de 6 años, con una prevalencia del 85 % para los países del sur de América Latina.

La severidad de la caries dental, medida a través de los índices de ceod y COPD fue de 2,48 y 1,55 respectivamente. Como este es un promedio que incluye niños de un amplio espectro de edades, es difícil comparar con el perfil epidemiológico del país que entrega valores de edades muy específicas, como un ceod de 3,71 a los 6 años y un COPD de 1,9 (Soto et al.).

Nuestros resultados mostraron que la prevalencia de caries fue muy similar en ambos sexos, sin observarse diferencias significativas, coincidiendo con los resultados publicados por ^{Hoffmeister et al. (2016}) y Fernández González et al.

Otras observaciones son, que los índices de ceod y COPD son más altos en los niños que pertenecen a FONASA comparados a Isapre u otra previsión y que los niños pertenecientes a colegios particulares subvencionados tienen significativamente una menor prevalencia de caries que los otros dos tipos de dependencia (8 % menos). También los niños en situación de extrema pobreza registran valores mayores. Estos indicadores son coherentes con la literatura en donde las variables económicas, tales como la previsión, la dependencia del colegio, y la situación de ex- trema pobreza, muestran asociación positiva con la prevalencia y severidad de la caries (^{dos Santos Junior et al., 2014}; ^{Baggio et al., 2015}).

Los mapas de georreferencia muestran que existen fuertes diferencias en los indicadores de salud oral según provincia. La mayor prevalencia se registra en la provincia de Capitán Prat, que presenta difíciles condiciones de acceso a la atención dental. El COPD más alto se observó en la provincia de Talagante, que tienen altos índices de ruralidad y el ceod más alto se observó en la provincia del Bio-bio, que presenta niveles bajos de agua fluorada (0,003 a 0,055 ppm), lo que muestra cierta concordancia con el reporte de ^{Espinoza-Espinoza et al. (2016}) que señala un ceod alto (2,53) en zona rurales no fluoradas de la región La Araucanía.

Una limitación de este estudio es que no considera las caries no cavitadas, lo cual podría subestimar los resultados obtenidos, sin embargo, lo hace comparable con otros estudios epidemiológicos, dado que cumple con lo establecido por la OMS (los 12 años como la edad global de vigilancia de la caries en comparaciones internacionales y de vigilancia de tendencias de la enfermedad). Por otra parte, la validez externa está afectada, porque incluye a los preescolares y escolares que asisten al programa JUNAEB, sin embargo, dado la amplia distribución del programa y que los datos pertenecen a casi la totalidad del universo de los pacientes, se espera que los valores obtenidos sean muy representativos de la población atendida por la JUNAEB que corresponde a niños de escasos recursos de Chile. Otra limitación es la existencia de múltiples observadores, efecto que tiende a diluirse por alto número de registros incluidos. La atención dental integral asociada a los colegios, estrategia otorgada por el equipo de salud oral de la JUNAEB, para brindar atención dental a población vulnerable a lo largo de todo Chile, es una de las intervenciones en salud oral más completas en el país, que junto al programa GES de 6 años, han contribuido a cumplir lo establecido por los Objetivos Sanitarios de Salud, 2000-2010 disminuir la caries y aumentar el acceso a la atención odontológica a un 50 %, en población menor de 20 años.

En conclusión, este estudio aporta evidencia sobre la asociación de la caries y el nivel socioeconómico, ya que todas las variables económicas, tales como la previsión, la dependencia del colegio, y la situación de extrema pobreza, muestran asociación positiva con la prevalencia y severidad de la caries. Por último, la distribución geográfica de la caries permite identificar zonas geográficas donde es necesario estudiar medidas preventivas que permitan compensar la ruralidad o la falta de flúor en el agua.