Introducción

La gran mayoría de los niños con hipoacusia prelingual (i.e., pérdida auditiva que aparece antes o durante la adquisición del lenguaje, típicamente antes de los tres años) nace en familias oyentes y es expuesta únicamente a la lengua oral de su entorno (^{COPIDIS, 2021}). Una encuesta realizada en Estados Unidos que incluyó a 25 701 niños con hipoacusia reveló que más del 91% de ellos tenía ambos padres oyentes (^{Mitchell & Karchmer, 2004}). Si bien los dispositivos de ayuda auditiva disponibles hoy en día, como implantes cocleares o audífonos, les permiten a los niños con hipoacusia acceder a los sonidos del lenguaje, este acceso muchas veces es tardío. Esto se debe a que el tiempo que transcurre desde la detección y el diagnóstico de la hipoacusia hasta el equipamiento y la (re)habilitación efectivos puede ser de varios meses hasta incluso algunos años. En consecuencia, muchos de los niños y niñas con hipoacusia que acceden al lenguaje oral a través de implantes cocleares y/o audífonos (NHA) tienen un desarrollo lingüístico inferior al de los niños y niñas con desarrollo típico (NDT; ^{Schorr, Roth & Fox, 2008}; ^{Geers, Moog, Biedenstein, Brenner & Hayes, 2009}; ^{Tomblin, Harrison, Ambrose, Walker, Oleson & Moeller, 2015}). La evidencia acerca del rendimiento a nivel léxico muestra que muchos NHA tienen un vocabulario receptivo y expresivo más reducido, que crece más lentamente y sigue un patrón diferente al de sus pares oyentes (^{Lederberg & Spencer, 2001}; Schorr et al., 2008; ver ^{Moeller, Tomblin, Yoshinaga-Itano, Connor & Jerger (2007)} para una revisión enfocada en NHA con hipoacusia leve a severa y ^{Lund (2016}) para un metaanálisis enfocado en NHA con implante coclear). En NDT, se sabe que el desarrollo del vocabulario se relaciona con el desarrollo de otras habilidades lingüísticas (^{Bates & Goodman, 1997}; ^{Muter, Hulme, Snowling & Stevenson, 2004}; ^{Duff, Reen, Plunkett & Nation, 2015}). Por ejemplo, el nivel de vocabulario en preescolar y el inicio de la primaria se relaciona con las habilidades de comprensión lectora en años posteriores (^{Cunningham & Stanovich, 1997}; ^{Tabors, Snow & Dickinson, 2001}). Dadas las dificultades que presentan los NHA en este dominio (^{Vermeulen, van Bon, Schreuder, Knoors & Snik, 2007}; ^{Geers, Tobey, Moog & Brenner, 2008}; ^{Domínguez, Pérez & Alegría, 2012}; ^{Nelson & Crumpton, 2015}), es especialmente importante estimular el desarrollo del vocabulario en este grupo.

El punto de partida necesario para el diseño de programas de educación y entrenamiento lingüístico adecuados, así como para examinar la efectividad de dichos programas, es la evaluación de las competencias lingüísticas de los NHA. En general, es común el uso de test estandarizados, como el CELF (^{Semel, Wiig & Secord, 2003}), el TACL-R (^{Carrow, 1985}) o el RDLS (^{Reynell & Gruber, 1990}), en los que la forma de administración, puntuación e interpretación siguen pautas preestablecidas. Estos test permiten, además, obtener puntajes estándar a partir de los puntajes directos obtenidos por muestras de NDT de la misma edad, y algunos proveen también la edad equivalente, esto es, la edad a la que corresponde su nivel de competencia según su puntaje directo. Esto los hace útiles para medir diferencias entre el nivel de desarrollo lingüístico de NHA y el desarrollo típico esperado para su edad. En algunos casos, por ejemplo, a la hora de decidir si un niño está listo para pasar del sistema de educación especial a una escuela común, esta información es crucial.

Sin embargo, hay amplia evidencia de que el uso de test estandarizados puede mostrar un efecto piso en poblaciones que difieren de aquellas empleadas para generar las normas, como ser poblaciones cultural o lingüísticamente diversas (^{Zhu & Gonzalez, 2017}) o poblaciones con desarrollo atípico (^{Couzens, Cuskelly & Jobling, 2004}; ^{Toffalini, Buono, Zagaria, Calcagni & Cornoldi, 2019}). La aparición de efectos piso reduce la validez predictiva de este tipo de test (^{Catts, Petscher, Schatschneider, Sittner Bridges & Mendoza, 2009}), lo cual los vuelve poco informativos sobre el progreso y las necesidades de cada niño en particular.

En el caso de los NHA, cuyo acceso tardío al lenguaje resulta en una experiencia auditiva a menudo considerablemente menor a su edad, lo ideal sería emplear instrumentos de evaluación que sean lo suficientemente simples para evitar efectos piso, como señalan ^{James, Rajput, Brinton y Goswami (2009}). A pesar de esto, el uso de test estandarizados utilizados para medir desarrollo lingüístico en poblaciones de niños y niñas oyentes suele ser una recomendación común de las organizaciones involucradas en sugerir y estipular las prácticas y tratamientos profesionales dirigidos a esta población (p. ej., ^{National Deaf Children’s Society, 2019}; ^{West Virginia Department of Education, 2021}).

Una posible forma de observar el desempeño de esta población particular de manera más precisa es mediante el uso de la edad auditiva, esto es, la duración del uso efectivo de dispositivos de ayuda auditiva. Existe evidencia de que la edad auditiva se correlaciona positivamente con el desarrollo de vocabulario en NHA, más específicamente con el tamaño del vocabulario expresivo (^{Oktapoti, Okalidou, Kyriafinis, Petinou, Vital & Herman, 2016}), con el tamaño del vocabulario expresivo y receptivo (^{Lu, Wong, Wong & Xi, 2013}) y con la velocidad de denominación (^{Wechsler-Kashi, Schwartz & Cleary, 2014}), aunque también hay estudios que no encontraron una correlación significativa (^{Fagan, 2015}). La edad auditiva es un factor que se suele tener en cuenta al trabajar con NHA: muchos estudios la reportan, y algunos incluyen como control un grupo de NDT de menor edad cronológica, emparejado en edad auditiva (^{Rinaldi & Caselli, 2009}; ^{Caselli, Rinaldi, Varuzza, Giuliani & Burdo, 2012}; ^{Talli, Okalidou & Tsalighopoulos, 2018}).

Dos estudios evaluaron el vocabulario de un grupo de NHA hablantes de italiano y lo compararon con el de dos grupos de NDT: uno de la misma edad cronológica y uno cuya edad correspondía a la edad auditiva de los NHA. ^{Rinaldi y Caselli (2009}) utilizaron una versión abreviada de la adaptación italiana de los MacArthur-Bates Communicative Development Inventaries (CDI; ^{Fenson, Dale, Reznick, Thal, Bates, Hartung, Pethick & Reilly, 1993}), una herramienta de evaluación basada en el reporte de los padres que contiene distintas listas de palabras para distintas edades. Para relevar el vocabulario de los niños y niñas, los adultos deben anotar o marcar qué palabras son comprendidas o producidas por los niños. Los autores observaron que los NHA tenían vocabularios receptivo y expresivo reducidos respecto al de los NDT de su edad cronológica, pero similar al de los NDT cuya edad cronológica se correspondía con la edad auditiva de los NHA. Por otro lado, ^{Caselli et al. (2012)} utilizaron el Test Fono Lessicale (^{Vicari, Marotta & Luci, 2007}), un test estandarizado que se administra directamente al niño. En su parte receptiva, este test requiere indicar a cuál de cuatro imágenes corresponde la palabra presentada oralmente e incluye un distractor semántico, uno fonológico y uno no relacionado. En esta parte los NHA comprendieron menos palabras y cometieron más errores fonológicos que los NDT de la misma edad cronológica, pero respecto a los NDT cuya edad cronológica se correspondía con la edad auditiva de los NHA cometieron menos errores semánticos. La parte expresiva del test consiste en nombrar objetos, con la particularidad de que si el niño no da una respuesta el examinador le provee una pista semántica y, si todavía no hay respuesta, le provee una pista fonológica (la primera sílaba de la palabra). En esta parte los NHA no difirieron de los NDT de la misma edad cronológica en la cantidad de palabras producidas sin pista, pero sí produjeron más palabras que los NDT cuya edad cronológica se correspondía con la edad auditiva de los NHA. Con la pista fonológica, los NHA produjeron menos palabras que ambos grupos de NDT.

^{Talli et al. (2018}) evaluaron el vocabulario de un grupo de NHA hablantes de griego con el test estandarizado de vocabulario receptivo Receptive One-Word Picture Vocabulary Test (ROWPVT; ^{Martin & Brownell, 2000}; adaptación griega de ^{Okalidou, Syrika, Beckman & Edwards, 2011}), que requiere emparejar una palabra escuchada con una de cuatro imágenes. Encontraron que los puntajes de los NHA eran significativamente inferiores respecto a los del grupo de NDT emparejado en edad cronológica, pero no respecto a los del grupo de NDT emparejado en edad auditiva, y que la diferencia entre los NHA y los NDT de la misma edad cronológica era mayor a la diferencia entre los NHA y los NDT de la misma edad auditiva. Los autores sugirieron que el desarrollo léxico de los NHA parecería estar solamente retrasado respecto al de sus pares oyentes (debido a su acceso tardío al lenguaje), y señalaron la importancia de la edad auditiva para dicho desarrollo.

Si bien estudios como los recién mencionados tienen en cuenta la importancia de la edad auditiva en el desarrollo del lenguaje de NHA y comparan el rendimiento con grupos de NDT emparejados en edad auditiva, frecuentemente se administran los test estandarizados a NHA sin administrarlos a su vez a un grupo control de NDT, y se utilizan simplemente las normas de los test (p. ej., ^{El-Hakim, Levasseur, Papsin, Panesar, Mount, Stevens & Harrison, 2001}; ^{Connor, Craig, Raudenbush, Heavner & Zwolan, 2006}; ^{Geers et al., 2009}; ^{Hayes, Geers, Treiman & Moog, 2009}). Son muy pocos los estudios que, al utilizar los test estandarizados de este modo, le dan un papel central a la edad auditiva.

^{Thal, DesJardin y Eisenberg (2007}) utilizaron los CDI (^{Fenson et al., 1993}), estandarizados en niños de 8 meses a 2;6 años, con un grupo de NHA de 2;8 a 7;2 años de edad cronológica y 3 meses a 5 años de edad auditiva (la mayoría alrededor de 2 años). Si bien en edad cronológica todos eran mayores a las edades para las que están diseñados los inventarios, la edad auditiva de la mayoría sí entraba en ese rango. Los NHA puntuaron dentro del rango esperado para las edades de la herramienta, y su edad auditiva correlacionó significativa y positivamente con su rendimiento en otras medidas de lenguaje. En base a estos resultados, los autores defienden la validez de los CDI para la evaluación del lenguaje en NHA con hasta 3 años de edad auditiva y plantean que es útil considerar la edad auditiva de los NHA para decidir qué lista usar (o decidir que no es la herramienta adecuada).

Otros dos estudios utilizaron los CDI con grupos de NHA y analizaron la relación entre el rendimiento y las edades cronológica y auditiva de los niños: ^{Duchesne, Sutton, Bergeron y Trudeau (2010}) con NHA hablantes de francés (con la adaptación de los CDI al francés quebequense de ^{Frank, Poulin-Dubois y Trudeau, 1997}, normalizada por ^{Trudeau y Boudreault, 2008}) y ^{Fagan (2015}) con NHA hablantes de inglés (con la segunda edición de los CDI, de ^{Fenson, Marchman, Thal, Dale, Reznick y Bates, 2007}). Ambos estudios observaron que la edad equivalente de los NHA en el CDI (i.e., la edad a la que correspondía su nivel de vocabulario según su puntaje) era significativamente inferior a su edad cronológica, lo que significa un retraso respecto del nivel que se esperaría a su edad para el desarrollo típico, pero significativamente superior a su edad auditiva. Esto indica que el retraso en el desarrollo del vocabulario de estos niños era menor al desfase entre su edad cronológica y su edad auditiva, es decir, que habían logrado compensar parcialmente su acceso tardío al lenguaje. Además, ^{Duchesne et al. (2010)} reportaron que la edad auditiva era un predictor significativo del vocabulario expresivo medido por los CDI, y que permitía explicar el 65% de la varianza en edad equivalente.

Los estudios mencionados hasta aquí utilizaron la edad auditiva para seleccionar la herramienta de evaluación adecuada o analizaron su relación con el rendimiento de los NHA, pero no la tuvieron en cuenta para el cálculo de los puntajes estandarizados. Hasta donde sabemos, el primer estudio en reportar el puntaje estándar de un test estandarizado de vocabulario calculado en base a la edad auditiva fue el de ^{Fagan y Pisoni (2010}). Este estudio encontró que el rendimiento promedio de un grupo de NHA hablantes de inglés en el test de vocabulario receptivo Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT; ^{Dunn & Dunn, 1997}) estaba 1,4 desvíos estándar (DE) por debajo de las normas al considerar los puntajes estándar calculados con edad cronológica, pero era similar a las normas al considerar los puntajes estándar calculados con edad auditiva.

^{Guasti, Papagno, Vernice, Cecchetto, Giuliani y Burdo (2014}) también compararon los puntajes estándar en el PPVT (en su versión italiana, ^{Stella, Pizzoli, Tressoldi, 2000}) calculados con edad cronológica y edad auditiva. Debido a las edades en las cuales el test estaba estandarizado, los segundos solo pudieron ser calculados para 12 de los 33 NHA que participaron del estudio. Mientras que con la edad cronológica la media grupal era de 1,63 DE por debajo de la media de las normas, lo cual corresponde al percentil 5, con la edad auditiva 7 de los 12 niños puntuaron por encima del percentil 25, es decir, menos de 1 DE por debajo de la media de las normas. Los autores no reportan la media de los 12 niños para los cuales calcularon los puntajes estándar con edad auditiva.

Como se puede ver, los estudios que reportan este tipo de análisis son muy escasos, y no hemos encontrado en la literatura ninguno que lo haga para NHA hablantes de español. El objetivo de este trabajo fue analizar si los puntajes estándar calculados con la edad auditiva en lugar de la edad cronológica son más informativos al examinar las habilidades lingüísticas, en particular el vocabulario, de NHA. Se administró un test estandarizado de vocabulario a un grupo de NHA y se compararon los puntajes estándar calculados con edad cronológica y con edad auditiva, por un lado, y las edades cronológica, auditiva y equivalente, por otro. Se hipotetizó que los dos conjuntos de puntajes estándar serían significativamente diferentes y que la edad equivalente sería más cercana a la edad auditiva que a la edad cronológica.

A continuación, se presentan la metodología del estudio y los resultados obtenidos, y se discuten estos últimos en relación a la literatura previa. También se mencionan limitaciones relacionadas con las características de la población y las herramientas disponibles.

1. Marco metodológico

2. Resultados

Para cada NHA, se calcularon su puntaje estándar según su edad cronológica de acuerdo con los parámetros establecidos por el manual para el examinador, su puntaje estándar según su edad auditiva y su edad equivalente. Los dos tipos de puntajes estándar fueron comparados entre sí y, por otro lado, se compararon las tres edades (cronológica, auditiva y equivalente).

De los 53 NHA, 22 obtuvieron puntajes directos más bajos que el puntaje directo mínimo para el que se provee un puntaje estándar en relación con su edad cronológica y dos de ellos también obtuvieron puntajes directos más bajos que el puntaje directo mínimo para el que se provee un puntaje estándar para su edad auditiva. En estos casos se otorgó el puntaje estándar mínimo (55). A su vez, dos NHA obtuvieron puntajes directos más altos que el puntaje directo máximo para el que se provee un puntaje estándar para su edad auditiva. En este caso se otorgó el puntaje estándar máximo (145).

La Tabla 1 muestra la cantidad y el porcentaje de niños cuyo rendimiento mostró un efecto piso en cada tipo de puntaje estándar.

Un test de chi cuadrado de la dependencia entre el tipo de puntaje y la ocurrencia del efecto piso reveló una relación significativa entre estas variables, X ²(1, N=53)=19,44, p<0,0001, d=0,94. La probabilidad de observar un efecto piso fue mayor en el puntaje estándar calculado con edad cronológica que en el puntaje estándar calculado con edad auditiva.

Los puntajes estándar promedio del grupo de NHA fueron de 67 (DE=16) en el caso del puntaje estándar calculado con edad cronológica y de 93 (DE=25) en el caso del puntaje estándar calculado con edad auditiva. Puesto que una prueba de Shapiro-Wilks reveló que la diferencia entre ambos puntajes difería significativamente de una distribución normal (W=0,95, p<0,05), su comparación se realizó por medio de una prueba estadística no paramétrica. Una prueba de rangos con signo de Wilcoxon indicó que estos puntajes fueron significativamente diferentes entre sí, V=1326, p<0,0001, r=0.86. Al considerar los puntajes estándar calculados con la edad cronológica, el 83% de los niños rindió más de un DE por debajo de la media de las normas y el 43% obtuvo el puntaje mínimo. En el caso de los puntajes estándar calculados con la edad auditiva, estos números se redujeron al 43% y el 3,8%, respectivamente. En el Gráfico 1 se puede ver la distribución de los puntajes estándar calculados con edad cronológica y con edad auditiva, respectivamente.

Gráfico 1 Distribución de puntajes estándar en TVIP calculados con edad cronológica (izquierda) y con edad auditiva (derecha), expresados como puntajes z (i.e., en DE por encima o debajo de la media). PEC: puntajes estándar calculados con edad cronológica. PEA: puntajes estándar calculados con edad auditiva. 

La Tabla 2 presenta la media, el desvío estándar y el rango de los puntajes estándar calculados con edad cronológica con edad auditiva y de la edad equivalente. Los valores del puntaje directo, los puntajes estándar y la edad equivalente para cada participante se pueden ver en el material suplementario disponible en el repositorio OSF (https://bit.ly/3MsMGBh).

Las edades cronológica, auditiva y equivalente se compararon por medio de una prueba estadística no paramétrica porque la distribución de los datos de edad equivalente difería significativamente de una distribución normal (lo cual se comprobó con una prueba de Shapiro-Wilks, W=0,91, p<0,01) y porque no había homogeneidad de varianza entre los datos de las tres edades (lo cual se comprobó con una prueba de Levene, F(2,156)=3,36, p<0,05). Una prueba de Kruskal-Wallis indicó diferencias significativas entre las tres edades, X ²(2)=71,03, p<0,0001, η²=0,44. La prueba de comparaciones múltiples de Dunn con corrección de Bonferroni reveló diferencias significativas entre la edad cronológica y la edad auditiva (p<0,0001) y también entre la edad equivalente y la edad cronológica (p<0,0001), pero no entre la edad equivalente y la edad auditiva (p>0,05).

La diferencia entre la edad equivalente y la edad cronológica varió entre −122 meses (i.e., una edad equivalente 122 meses inferior a la edad cronológica) y 28 meses (i.e., una edad equivalente 28 meses superior a la edad cronológica) con una diferencia media mayor a tres años. Solo el 8% de los NHA alcanzó o superó el nivel de vocabulario correspondiente a su edad cronológica. Los demás mostraron una edad equivalente al menos un año inferior a su edad cronológica y esta diferencia fue superior a tres años en el 50% de la muestra. El Gráfico 2 muestra la relación entre estas dos edades.

Gráfico 2 Relación entre la edad equivalente en TVIP y la edad cronológica. La línea continua indica la correspondencia entre las dos edades y las líneas discontinuas indican un retraso de 1, 2 y 3 años, respectivamente. 

La diferencia entre la edad equivalente y la edad auditiva varió entre −82 meses (i.e., una edad equivalente 82 meses inferior a la edad auditiva) y 103 meses (i.e., una edad equivalente 103 meses superior a la edad auditiva), con una media de cuatro meses. El 34% de los NHA mostró una edad equivalente superior a su edad auditiva. Del 66% restante, siete tuvieron un retraso de hasta seis meses con lo cual alrededor de la mitad de los niños alcanzó o superó el nivel de vocabulario correspondiente a su edad auditiva. El 18% de los niños mostró un retraso de dos años o superior y solo tres mostraron un retraso de más de tres años. El Gráfico 3 muestra la relación entre estas dos edades.

Gráfico 3 Relación entre la edad equivalente en TVIP y la edad auditiva. La línea continua indica la correspondencia entre las dos edades y las líneas discontinuas indican un retraso de 1, 2 y 3 años, respectivamente. 

3. Discusión

Este estudio se propuso analizar si utilizar la edad auditiva para calcular los puntajes estándar de test estandarizados de lenguaje puede dar información más precisa de las competencias lingüísticas de NHA que el método tradicional de calcularlos que utiliza la edad cronológica. Los puntajes estándar calculados con edad cronológica frecuentemente resultan en efectos piso cuando se evalúa a poblaciones con características diferentes de aquellas de las normas de los test (^{Couzens et al., 2004}; ^{Toffalini et al., 2019}; ^{Zhu & Gonzalez, 2017}), como es la población de NHA. La importancia de evitar el efecto piso al evaluar las habilidades lingüísticas de NHA radica en dos cuestiones. La primera es que el efecto piso impide diferenciar distintos niveles de competencia por debajo de un cierto nivel, por lo cual la información que provee una evaluación con efecto piso puede ser poco precisa. Esto puede dificultar, por ejemplo, evaluar el progreso luego de una intervención (^{Hessling, Schmidt & Traxel, 2004}). La segunda es que la aparición del efecto piso disminuye la validez predictiva de los test (^{Catts et al., 2009}). En la población de NHA es primordial conocer en detalle el nivel de desarrollo de las distintas habilidades lingüísticas para poder establecer objetivos concretos durante las intervenciones dirigidas a su (re)habilitación. Por este motivo, es importante utilizar herramientas que provean información precisa sobre el grado de desvío o retraso de los NHA en relación con la población normoyente y que permitan predecir su trayectoria lingüística futura. A largo plazo, la principal implicancia de la realización de evaluaciones e intervenciones adecuadas en los NHA es la posibilidad de reducir la brecha en el desarrollo lingüístico de ambas poblaciones.

Se administró el test de vocabulario receptivo Peabody a un grupo de NHA y se encontró que los dos métodos para calcular los puntajes estándar (el tradicional, con la edad cronológica, y el aquí propuesto, con la edad auditiva) resultaron en puntajes considerablemente diferentes, no solo en cuanto a la media grupal sino también a la distribución. La ocurrencia del efecto piso fue significativamente más frecuente en los puntajes estándar calculados con edad cronológica, en que el efecto piso se observó en casi la mitad de los niños, que en los puntajes estándar calculados con edad auditiva, en que se observó solamente en dos niños. Estos resultados apoyan la idea de que los puntajes estándar de los test estandarizados, en su uso tradicional, pueden ser poco informativos respecto de las habilidades lingüísticas de los NHA, ya que no tienen en cuenta el tiempo durante el cual estos niños no tuvieron un acceso suficiente a los sonidos del lenguaje.

También se encontró que el nivel de vocabulario de los NHA era, en promedio, el correspondiente a NDT más de tres años menores en edad cronológica, pero acorde a su edad auditiva. Esto sugiere que examinar los puntajes estándar calculados con la edad auditiva puede dar información más precisa del nivel de desarrollo lingüístico de los NHA y, por ende, puede ser un buen complemento en la evaluación de sus habilidades. A su vez, señala la ventaja de contar con herramientas que provean baremos del nivel de los niños en determinada habilidad, independientemente de su edad cronológica, y la utilidad de compararlos con su edad auditiva como una medida del éxito del desarrollo del lenguaje luego del equipamiento auditivo. Finalmente, sugiere la utilidad de la edad auditiva a la hora de establecer metas para la (re)habilitación del lenguaje. Si bien el objetivo deseable es que los NHA alcancen las competencias lingüísticas acordes a los NDT de su misma edad cronológica, en muchos casos esto se logra recién luego de varios años, si es que se logra (^{Delage & Tuller, 2007}; ^{Geers, Nicholas, Tobey & Davidson, 2016}). Plantear objetivos en relación al tiempo de exposición al lenguaje puede ser una alternativa que permita establecer metas más adecuadas para muchos NHA y los puntajes estándar calculados con edad auditiva son una forma de establecer el rendimiento esperado.

Respecto de la literatura previa, nuestros resultados se alinean con los de ^{Fagan y Pisoni (2010}), que reportaron un rendimiento inferior a las normas al considerar los puntajes estándar con edad cronológica y similar a las normas con los puntajes estándar calculados con edad auditiva. Sin embargo, contrastan parcialmente con los de ^{Fagan (2015)} y ^{Duchesne et al. (2010}), que observaron una edad equivalente no similar a la edad auditiva sino superior. Este contraste debe ser considerado a la luz de dos aspectos en los que los estudios difieren. En primer lugar, los NHA incluidos en aquellos dos estudios eran todos usuarios de implante coclear y habían sido implantados tempranamente, entre los ocho y los 14 meses en ^{Fagan (2015)} y entre los ocho y los 25 meses en ^{Duchesne et al. (2010)}. Hay amplia evidencia de que los NHA equipados tempranamente alcanzan mayores niveles de desarrollo lingüístico que aquellos equipados más tardíamente (p. ej., ^{Tomblin et al., 2015}; ^{Duchesne & Marschark, 2019}). En segundo lugar, al momento de la evaluación los niños de ^{Fagan (2015)} tenían entre 22 y 29 meses y en promedio un año de edad auditiva, y los de ^{Duchesne et al. (2010)} entre 20 y 24 meses y en promedio 19 meses de edad auditiva, por lo que eran mucho menores, tanto en edad cronológica como en edad auditiva, que los de nuestro estudio. Por esta razón, las herramientas de evaluación eran de distinto tipo: aquellos utilizaron herramientas basadas en el reporte de los padres, mientras que en nuestro estudio se utilizó una prueba que se administra directamente a los niños. Además de que esta diferencia dificulta la comparación, también es posible que el crecimiento en el vocabulario de NHA sea más rápido en las primeras etapas posteriores al equipamiento y luego se desacelere. Por ejemplo, ^{Moeller, Osberger y Eccarius (1986}) encontraron que el retraso en el nivel de vocabulario aumentaba con la edad. Sin embargo, en ese estudio se consideró la edad cronológica solamente, por lo que esta hipótesis debería ser tomada con cautela.

Una de las limitaciones del presente estudio es la heterogeneidad de la muestra. Esta es una característica propia de la población, ya que a la variabilidad ya presente en el desarrollo típico del lenguaje (para una revisión, ver ^{Kidd & Donnelly, 2020}), se suman en el desarrollo de NHA factores relacionados con la hipoacusia: grado de pérdida auditiva y nivel de audición residual; causa y edad de aparición de la hipoacusia (e historial de audición previo al nacimiento); tipo y edad de equipamiento y duración de uso del mismo; tipo, duración y frecuencia de la terapia del lenguaje; presencia/ausencia de hipoacusia en los padres y modo de comunicación empleado en la casa y en la institución educativa (ver ^{Tomblin et al. (2015}) para una revisión sobre la variabilidad en NHA con hipoacusia leve a moderada y audífonos y ^{Gillis (2018}) para una revisión enfocada en NHA con implantes cocleares). Parte de esta variabilidad está reducida en el presente estudio porque todos los participantes eran alumnos de la misma institución educativa y utilizaban el mismo modo de comunicación (oral). Aun así, la muestra es heterogénea en cuanto al tipo y la edad de equipamiento, la duración del uso del equipamiento, el grado de pérdida auditiva y la causa de la hipoacusia (ver el material suplementario disponible en el repositorio OSF: https://bit.ly/3MsMGBh) y no es lo suficientemente grande para obtener datos confiables por medio de análisis estadísticos más sofisticados. A su vez, no contamos con información completa de algunas de las variables que suelen presentar heterogeneidad en la población de NHA antes mencionadas: si bien todos los NHA incluidos en el estudio tenían hipoacusia prelingual, en algunos casos no conocemos la edad precisa de aparición de la hipoacusia; en algunos casos no contamos con la información numérica del nivel de audición residual; tampoco tenemos datos de la duración y la frecuencia de la terapia del lenguaje. Cabe preguntarse si los resultados de este estudio se replicarían en grupos de NHA con características similares. Es posible que en algunos casos los NHA tengan un desarrollo superior o inferior al correspondiente a su edad auditiva y ésta ya no sea similar a la edad equivalente. Por ejemplo, en grupos de NHA equipados muy tempranamente, es posible que compensen rápidamente el retraso en el acceso al lenguaje y alcancen el nivel de vocabulario de los NDT de su edad cronológica.

Otra limitación del presente estudio se relaciona con la herramienta de evaluación empleada: la adaptación hispanoamericana del TVIP cuenta con normas basadas en muestras de México y de Puerto Rico, por lo que es posible que éstas no sean del todo representativas de la población de niños y niñas de Argentina. Esperamos que futuras investigaciones contribuyan al desarrollo de normas locales para la evaluación del lenguaje en distintos países hispanohablantes.

Más allá de estas limitaciones, este estudio contribuye a la literatura sobre la evaluación del lenguaje en NHA. En concreto, presenta evidencia de las ventajas de complementar el uso tradicional de los test estandarizados con el análisis de los puntajes estándar calculados con edad auditiva. Asimismo, constituye un aporte a la literatura sobre el desarrollo lingüístico de NHA hablantes de español.

Conclusiones

En la evaluación del lenguaje de NHA, crucial para el diseño de programas de educación y entrenamiento que ayudan a reducir la brecha entre su desarrollo lingüístico y el de NDT, es común el uso de test estandarizados. Dado el desfase entre la edad cronológica de los NHA y su experiencia auditiva, es importante contar con medidas independientes de su edad cronológica. El análisis de los puntajes estándar calculados con la edad auditiva puede ser un buen complemento, ya que permite obtener información más precisa de sus competencias lingüísticas.