INTRODUCCIÓN

El seno maxilar (SM) es una cavidad par en el hueso maxilar que tiene por función principal influir en procesos tales como la fonación, respiración, olfato y termorregulación. Corresponden a cavidades de gran tamaño con forma de pirámide irregular, cuyas bases se encuentran dirigidas a la fosa nasal, su vértice apunta hacia el hueso cigomático, su límite superior se relaciona con la órbita y su límite inferior se relaciona directamente con las raíces de los dientes posteriores (^{Testut, 1982}). Como parte del conjunto de senos paranasales, el SM mantiene relaciones anatómicas con el piso de la órbita, la cavidad nasal y la cavidad oral simultáneamente (^{Pérez Piñas et al., 2000}), convirtiéndose en una estructura de gran relevancia clínica que requiere un estudio acabado clínico e imagenológico.

El estudio imagenológico maxilofacial provee al clínico de la información necesaria para el diagnóstico y la planificación de tratamientos quirúrgicos, y en este sentido, la evaluación de la región maxilar mediante CBCT ha sido indicada como el método de elección (^{Bornstein et al., 2019}). A pesar de ello, en la práctica clínica aún es común el uso de la radiografía panorámica como el primer instrumento de evaluación, reservando el CBCT para escenarios más complejos. Durante todo el proceso de evaluación de la región maxilofacial es imprescindible el monitoreo constante por parte del clínico y que este se encuentre debidamente capacitado y entrenado en el diagnóstico por imagen (^{Ritter et al., 2011}; ^{Rege et al., 2012}), pues a pesar del tipo de método utilizado es muy común el sub-diagnóstico de anormalidades en los huesos maxilares de pacientes asintomáticos (^{Allareddy et al., 2012}).

Múltiples son las patologías que pueden afectar al SM, siendo las más recurrentes la sinusitis, mucositis, hipoplasias, pseudoquistes de retención mucosa, osteomas, alteraciones de origen quirúrgico y alteraciones producidas por cuerpos conocidos (por ejemplo un antrolito) o cuerpos extraños (^{Güneri et al., 2005}; ^{Vogiatzi et al., 2014}). De acuerdo a una exhaustiva revisión de la literatura acerca de la identificación de variaciones anatómicas y enfermedades del SM a través de tomografía computarizada cone-beam (CBCT), los hombres son quienes presentan mayores hallazgos patológicos en esta estructura, siendo el piso y la pared medial las zonas más afectadas (Vogiatzi et al.). Las alteraciones del SM pueden evidenciarse a través de signos radiológicos tales como opacidad, ocupamiento y/o engrosamiento de las mucosas (^{Gutiérrez Mesa et al., 2017}), en cuyo último caso podríamos suponer la presencia de irritación o inflamación (^{Vallo et al., 2010}). Otro aspecto a evaluar durante la examinación patológica de los SM, son las variaciones anatómicas. De acuerdo a Pérez-Piñas et al. o a Gutiérrez Mesa et al. es posible encontrar una alta prevalencia de variaciones anatómicas en las cavidades sinusales mediante CBCT. De esta manera, se ha reportado que las variantes más frecuentes en los SM son la neumatización, el pseudoseptum y la exostosis (Gutiérrez Mesa et al.).

En el presente reporte de caso se describe un hallazgo radiográfico incidental en el marco de un plan de tratamiento dental de una paciente adulto asintomática, colocando de manifiesto algunos aspectos relevantes en la utilización de exámenes complementarios para la anamnesis y seguimiento.

REPORTE DE CASO

Paciente de sexo femenino de 75 años acude a clínica dental de la ciudad de Temuco (Chile), solicitando tratamiento rehabilitador. Según la anamnesis, la paciente no presenta antecedentes médicos de relevancia. Al examen clínico intraoral, la paciente presenta desdentamiento parcial posterior (arco dentario maxilar y mandibular discontinuo), restos radiculares en la región maxilar posterior y tratamiento rehabilitador con implantes dentales en la región maxilar anterior. Por otro lado, no se refieren síntomas de dolor.

Al examen con radiografía panorámica (Fig. 1) se observa reabsorción generalizada de las corticales óseas mandibular y maxilar, la presencia de múltiples dientes tratados endodónticamente, neumatización de los SM y presencia de cuerpo radiopaco en directa relación con piso del SM derecho cercano a raíz distal del primer molar (cuya indicación inicial es la de exodoncia para la instalación de un implante dental).

De forma complementaria, para el diagnóstico y planificación del tratamiento, se solicita un CBCT de la región en cuestión. El examen fue tomado con el tomógrafo Planmeca Promax® 3D (Planmeca OY, Helsinki, Finlandia), con un campo de visualización de 5 x 8 cm y tamaño de vóxel de 150 m.

Mediante reconstrucciones multiplanares y cortes de 0,2 mm de grosor cada 2 mm en la región del diente 1.6 (Fig. 2) se observan dos estructuras de alta densidad, redondeadas, una al lado de la otra, en contacto inmediato a la cortical sinusal sin comprometerla, bajo la mucosa sinusal y compatibles con cuerpos extraños.

Estos cuerpos extraños están compuestos por dos densidades diferentes, una central altamente hiperdensa (densidad metálica) rodeadas por tejido o material de densidad levemente menor. En general, la cortical sinusal se encuentra conservada en todo el recorrido y se observa un muy discreto engrosamiento mucoso en relación a dichas estructuras.

De acuerdo al historial clínico de la paciente (su relato) y los exámenes realizados, se presume que dichos cuerpos extraños provienen del tratamiento dental que alguna vez existió en el diente 1.6.

Fig. 1 Radiografía panorámica de la paciente. 

Fig. 2 Tomografía Computarizada Cone Beam de la paciente. 

DISCUSIÓN

Gran parte de los hallazgos radiográficos en relación al SM son encontrados mediante estudios radiográficos secundarios y de mayor precisión que el anterior (^{Cha et al., 2007}; ^{Pazera et al., 2011}). Por ello, múltiples autores recomiendan el uso del CBCT en el diagnóstico de alteraciones sinusales como complemento de un correcto examen clínico (^{Sánchez-Pérez et al., 2016}; Bornstein et al.). En el presente reporte de caso, la paciente posee un historial de tratamientos endodónticos previos en la región, revelando una posible fuga de materiales dentales hacia el SM mediante comunicaciones iatrogénicas. Se presume que esta podría ser la causa del cuerpo extraño o antrolito encontrado.

En la literatura abundan los reportes que dan cuenta de la presencia de antrolitos de origen exógeno, cuyo etiología se relaciona al tratamiento de dientes cercanos (Güneri et al.; ^{Cho et al., 2019}). Los antrolitos corresponden a cuerpos calcificados antrales en una cavidad cuya composición y patogénesis puede variar según si se forman por factores endógenos o exógenos al organismo (Güneri et al.). A pesar de que su mecanismo de formación no es del todo comprendida, se presumen como factores predisponentes las infecciones de larga data, drenaje sinusal disminuido y la presencia de cuerpos extraños en la cavidad (Cho et al.). Se ha visto que los antrolitos son más comunes en las mujeres y en adultos jóvenes, aunque también es común encontrar reportes de su presencia en todas las edades (^{Pinto et al., 2007}). Asimismo, el diagnóstico diferencial de los antrolitos debiera considerar el presencia unilateral de una lesión radio opaca en el seno (^{Shenoy et al., 2013}) tal y como se presenta en nuestra paciente. Se ha reportado que la prevalencia de antrolitos puede variar según las características de la población estudiada. Por ejemplo, ^{Lana et al. (2012}) reportaron una prevalencia de antrolitos de 3,2 % en una muestra de 500 CBCT, mientras que Rege et al. reportaron la misma prevalencia pero en 1113 CBCT. Estos datos difieren de lo reportado por ^{Nass Duce et al. (2003}) quienes encontraron una prevalencia de 0,15 % en 1957 pacientes, pero confirman la aseveración de que el hallazgo de estas anormalidades es rara o escasa.

Una complicación común de la presencia de antrolitos en los SM es la aparición de sinusitis crónicas, en la medida en que una obstrucción podría permitir un ambiente favorable para infecciones e inflamación (^{Manning et al., 2018}). En nuestro caso, la paciente se presenta asintomática, sin ninguna referencia a molestias en la región maxilar. Para confirmar la hipótesis sobre la etiología del hallazgo radiográfico de nuestro caso, es necesario realizar una biopsia del tejido y/o escisión quirúrgica completa, sin embargo, debido a que este procedimiento puede causar morbilidad en la paciente, se ha decidido adoptar una posición más conservadora dejando en su lugar el hallazgo y controlar periódicamente.

El diagnóstico diferencial de los hallazgos encontrados mediante estudios imagenológicos es fundamental para establecer los lineamientos terapéuticos de nuestros pacientes. De acuerdo a la naturaleza del hallazgo, se pueden adoptar medidas más o menos conservadores, sopesandolas condiciones basales, necesidades y expectativas del paciente. Por ejemplo, el hallazgo de indicios inflamatorios merece una atención y cuidado diferente respecto del que merece un antrolito que no compromete las estructuras vecinas y se encuentra asintomático como en nuestro caso. Es importante enfatizar que una examinación radiológica integral debiera incluir la evaluación exhaustiva de la mucosa maxilar, niveles de fluidos, alteraciones ósea y observación de la presencia, posición y forma del ostium, el foramen de drenaje del SM (Ritter et al.).

CONCLUSIONES

Debido a que los antrolitos son un hallazgo raro, la correlación clínica y radiológica es fundamental para el diagnóstico diferencial de estas lesiones. Dentro de las principales afecciones patológicas del SM, la afectación del grosor de la mucosa a nivel del piso y pared medial debiera siempre llamar nuestra atención. Si bien, las radiografías panorámicas convencionales o digitales nos permiten realizar un examen general del territorio maxilo-facial, ante la sospecha de lesiones que podrían comprometer los resultados de un tratamiento, el CBCT debería ser una opción y herramienta indispensable.