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INTRODUCCIÓN
El objetivo de esta revisión fue realizar una comparación entre las tomas de muestra de saliva y de nasofaringe para el diagnóstico de SARS-CoV-2 mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR).
El SARS-CoV-2 es un tipo de virus de la familia Coronaviridae, subfamilia Orthocoronavirinae, del género Betacoronavirus, causante de la enfermedad por coronavirus (COVID-19) cuya expansión mundial ha provocado la pandemia de 2019 hasta la fecha, la cual lleva más de 8 millones de casos confirmados y 450.000 muertos notificados hasta junio del 2020. En la actualidad, se han descubierto siete coronavirus relacionados con enfermedades humanas, siendo el SARS-CoV-2 el séptimo, reportado en Wuhan a finales del año 2019 (Singhal et al., 2020).
Este virus presenta un tamaño aproximado que varía entre 60 a 140 nm de diámetro. Su genoma se encuentra formado por una sola cadena de ARN monocatenario positiva, cuya secuencia es de aproximadamente treinta mil nucleótidos de longitud. Consta de cuatro genes, que codifican para las proteínas estructurales S (homotrímero de glicoproteína), E (proteína de la envoltura), M (proteína de la matriz) y N (fosfoproteína de la nucleocápside), además de presentar un marco abierto de lectura (ORFs) que codifican proteínas no estructurales (Guo et al., 2020).
Epidemiología y Patogénesis
Respecto al mecanismo de transmisión del SARS-CoV-2 entre humanos, se produce mediante secreciones del tracto respiratorio generadas durante la respiración, estornudos y el habla; no se ha demostrado una predilección por edad y/o género (Wujtewicz et al., 2020). Se señala que el período de incubación y presentación de signos y síntomas de COVID-19 fluctúa entre 1 a 14 días luego del contagio, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (OMS, 2020). Diversos estudios han identificado que las mucosas nasal y laríngea son utilizadas como vías de ingreso del virus hacia los pulmones, donde una vez en la sangre, la glicoproteína S (ubicado en su envoltura) interactúa con el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), una exopeptidasa de membrana ubicada en las células de la mucosa respiratoria, riñón, pulmones, corazón y sistema gastrointestinal, generando un desequilibrio del sistema renina- angiotensina-aldosterona (Wujtewicz et al.).
Signos y síntomas
Dentro de los síntomas que pueden presentar los pacientes contagiados, se describen, fiebre (88,7%), tos (67,8 %), astenia (38,1 %), esputo (33,4%), disnea (18,6 %), odinofagia (13,9 %), cefalea (13,6%), diarrea (3,8 %) y emesis (5 %). Cabe señalar que entre el 40 a 50 % de los contagiados, presentan manifestaciones clínicas (Adhikari et al., 2020).
Diagnóstico y métodos diagnósticos
El diagnóstico definitivo se logra a través de la correlación entre la presentación clínica y exámenes complementarios, como es el uso de pruebas moleculares específicas (Lin et al., 2020).
Respecto a los exámenes complementarios utilizados se describen la radiografía de tórax, observándose un infiltrado bilateral y la tomografía computarizada con patrón en vidrio esmerilado en pacientes con sintomatología asociada (Shi et al., 2020). Sobre los exámenes de laboratorio, los pacientes pueden presentar leucopenia y linfocitopenia. Además, los pacientes graves presentan altos niveles séricos de urea y creatinina, mientras que los linfocitos siguen disminuyendo (Xia et al., 2020).
La OMS ha publicado varios protocolos para el diagnóstico de COVID-19, donde la prueba de elección es la retrotranscripción seguida de reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa (RT-PCR), que se realiza mediante la obtención de una muestra respiratoria obtenida con un hisopo nasofaríngeo, esputo, aspirados endotraqueales y lavado broncoalveolar; el resultado puede estar en horas (Singhal et al.).
La RT-PCR, es una técnica de laboratorio, el cual consiste en amplificar una hebra de RNA mediante su retrotranscripción con el uso de una enzima llamada transcriptasa inversa, cuyo fin es la obtención de DNA complementario que posteriormente servirá para detectar la presencia del material genético viral. Cabe señalar que RT-PCR, presenta una gran especificidad, cercana al 100 % y una sensibilidad variable, que depende de la zona y tipo de muestra obtenida del paciente enfermo, entre ellas el esputo con 89 % de sensibilidad, nasal 73 % y orofaringe 60 % (Bachman et al., 2013).
En la actualidad el Gold Standard para el diagnóstico de COVID-19 es a través de muestras obtenidas por hisopos nasofaríngeos para RT-PCR, pero este procedimiento no está exento de complicaciones, tanto para el personal sanitario, como para los pacientes. (To et al., 2020a). Es por ello, que otras formas de obtención de las muestras se hacen necesarias, y la saliva se presenta como una posible biomuestra.
La saliva tiene un rol importante en la transmisión viral a través de pequeñas gotas, y, respecto a la procedencia viral, se describen como mínimo 3 vías. La más evidente es a través del flujo establecido entre la cavidad oral y el tracto respiratorio inferior y superior, mediante el fluido crevicular gingival (por la presencia viral en la sangre) y a través de las glándulas salivales menores y mayores (Sabino-Silva et al., 2020).
Las glándulas salivales presentan una alta expresión de receptores ECA2, esto las transforma en parte de la patogenia de la enfermedad. (Liu et al., 2011; Xu, et al., 2020). Un estudio en animales ha demostrado la infección del epitelio de los ductos de las glándulas salivares menores en infecciones por SARS-CoV-1 (Liu et al.), lo que fundamenta la posible infección por parte de SARS-CoV-2. Por otra parte, se describió la expresión de ECA2 en el tejido oral y en la mucosa gingival, además de una alta expresión en las células epiteliales de la lengua, por lo que la invasión oral podría ser teóricamente posible (Xu et al.).
Recolección de muestras mediante saliva
La toma de muestra de saliva presenta ciertas ventajas como lo son una obtención no invasiva, menor riesgo de contagio para el personal sanitario, la posibilidad de realizar una auto-muestra, menor riesgo de hemorragia para pacientes con trastornos en la coagulación, entre otros (Ceron et al., 2020; Melián et al., 2020).
Uso de saliva en la detección viral mediante RT-PCR
Un estudio realizado por Kim et al. en 2016, en donde participaron 236 pacientes con historial de tos, esputo y rinorrea, se les tomaron muestras de nasofaringe (MNF) y saliva. Estas muestras fueron sometidas a RT-PCR en búsqueda de infecciones virales, donde las MNF lograron identificar 183 casos (77,5 %), mientras que de las muestras salivales identificaron 180 casos (76,3 %) y la diferencia entre ambas muestras no fue estadísticamente significativa (p = 0,766). En este mismo estudio se analizaron los tipos de virus encontrados, y de un total de 346 virus, 256 fueron identificados por MNF (73,4 %) y 273 (78,2%) por muestras salivales, sin presentar diferencias estadísticamente significativas (p = 0,1574), concluyendo que las muestras de saliva permiten una evaluación fácil, con bajos costos, además de una tasa de detección general comparable a la de las MNF cuando se usó RT-PCR para la detección viral (Kim et al.).
Evidencia del uso de saliva en la detección del SARS-CoV-2 mediante RT-PCR
El estudio realizado en el Public Health Laboratory Services Branch en Hong Kong, tomó muestras salivales de 12 pacientes positivos a COVID-19, a las cuales se les realizó la prueba de RT-PCR. Estas muestras se recolectaron en una media de 2 días después de la hospitalización, en un rango de 0 a 7 días como máximo. Los resultados de las muestras de saliva detectaron a 11 pacientes positivos al SARS-CoV-2 19 (91,7 %) (To et al., 2020a).
Un estudio realizado en la universidad de Yale (Wyllie et al., 2020), en el cual se comparó la detección de SARS-COV-2 en MNF y de saliva, identificó que la saliva presenta una mayor sensibilidad de detección y consistencia durante el curso de la infección, sugiriendo que la saliva es un tipo de muestra que permite controlar los cambios en la titulación de SARS-CoV-2 en el tiempo, con menores riesgos y costos, incluso para pacientes asintomáticos o presintomáticos. Reportaron asimismo que la titulación viral era significativamente más elevada (5 veces más alta) en las muestras salivales (Wyllie et al.).
Tal como lo planteó el estudio de la Universidad de Yale, Azzi et al. (2020) y colaboradores informaron de dos pacientes asintomáticos que fueron positivos a muestras salivales, mientras que negativo a MNF. Es- tos autores presentaron también (en el mismo estudio), un 100 % de las muestras positivas al SARS-CoV-2 a través de la recolección de 25 muestras salivales de pacientes diagnosticados con el virus, en categorías de condición severa a muy severa de la enfermedad (Azzi et al.).
To et al. (2020a,b) analizaron 23 muestras salivales de pacientes ya diagnosticados mediante MNF, y obtuvieron una sensibilidad de 87 % (20 pacientes positivos) para las muestras de saliva. Adicionalmente analizaron 33 muestras de pacientes sanos, los cuales en su totalidad fueron negativas para el virus.
Por otra parte, la U.S. Food and Drug Administration (FDA) autorizó a los investigadores de la Universidad de Rutgers la creación de una prueba de auto-muestra de saliva para la detección de SARS-CoV-2, utilizando la saliva como una fuente viable para la detección de la infección. Este test aumentaría la cantidad de pruebas realizadas y eliminaría el requisito de asistir a centros hospitalarios para su recolección (FDA), 2020; Rutgers University, 2020).
CONCLUSIÓN
Las muestras de saliva proporcionan una opción similar a las muestras nasofaríngeas para la detección del SARS-CoV-2, con una sensibilidad semejante en las pruebas de RT-PCR, pero con evidentes ventajas para las muestras salivales, debido a la simplificación en la toma de muestras, posibilidades de disminuir eventuales infecciones para el personal sanitario o para el paciente al tener que dirigirse a centros hospitalarios para su realización, además de la incomodidad percibida por el paciente al momento de su obtención. Aun así, es necesario realizar estudios con un mayor número de muestras para poder determinar realmente la eficiencia de la saliva como biomuestra para el COVID-19 utilizando RT-PCR.
