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INTRODUCCIÓN
Esposito en su última revisión bibliográfica (Esposito et al., 2009) sobre protocolos de carga, concluyó que la carga inmediata es un procedimiento que se puede efectuar con un éxito predecible, pero la tendencia indica que los implantes con carga inmediata fallan con más frecuencia que los con carga convencional. Además, se concluyó que la carga inmediata en maxilar inferior está bien documentada, no así en maxilar superior. La literatura sobre carga inmediata con prótesis fija total en maxilar superior muestra resultados exitosos si se sabe utilizar los criterios de selección de pacientes, implantes, tratamiento quirúrgico y protésico.
Los estudios de pacientes rehabilitados con PFTCI mencionan que las complicaciones, tanto biológicas como protésicas son muy escasas (Peñarrocha-Oltra et al., 2014). Por lo general las complicaciones intraoperatoria son raras, y en el caso de las postoperatorias inmediata las únicas son la hinchazón y el dolor, siendo estas de poca gravedad (Degidi et al., 2005; Kinsel et al., 2007; Weber et al., 2009). Por otra parte, un estudio de Van Steenberghe aclara que durante el proceso de oseointegración se podría producir fractura de la estructura protésica provisoria en una carga inmediata (Van Steenberghe et al., 2005), presentándose de forma frecuente y con un grado de complejidad bajo al momento de querer reparar la estructura (Pieri et al., 2009). Una vez concretada la oseointegración se pueden encontrar complicaciones biológicas, como lo son la perimplantitis y la mucositis (Van Steenberghe et al., 2005). Otros estudios, enfatizan que las complicaciones más graves que conducen al fracaso de los implantes es la fractura total de la prótesis acrílica producto de fuerzas nocivas (Grunder, 2001; Malo et al., 2005).
Al evaluar la literatura, resalta el hecho de que los pocos estudios en PFTCI disponibles usan diferentes procedimientos quirúrgicos, tipos de prótesis, tiempos de carga y diferentes diseños de investigación (Peñarrocha-Oltra et al., 2014). No obstante, aunque la evidencia científica en PFTCI sea poco concreta y estandarizada, esta técnica es muy utilizada por los clínicos, puesto que tiene una tasa de éxito y sobrevida del implante muy similar a la del protocolo convencional (Horwitz et al., 2007; Sanz et al., 2013).
Teniendo en cuenta lo anterior, y el hecho de que no existen estudios sobre el control clínico en PFTCI, es que nace la necesidad de confeccionar un protocolo clínico que guíe al profesional, para así poder efectuar un análisis y control más acabado de alguna eventualidad o complicación posterior a una carga inmediata, y de esta manera otorgar un mayor confort de tratamiento al paciente.
MATERIAL Y MÉTODO
En esta revisión bibliográfica de tipo narrativa, se realizó una búsqueda electrónica el 3 de marzo de 2016 en la base de datos PubMed. Para poder efectuar una investigación acabada los filtros de búsqueda fueron ajustados de la siguiente manera.
1. Tipo de artículo: Ensayo clínico, revisión sistémica y narrativa.
2. Disponibilidad del texto: Texto completo, texto completo gratis y abstracto.
3. Años de publicación: Desde el año 2000 en adelante.
4. Especie: Humanos.
5. Idiomas: Inglés y español.
Una vez aplicados los filtros, se procedió a ingresar los términos de búsqueda: “immediate loading” AND “full arch” AND “Resonance frequency analysis”, de forma individual y combinadas. Este procedimiento dio como resultado un total de 106 investigaciones.
Posterior a esto se procedió a aplicar los criterios de inclusión:
1. Carga inmediata en prótesis fija total para maxilar superior, inferior o ambas.
2. Seguimiento de a los menos 6 meses posterior a la carga inmediata.
3. Estudios que mencionen número y rango de sesiones necesarias para el control clínico de la carga inmediata.
4. Estudios que mencionen tipo, número y rango de exámenes imagenológico a solicitar.
5. Estudios que mencionen el momento en que se debe retirar por primera vez la prótesis provisoria.
6. Estudios relacionados con la evaluación de la cicatrización ósea posterior a una carga inmediata.
7. Estudios que mencionen tipos de complicaciones en prótesis fija total con carga inmediata.
Lo anterior arrojó un total de 19 estudios, a los cuales se les aplicaron los criterios de exclusión:
1. Paciente fumadores pesados (más de 10 cigarrillos diarios).
2. Pacientes sistémicamente comprometidos.
3. Paciente con enfermedad periodontal activa.
4. Implantes cigomáticos.
5. Implantes cortos.
6. Implantes de zirconio.
7. Cirugía guiada por computador.
8. CAD-CAM.
9. Torque de inserción del implante menor a 35 newton.
Producto de lo anterior, este proceso arrojo un total de 15 estudios que cumplían con los criterios de selección.
RESULTADOS
Los resultados vistos en los ECR (ensayos clínicos randomizados) que utilizaron protocolo de carga inmediata con prótesis fija de arco completo varían tanto en el número, tiempo y periodicidad en que citaron a control a cada uno de los pacientes. Podemos ver que en algunas investigaciones, independiente de su objetivo, el primer control fue a la 1° semana después de la carga inmediata, en otros a los 10 días o incluso entre el 1° y 2° mes (Tabla I).
Tabla I Estudios con PFTCI y sus diferencias en número, momento y frecuencia de citación a controles. Ausencia de control o información no especificada en la investigación.
PTFCI: Prótesis fija total con carga inmediata.
Sobre el retiro de la prótesis provisoria por primera vez, como también la instalación de la prótesis definitiva, se observó que los estudios muestran diferencias en el momento que este procedimiento se lleva a cabo, e incluso en algunos no informan este hecho. El retiro del provisorio va desde los 10 días hasta los 6 meses. La instalación de prótesis definitiva va desde los 3 a 6 meses. En algunos casos algunos estudios no especifican esta información (Tabla II).
Tabla II Estudios con PFTCI y sus diferencias en el momento del retiro de la prótesis provisoria e instalación de la estructura definitiva.
Información no especificada en la investigación. PTFCI: Prótesis fija total con carga inmediata.
En la toma de exámenes imageneológicos, los resultados arrojaron diferencias en el tipo de examen a solicitar, momento y número. La primera toma va desde inmediatamente después de la carga inmediata hasta 32 meses después. Esto último está muy relacionado con el tiempo de duración que tenía destinado el estudio. Se puede observar que los exámenes imageneológicos más solicitados eran dos: radiografías periapicales y panorámicas. (Tabla III).
Tabla III Estudios con PFTCI y sus diferencias en el número, momento y tipo de examen imagenológico a solicitar.
Ausencia de toma de radiografía o información no especificada en la investigación. PTFCI: Prótesis fija total con carga inmediata.
Al momento de observar la presencia o ausencia de complicaciones protésicas en una PFTCI, la literatura no es muy específica en demostrar estadísticamente este fenómeno. No obstante, varios estudios en que se manifestó la fractura completa de la estructura protésica, concuerdan que esta es la complicación más grave (Tabla IV).
Tabla IV Presencia o ausencia de complicaciones protésicas en una prótesis fija total con carga inmediata.
Presencia del fenómeno. - : Ausencia del fenómeno.
En otro estudio (Drago, 2017), 128 pacientes fueron sometidos a PFTCI, donde se dejó como provisorio una prótesis acrílica atornillada de arco completo. Las complicaciones de la prótesis provisoria se dividieron casi por igual en maxilar (19) y mandíbula (18). Maxilar superior tuvo un poco más de fracturas protésicas (15) que en mandíbula (11) (Tabla V).
De todos los estudios analizados, solo uno fue específico en la resolución de las complicaciones que se pudiesen presentar en una prótesis provisoria de arco completo posterior a la carga inmediata. (Malo et al., 2011) (Tabla VI).
Protocolo para el control clínico de prótesis fija total con carga inmediata
1° Semana:
1. Torque manual a tornillos protésicos más cierre temporal de chimenea (Bergkvist et al., 2009).
2. Toma de set de periapical.
a. Registrar medición del estado de hueso perimplantar por implante.
Se debe medir desde unión implante-pilar hasta hueso marginal en la unión hueso-implante. Primero por mesial y luego por distal en relación al implante. Se suman ambas mediciones y se dividen por dos. Estamedición se debe efectuar por cada implante y registrar.
3. Ajuste de oclusión:
a. Se debe disminuir la altura cúspidea e idealmente aplanar cúspides guía.
b. La guía anterior en protrusión y lateralidad debe ser lo más plana posible.
c. La prótesis provisoria en su zona posterior deben tener una mesa oclusiva estrecha en comparación con la dentición natural.
d. Los contactos oclusales deben ser axiales al implante.
e. Es importante una distribución simétrica de los contactos oclusales, especialmente en el inicio de cicatrización de los tejidos (Drago et al., 2011).
f. Fuerzas parafuncionales pueden interrumpir el periodo de oseointegración. g. Se debe evitar el cantiléver para que no existan fuerzas no axiales (Kinsel & Liss, 2005).
4. Indicaciones para el paciente:
a. Dieta blanda por 3 meses.
b. Enjuagues suaves de 15 ml de clorhexidina al 0,12%, 2 veces al día por 3 semanas (Ganeles et al., 2001).
c. Inmediatamente después de instalar la estructura provisoria el cepillado solo se debe restringir a la superficie de la prótesis (Corbella et al., 2011).
d. Luego de dos semanas se debe utilizar un cepillo interdental pequeño y de cerdas suaves. Además una seda dental con esponja. El barrido mecánico se debe limitar solo a los cuellos de los implantes y la superficie apical de la prótesis (Corbella et al.).
e. Posterior a las dos semanas se debe indicar un cepillo interdental más grueso, debido al aumento del tamaño del espacio entre la prótesis y el tejido perimplantario. Esto por el proceso de cicatrización (Corbella et al.).
2° y 3° semanas:
1. Chequear estado de tornillos. Torque manual y cierre temporal de chimeneas (Bergkvist et al.).
2. Ajuste de oclusión.
3. Reforzar y revaluar indicaciones del paciente dadas en la primera semana. 4. Evaluar posibles complicaciones (Tabla VI) (Maló, 2011).
Complicaciones y su resolución
4° semana:
1. Chequear estado de tornillo. Torque de tornillo protésico y cierre de chimenea de forma definitiva (Bergkvist et al.).
2. Ajuste de oclusión.
3. Reforzar y revaluar indicaciones del paciente dadas en la primera semana.
4. Evaluar posibles complicaciones (Tabla VI) (Maló, 2011).
2° mes:
1. Chequear estado del cierre de chimenea.
2. Ajuste de oclusión.
3. Reforzar y revaluar indicaciones del paciente dadas en la primera semana.
4. Evaluar posibles complicaciones. (Tabla VI)(Maló et al., 2011).
3° a 4° mes:
1. Set de radiografías periapical. Registro de mediciones al igual que en primera semana y comparar cambios en margen óseo perimplantar.
2. Retiro de prótesis provisoria (Concejo Cútoli & Montesdeoca García, 2005).
3. Higienizar implantes dentales.
4. Instalación de prótesis definitiva con tornillos nuevos. En un principio cerrar chimenea y torquear tornillos de forma provisoria. Controlar y evaluar cierre de chimenea y torque de tornillos protésicos de forma definitiva.
5. Control de oclusión. 6. Indicaciones para el paciente:
a. Al momento de cambiar la estructura protésica provisoria por una definitiva se debe indicar nuevamente un cepillo máspequeño, puesto que el contacto de una prótesis definitiva comparada con la de un provisorio es mucho más íntimo (Corbella et al.).
b. Indicar waterpik y seda dental super-floss.
6° mes:
1. Toma de radiografía panorámica. Evaluar integridad de estructura protésica y su relación con implantes y tejido colindante.
2. Ajuste de oclusión.
3. Reforzar y re-evaluar técnica de higiene.
4. A estas alturas los implantes ya están oseointegrados, por lo tanto se debe evaluar el perfil de riesgo del paciente para establecer la frecuencia de las mantenciones.
CONCLUSIONES
No existe evidencia científica que determine cuales son los procedimientos clínicos post-operatorios para el control quirúrgico y protésicos en pacientes rehabilitados mediante prótesis fija total con carga inmediata, ya que en la literatura no hay estudios relacionados sobre el tema.
La presencia de complicaciones posterior a la instalación de una prótesis fija total con carga inmediata hace necesaria la confección de este protocolo de control clínico para asegurar un tratamiento exitoso y benéfico para el paciente. La complicación más grave es la fractura total de la estructura protésica y la causa más común es la sobrecarga oclusal.
No existe evidencia concreta sobre el número, momento y frecuencia de sesiones necesarias para el control clínico de una PFTCI. No obstante, es aconsejable llevar un control minucioso entre el día de la carga inmediata y el 4° mes. Esto debido al intenso proceso de remodelación ósea.
El momento más indicado para la extracción de la prótesis provisoria por primera vez e instalación de la prótesis fija total definitiva es durante el 3° y 4° mes posterior a la carga inmediata. Puesto a que en ese momento la estabilidad del implante ya es segura.
La evidencia científica sobre el número, momento y tipo de examen imageneológico a solicitar es escasa e inconsistente. Sin embargo, solicitar un set de radiografías periapical el día de la carga y 3 meses después es muy ventajoso. Esto se debe a que entrega información relacionada con la integridad de las estructuras protésicas junto con la implantaría el día de la carga, y como el intenso remodelado ósea se desenvuelve alrededor de los implantes.
Es aconsejable llevar a cabo nuevas investigaciones que aporten de forma objetiva y concreta conocimiento sobre el correcto control clínico de prótesis fijas totales con carga inmediata.
