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Introducción
El Hospital de Talca César Garavagno Burotto, fue fundado en 1803 y se encuentra ubicado en Chile, en la séptima región del Maule de la ciudad de Talca; el establecimiento hospitalario se encuentra inserto en una estructura basada en redes, en donde cada uno de sus integrantes contribuye al logro de los objetivos sanitarios. Por otro lado, cumple funciones como hospital regional, provincial y comunal, siendo el centro de referencia para los hospitales de la región. Es por esto que, dentro de este centro asistencial, se presenta una dotación de 1.468 cargos y 603 camas (compuesta por 471 camas básicas y 132 camas de atención a pacientes críticos), comprende una organización de cuatro servicios clínicos básicos como pediatría, medicina, cirugía, obstetricia y ginecología y siete servicios clínicos de especialidades como urología, traumatología, oftalmología, otorri nolaringología, psiquiatría, cirugía infantil y neonatología.
Además, presenta unidades de apoyo terapéutico y diagnóstico (diálisis, centro de cáncer gástrico, unidad de oncología ambula toria, unidad de anatomía patológica y 10 pabellones quirúrgicos equipados, de los cuales 9 se encuentran centralizados en la placa técnica y uno en dependencias del servicio de Obstetricia y Ginecología). Cuenta con instalaciones para la atención de pacientes críticos adultos, pediátricos y neonatales; estos últimos, únicos en la región, incluyendo el sector privado. Destaca también la unidad de nutrición parenteral, la cual cuenta con la más moderna tecnología del país en esta materia.1 El hospital, se encuentra establecido por un organismo administrador de la ley 18.834 del estatuto administrativo, ley 19.937/2004 de autoridad sanitaria, ley 15.076 médica de contrato 28 horas y ley 19.664 médica de contrato 22 horas. Por su parte, presenta una estructura organizacional matricial, compuesta por la dirección con unidades de staff, unidades asesoras coordinadoras, seis subdirecciones y quince centros de responsabilidad.2
Dentro de las áreas que componen el hospital, se encuentra el servicio de Obstetricia y ginecología, el cual corresponde a la unidad de maternidad que brinda cuidados y atención de mediana y alta complejidad a la mujer durante todo su ciclo vital en las áreas de Ginecología General, Onco-ginecología, Patología Mamaria, Alto Riesgo Obstétrico, Atención de Pre-parto, parto y puerperio, así como también al recién nacido durante el parto y en su estadía en aloja miento conjunto con su madre.
El tema de investigación del presente estudio se basa en determinar las características del trabajo del subsistema de Obstetricia y Ginecología en la unidad de sala de pre-partos/partos, considerada como unidad de atención de urgencia, la cual está enfocada a las usuarias que acceden a recibir la atención de la unidad de mater nidad y la cuantificación de los niveles de demandas físicas, psico lógicas y organizacionales dentro del área de trabajo a las que se ven expuestas el personal en su jornada de trabajo. A esto se agrega el estudio de variables relacionadas con la carga física, análisis de mobiliario y de sueño como una forma de evaluar su calidad de vida laboral en el desempeño de su sistema de trabajo en cuarto turno.
Objetivos
Objetivo General
Detectar factores de riesgo en la unidad de sala de pre-partos/ partos y como estos inciden en su resultado a nivel organiza cional en la calidad de vida laboral dentro del subsistema de Obstetricia y Ginecología.
Objetivos Específicos
Determinar las características organizacionales y de trabajo en la unidad de pre-partos/partos del Hospital de Talca.
Evaluar la carga física a la que están expuestos los trabajadores de la unidad de pre-partos/partos .
Conocer las condiciones generadas en cada situación (progra mada y urgencia) de atención de partos y los riesgos psicoso- ciales expuestos en el grupo de trabajo de la unidad.
Conocer las condiciones de equipamiento en el cual se desa rrolla el trabajo en la unidad de prepartos/partos .
Determinar la calidad del sueño que presenta la unidad de pre- partos/partos, en su sistema de cuarto turno.
Proponer medidas de mejoramiento de condiciones de trabajo para las personas expuestas.
Materiales y métodos
El presente estudio enfoca sus objetivos en el desarrollo del proceso de atención da la unidad prepartos/partos y el impacto que genera en la unidad obstétrica y ginecológica de sus áreas que la conforman.
Tabla 1 Lista de chequeo. Aspectos considerados en la lista de chequeo de levantamiento de factores ergonómicos en un puesto de trabajo.
Por esto, se realiza lo siguiente:
a. Caracterización de actividades: se realiza una lista de verifica ción y una secuencia descriptiva de todas las actividades efec tuadas para establecer un análisis de una matrona.
b. Carga de trabajo: Se someterá a evaluación a una matrona para obtener su frecuencia cardiaca mediante la utilización de un polar, para obtener el porcentaje de carga cardiovascular del funcionario y determinar si la dinámica de trabajo presenta una carga física. Esta se obtiene en una jornada de trabajo (turno de 12 hrs.).
c. Caracterización de mobiliario: Se realiza un análisis sobre las condi ciones del mobiliario que se encuentra en la unidad y trastornos músculo-esqueléticos asociados a su utilización, por lo que se consi dera las dimensiones antropométricas de la matrona evaluada.
d. Sobrecarga postural: Se aplica el método RULA, el cual evalúa la exposición de los trabajadores a factores de riesgo que pueden ocasionar trastornos en los miembros superiores del cuerpo: posturas, repetitividad de movimientos, fuerzas aplicadas, acti vidad estática del sistema músculo-esquelético.3
e. Calidad del sueño: Se aplicó el cuestionario de Pittsburgh con el objetivo de evaluar el nivel de sueño y sus efectos.4
f. Nivel de carga mental: Se realiza ISTAS 21 al turno del equipo de trabajo de la unidad de pre-partos/partos (un total de 9 personas), para determinar los riesgos psicosociales presentes en esta y como afectan en su desarrollo de funciones.5
Resultados y discusión
Desarrollo
Análisis general del sistema de trabajo
El Hospital de Talca es un organismo de carácter regional en la región del Maule que recibe, atiende, administra la salud de las personas y forma parte de la red asistencial de pacientes que son derivadas de los centros de menor complejidad. El sistema general del Hospital es el siguiente:
El sistema Hospital de Talca cuenta con el subsistema de Obstetricia y Ginecología, el cual está conformado por las siguientes unidades:
Ingreso (urgencia gineco-obstétrica)
Es la primera unidad de llegada, donde consultan todas las mujeres embarazadas y atenciones ginecológicas. Dependiendo de su estado o necesidad, se deriva a la unidad correspondiente. Por otro lado, se atiende las 24 hrs. del día. La unidad se compone por 13 funcionarios.
Alto riesgo obstétrico (aro):
En esta unidad se hospitalizan pacientes embarazadas que presenten alguna patología que requiere vigilancia antenatal. Realiza diaria mente actividades de recuperación, fomento, prevención y promo ción de la salud materno-fetal. La unidad se compone por 18 funcio narios.
Puerperio
En esta Unidad se hospitalizan pacientes posterior al parto (2 a 3 hrs. Postparto) independiente de la vía de resolución de su emba razo (vaginal o cesárea), que se encuentren estables hemodinámi- camente y que hayan evolucionado de manera favorable durante el periodo inmediato al parto y que requieran cama básica de hospitalización junto a su recién nacido, manteniéndose aquí hasta el momento del alta. La unidad se compone por 9 funcionarios.
Puericultura
Esta unidad forma parte integral de la unidad de Puerperio, depen diendo administrativamente del CR-Gineco-obstétrico. Además, En esta unidad se da atención a todo recién nacido sano o con pato logía menor, que se encuentre en alojamiento conjunto con su madre, posterior al periodo de observación de atención inmediata (2 a 3 hrs. postparto). La unidad se compone por 9 funcionarios.
Ginecología-oncología
En esta Unidad se ingresan pacientes que presenten alguna pato logía de origen ginecológico (pélvica y/o mamaria) que requiere hospitalización para manejo y tratamiento. Salvo casos excepcio nales, en esta unidad solo se hospitalizan pacientes estables del punto de vista hemodinámico, que requieran cama básica de hospitalización. La unidad se compone por 18 funcionarios.
Sala Pre-partos/partos y atención inmediata
La unidad de pre-partos/partos recibe a todas las pacientes embara zadas en trabajo de parto, inducciones de parto por alguna patología del embarazo, pacientes embarazadas con crisis hipertensiva, pacientes con síntoma de parto prematuro para frenación y pacientes con aborto en evolución. La unidad se compone por 38 funcionarios.
Análisis de las tareas de la Unidad de pre-partos/parto
El sistema de trabajo corresponde al 4° turno (turno de día de 8:00 a 20:00 hrs. y turno de noche de 20:00 a 8:00 hrs. más dos días libres) y funcionarios en horario diurno de 8:00 a 17:00 hrs. (médico jefe, matrona jefe y coordinadora del servicio). Se dispone de 131 funcionarios entre médicos, matronas, técnicos de enfer mería y auxiliares de servicio. Estas unidades clínicas en su conjunto reúnen 80 camas básicas asistenciales y 22 cunas de recién nacidos.
La caracterización de las actividades se realizó mediante la obser vación de estas desde el ingreso de la paciente hasta el alta a su domicilio, desde una actividad programada (inducciones de parto y cesáreas electivas) y una de urgencia (atención de parto, crisis hipertensiva, frenación de trabajo de parto prematuro, metrorragias que pueden ser producidas por placenta previa, desprendimiento de placenta, etc.) lo que se refleja directamente en la salud del personal.
Resumiendo: anteriormente se establece que en situaciones progra madas y de urgencias se presenta un aumento de pacientes en las unidades, lo que produce sobrecarga en el trabajo. Además, se genera un aumento de traslados de paciente. Por otro lado, la afluencia de pacientes predispone la reducción de camas disponi bles en las unidades, por lo cual la paciente debe ubicarse en un carro hasta que se presente disponibilidad (ARO y pre-parto/parto).
Caracterización de la actividad
Para la recolección de datos se consideró la participación de una matrona permanente en la unidad de pre-partos/partos.
Secuencia y descripción de las actividades desarrolladas en la unidad de pre-partos/parto (urgencia)
Nota: En situaciones programadas el procedimiento es el mismo, a diferencia que se reciben pacientes para inducción de parto y cesárea electiva, las cuales no siempre se efectúan dentro del horario del turno, ya que pueden presentar una estancia de 2 hasta 3 días en espera de su parto.
Carga de trabajo
Se realizó la evaluación de frecuencia cardiaca (FC) en la matrona evaluada, en donde su frecuencia de reposo fue de 73 lat/min. El proceso de obtención de la frecuencia de trabajo fue cada una hora, efectuando un estudio en terreno durante un jornada de trabajo de un turno de 12 horas (de 8:00 am. a 20:00 pm.). La determinación de la carga física, se efectúa mediante la utilización de un Polar, obteniendo los siguientes resultados:
Los datos obtenidos en % CC en las horas de trabajo evaluadas demuestran que no hay riesgo de exposición de un trabajo pesado, debido a que la actividad que desempeña la funcionaria no presenta una demanda física elevada, es decir, se efectúa un promedio de la jornada de 16,66 % CC. El trabajo se relaciona de forma directamente con la paciente, se presenta una atención personalizada y no se genera un esfuerzo físico mayor para la atención de esta. Sin embargo, el factor estrés puede aumentar la FC en situaciones que se presente una mayor complejidad en la atención o urgencia de esta. En este caso se hace referencia a la H7, H8 y H12 donde su carga cardiovascular fue más alta alcan zando valores desde 24% a 26% debido a que en ese momento la funcionaria se encuentra realizando una atención de parto. Si bien la H12 al ser el último momento de trabajo, la funcionaria debe acudir a la atención del parto, la cual efectúa un alza en su porcen taje de carga cardiovascular.
Tanto en los eventos programados como en los eventos de urgencia se ven impactados por la afluencia de pacientes a la unidad. Cuando esto sucede, el problema que se genera es que la carga de trabajo aumenta durante del transcurso de la jornada.
Caracterización de mobiliario y del usuario
Análisis antropométrico y de mobiliario
Se realiza la interacción de la matrona en relación al equipamiento utilizado al momento de atender un parto (Fig. 3), conformando un sistema funcional entre ambos. Por esto, se detectan falencias signi ficativas en relación a las características propias del mobiliario en relación al personal de atención.
Análisis antropométrico
En las dimensiones que se presentan a continuación, se observa que la matrona, para proceder a la atención de la paciente, debe realizar una extensión de su extremidad superior al momento de esta para proceder al parto. Es decir, debe contar con un alcance de los brazos al momento de inclinarse (tórax y brazo), abducción de brazos para posicionarse frente a la zona genital de la paciente. Por otro lado, realiza un giro de tronco cada vez que requiere de implementos ubicados en la mesa de parto.
Dimensiones del puesto de trabajo
Se obtuvieron las dimensiones de la funcionaria evaluada y mobi liario utilizado de la sala de pre-partos/partos, obteniendo lo siguiente:
Características del asiento
El asiento utilizado por la funcionaria carece de respaldo para apoyo lumbar, se encuentra desalineado respecto a su horizontal, generando dificultad para situarse en él y permanecer su estancia al momento de la atención de la paciente. Incluso, hay funcionarios que prefieren atender el parto de pie, ya que el asiento no proporciona el confort suficiente para incorporarse.
Al realizar un análisis en relación a las medidas antropométricas de la funcionaria en comparación a las que presenta el asiento, la altura del asiento se puede regular entre los 40 a 68 cm. y su altura de utilización corresponde a 53 cm; al ser su altura poplítea de 45 cm. quiere decir que el asiento ya se está colocando 8 cm. por sobre su altura poplítea. Por lo tanto, a esa altura ya requiere que ella tenga una elevación de los pies.
Características de la camilla
La camilla cumple sus funciones correspondientes para su utiliza ción y se ajusta (presenta un mecanismo eléctrico) tanto en altura como inclinación para acomodar a la paciente al momento de tomar la postura de parto (posición ginecológica).
La camilla, al presentar una altura promedio de 64 cm., se ve invo lucrada a la altura codo-suelo para realizar el trabajo e involucra esfuerzo de la zona lumbar y cervical de la funcionaria, debido a la inclinación e intento para ayudar a la paciente en la extracción del bebé. Además, la altura poplítea (45 cm.) está bajo el nivel de la altura de la cama, por lo cual permite una incorporación eficiente para desarrollar la atención de parto. Por último, tanto la distancia ojo-paciente (80 cm.), distancia glúteo-poplítea (60 cm.) y alcance funcional (90 cm.) permiten la visualización, incorpora ción y alcance para la atención de la paciente.
Características de la mesa de partos
La mesa de parto permite incorporar los implementos utilizados en la atención del parto (paquete de parto e insumos complementa rios), su altura y profundidad acogen de buena manera a la funcio naria para retirar los implementos las veces que los requiera.
La altura codo-suelo de la funcionaria evaluada corresponde a 64 cm. en posición sentada, por lo cual está dentro del rango (entre hombro y codo) en relación a la altura de la mesa (80 cm).
La altura hombro-suelo, al ser de 113 cm., se encuentra dentro del rango óptimo al realizar el esfuerzo, ya que se encuentra sobre los 80 cm. que presenta la altura de la mesa de partos.
Finalmente, al entrevistar a los funcionarios, se identificaron los siguientes trastornos músculo-esqueléticos asociados a la utiliza ción del equipamiento disponible con el que cuenta la unidad de pre-partos/partos:
Lumbalgias
Tendinitis
Tortícolis
Cabe destacar que producto de estas dolencias, los funcionarios deben asistir al médico, utilizar analgésicos, antiinflamatorios y ejercicios kinésicos.
Evaluación de sobrecarga postural
Por medio del método RULA3, para la evaluación postural de extremidad superior e inferior se encontró sobrecarga postural, confirmando lo observado en la evaluación antropométrica. Los detalles de esta evalaución son los siguientes:
1. El tórax se inclina y se flexiona hacia delante y lateralmente.
2. Se presenta inclinación del brazo y antebrazo.
3. Presencia de aducción y abducción de los brazos para llevar a cabo el trabajo de parto (más de 3 veces por minuto).
En esta situación, al presentar una postura de trabajo de forma sentada para desarrollar la atención, la inexistencia de apoyo lumbar e inestabilidad del asiento utilizado para efectuar el trabajo genera dolencia en la zona lumbar.
Calidad del sueño
Análisis de trastornos del sueño y riesgos psicosociales
Cuestionario de Pittsburgh 4
La jornada de trabajo en la unidad de pre-partos/partos se rige por un sistema de cuarto turno, el cual se compone por un turno de día de 12 horas (8:00 a 20:00 hrs) y luego un turno de noche de 12 horas (20:00 a 8:00 hrs.). Posteriormente se accede a dos días libres, para luego seguir en el orden expuesto anteriormente del sistema de trabajo. Al presentar turnos en horario nocturno, donde si se presenta un aumento del flujo de pacientes, el tiempo de descanso se ve redu cido o inexistente, por lo que se está predispuesto a padecer algún trastorno del sueño producto de los ciclos circadianos.
Por este motivo, se analizó a través del cuestionario de Pittsburgh (ver Anexo 1) la calidad del sueño y sus efectos en la funcionaria evaluada, obteniendo los siguientes resultados:
La puntuación total del PSQI corresponde a 12 puntos en la evalua ción, obteniendo una calidad de sueño deficiente. El parámetro va en una escala de 0 a 21 puntos (0 indica facilidad para dormir y 21 dificultad severa en todas las siete áreas desarrolladas en el cuestio nario). Es decir, se evidencia lo siguiente:
Dentro de la evaluación, se evidencian el ítem 2 y 4 con un puntaje de 3 puntos, el cual indica una dificultad severa a nivel de escala (0 indica facilidad, mientras que 3 indica dificultad severa). Es por esto que se observa en el caso de latencia de sueño, que se requiere mayor tiempo para conciliarlo, ya que en el turno el tiempo de descanso depende de la cantidad de trabajo del momento. Además, en eficiencia habitual de sueño se ve distorsionada por el sistema de trabajo en turnos.
Cabe destacar que una de las debilidades del sistema de cuarto turno son su alta irregularidad producto del flujo de pacientes y sus principales fortalezas son el alto número de días libres por semana, moderando el impacto sobre el rito sueño-vigilia, desvin culación social y familiar.6
Análisis SUSESO ISTAS 21
Se realizó la encuesta de riesgos psicosociales SUSESO-ISTAS 215 al turno del equipo de trabajo de la unidad de pre-partos/partos (corres pondiente a cuatro matronas, cuatro técnicos en enfermería y un auxiliar de servicio) y se incorporó una psicóloga de apoyo de otra área para obtener un mejor dato de la percepción del turno y la carga mental a la que están sujetos los funcionarios. Se aplicó en su versión breve, la que da antecedentes suficientes a través de sus cinco dimen siones psicosociales, clasificadas en las siguientes tres categorías:
Bajo: Nivel de exposición psicosocial más favorable para la salud.
Medio: Nivel de exposición psicosocial intermedio.
Alto: Nivel de exposición psicosocial más desfavorable para la salud.
De acuerdo a los resultados logrados en la aplicación de esta meto dología (Tabla N° 7) se observa que en las dimensiones psicosociales más desfavorables corresponden a exigencias psicológicas, apoyo social en la empresa y calidad de liderazgo y dimensión doble presencia, lo que presenta concordancia con los aspectos analizados en el turno, en donde el trabajo no se realiza con tran quilidad de forma constante, ya que va a depender de la cantidad de pacientes y la urgencia que presenten. En relación a las deci siones, estas consisten en jerarquizar el trabajo y mantener una atención constante en él. Sin embargo, ante la presión asistencial, al personal le cuesta mantener el protocolo.
Finalmente, al personal en general le es difícil, por el sistema de turno, dejar de pensar en su situación de vida personal por el horario de trabajo, lo que les impide mantener atención exclusiva a su labor.
Cómo afecta a otras partes del sistema
En la sala de ingreso con ARO
Cuando las pacientes son referidas a otras unidades se produce conflicto por falta de camas. Las pacientes embarazadas con pato logias que van a ARO son derivadas al puerperio cuando no hay camas en esa unidad y ocasionalmente se deben recibir en carro en la unidad de ARO cuando el caso lo amerita. Las pacientes deben ser trasladadas deambulando, en silla de ruedas o en carro dependiendo de la situación de la patología, lo que dificulta, enlentece y produce sobrecarga laboral al auxiliar de ingreso que efectúa la actividad.
En la sala de ingreso con pre-partos/partos
Las pacientes que ingresan a pre-parto pueden venir deambulando, en silla de ruedas o carro dependiendo de la situación. Aquí el mayor problema es la falta de camas, por lo que la paciente es dejada en carro o se habilita un carro para acostarla. En la medida que van desocupándose camas, se traslada cuando ha iniciado su trabajo de parto, lo que es una sobrecarga de trabajo para el personal técnico paramédico que tiene que confeccionar cama y carro. Además, el auxiliar de servicio debe realizar el aseo de las unidades.
Conclusiones
El hospital de Talca es una organización compuesta por servicios clínicos y servicios de apoyo. Al analizar el sistema general y el subsistema, se puede entender a mayor cabalidad el funcionamiento general y específico de las unidades que componen el subsistema de Obstetricia y ginecología, en las cuales dentro de la evaluación de la unidad de pre-parto/partos se puede concluir:
Se evidencia una carga de trabajo en la matrona, producto del aumento de la cantidad de pacientes que llegan desde ingreso para ser atendidas en su respectiva unidad, lo cual dificulta su atención, enlenteciéndola, por falta de camas disponibles. Por otro lado, en el caso del mobiliario, el piso utilizado para la atención de parto no cumple con las características ergonómicas para desarrollar la labor, debido a la carencia de zonas de apoyo, respaldo y desalineación, lo que produce alteraciones posturales y dolencias en la funcionaria. Sin embargo, la mesa de parto y camilla de atención presentan condi ciones favorables para su utilización. Respecto a sobrecarga postural, se evidencia el rediseño de la tarea, la cual debe posibilitar el mejo ramiento de la postura de la matrona en la atención del parto.
Al analizar los trastornos del sueño y riesgos psicosociales se esta blece, en el caso de la calidad del sueño, un déficit en la latencia y habitualidad del sueño, producidos por el sistema de trabajo en cuarto turno. En el caso de riesgos psicosociales se advierte una preocupación constante del personal por situaciones de presión asistencial, personales y familiares.
Es por esto, que se establecen las siguientes recomendaciones:
En el subsistema de Obstetricia y Ginecología se puede distinguir en la unidad de pre-parto/partos una sobrecarga de trabajo. Por esto, se sugiere aumentar el personal a 1 matrona más por turno y 1 auxiliar de servicio por turno para mediar el nivel de trabajo.
Para mejorar el traslado de pacientes se deberá aumentar la cantidad de carros de traslado (actualmente se cuenta con un carro) a 3 unidades en buen estado para facilitar el trayecto, dar seguridad a la paciente y mejorar su desplazamiento.
Se debe aumentar la cantidad de camas de pre-parto/partos a 2 unidades más y ARO 12 camas más, ya que actualmente se presentan 5 camas en pre-parto y 18 camas en ARO.
En cuanto a la unidad de pre-parto/partos se debe reestructurar la organización de las dimensiones por unidad de paciente, debido a la falta de privacidad. Por esto se considera 1,5 metros de sepa ración entre una cama y otra.
Respecto al equipamiento con el que cuenta la unidad de pre-parto/partos, se debe reconsiderar el cambio del asiento por uno que cuente con zonas de apoyo en la zona lumbar y sea regulable en altura a disposición del funcionario en particular. Con esto, se disminuirá la sobrecarga postural al efectuar la actividad.
Dentro del trabajo en el turno, se deben repartir las funciones en forma equitativa (controles, atención de partos, tratamientos, controles de signos vitales, monitoreo cardio-fetal, entre otros) y cumplir las indicaciones médicas respectivas para equilibrar la carga de trabajo y fomentar el trabajo en equipo.
