INTRODUCCIÓN

El cuidado al paciente grave, brindado en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), exige la utilización de alta tecnología, realización de diversas y complicadas intervenciones terapéuticas, además del soporte constante a las familias, actividades todas que, por su complejidad, a diferencia de otros servicios, tiene una alta demanda de recursos humanos en enfermería.

La presencia de indicadores que permitan medir la cantidad de trabajo del recurso humano de enfermería, a partir de las necesidades de cuidados de los pacientes, es, en la actualidad, uno de los requisitos que garantizarían la optimización de la relación costo-beneficio y la calidad de la asistencia a la salud, debido al alto costo y a la alta demanda de recursos humanos en cantidad y calidad que requieren las UCI¹.

La evidencia científica reporta diversos instrumentos que miden la carga de trabajo de enfermería en los servicios de UCI, siendo el instrumento Therapeutic Intervention Scoring System (TISS-28) lo más utilizado y reconocido mundialmente en el contexto de las unidades de cuidados intensivos². Fue creado con el objetivo de medir la gravedad de los pacientes y calcular la carga de trabajo de enfermería en UCI. Tras dos modificaciones, la versión es actualmente utilizada para la dotación de recursos humanos de enfermería. No obstante, se evidenció que la demanda de trabajo de enfermería en base a la gravedad del paciente, medido por el TISS-28, solo contemplaba el 34,3% de las actividades de enfermería³. De esta forma, en base al TISS-28, en el año 2003, se propuso el instrumento Nursing Activities Score (NAS), el cual contempla 80,8% de la carga de trabajo de enfermería en comparación al bajo valor exhibido por el TISS-28⁴.

El NAS está conformado por un total de 23 actividades y su gran diferencia se destaca en la categoría "Actividades básicas", en la cual se contemplan las actividades de: monitoreo y controles, laboratorio, medicamentos, procedimientos de aseo, cuidados con drenajes, movilización y posicionamiento del paciente, soporte a los familiares y tareas de gestión. En el instrumento, las actividades son registradas por los enfermeros, en base a los cuidados prestados en las últimas 24 horas y cada una de las 23 actividades posee un puntaje. La suma de los puntos representa, en porcentaje, el gasto del tiempo que el paciente necesita del 100% del tiempo de trabajo del personal de enfermería⁴.

Respecto a la utilización del NAS, las evidencias demuestran la efectividad de este instrumento en la medida de la carga de trabajo de enfermería en las UCI para dimensionar el personal, evaluar costos, además de su utilización en las diversas especialidades^5-13.

Un factor limitante de la utilización del NAS se refiere al idioma inglés en el cual fue originalmente creado. En América Latina, el instrumento se encuentra adaptado y validado solamente en Brasil¹ y respecto a los países de habla hispana, solamente en España¹⁴.

Considerando los atributos del instrumento y el interés de disponer del NAS en Chile, se propuso la adaptación transcultural, con vistas a ofrecer un instrumento innovador para determinar la dotación de recursos humanos de enfermería en los servicios críticos, como una herramienta de gestión operativamente efectiva. Según lo anterior, este estudio tuvo por objetivo describir la adaptación del Nursing Activities Score (NAS) al idioma español para su utilización en unidades de cuidados intensivos en Chile.

MATERIAL Y MÉTODO

Se trató de una adaptación transcultural con enfoque en la equivalencia semántica e idiomática, cuyas etapas metodológicas fueron: traducción y retrotraducción, evaluación de la validez de contenido y adaptación lingüística a la población a evaluar^15,16.

La traducción de la versión original (VO) para el idioma español fue realizada por dos traductores profesionales bilingües independientes, cuya lengua materna era el español. Uno de los traductores (T1) conocía los objetivos y los conceptos del instrumento y tenía experiencia previa en la traducción técnica de textos. El segundo traductor (T2) no tenía conocimientos previos sobre los objetivos del estudio y conceptos del instrumento. Luego de la traducción, se realizó la retrotraducción por otros dos traductores profesionales bilingües (T3 y T4) cuya lengua materna era el inglés, tenían conocimientos sobre los objetivos del estudio y trabajaron de forma independiente.

Posterior a la retrotraducción, dos investigado res y un colaborador externo realizaron una síntesis a partir de las 3 versiones anteriores, es decir, del instrumento original en inglés, las traducciones y retrotraducciones, para llegar a un primer informe o versión del instrumento en el idioma español (V1). Posterior a las etapas mencionadas anteriormente, el instrumento en español fue de nominado Puntaje de Actividades de Enfermería. Cabe resaltar que se optó en mantener la sigla NAS y el nombre en inglés, Nursing Activities Score, por su reconocimiento internacional.

Para llevar a cabo la evaluación de contenido del instrumento se utilizó la metodología de Lynn¹⁷ que contempla la evaluación de jueces expertos de cada ítem del instrumento a validar. Se recomienda de dos a 20 jueces expertos, donde ellos catalogan los ítems del instrumento de acuerdo a su "adecuación" a lo que se pretende medir utilizando, como criterio de calidad de un ítem, que al menos un 80% de los jueces expertos lo evalúen como "adecuado". Para el presente informe se tomaron en cuenta las opiniones de 5 jueces expertos que fueron elegidos por conveniencia según los siguientes criterios de inclusión: profesionales de enfermería con más de cinco años de experiencia clínica en UCI y más de tres años de experiencia en gestión en UCI. Se utilizó un guion estructurado en el cual se les solicitó los registros referidos a la adecuación de los ítems a la variable de interés, carga de trabajo de enfermería, con los niveles "adecuado" y "no adecuado". Del mismo modo, se les solicitó el registro de la claridad de los ítems en los niveles "confuso" y "claro", expresando así la claridad conceptual y gramatical de los ítems. Se les pidió además, que en el caso de puntuar un ítem como "no adecuado" o "confuso", comentaran de manera explícita los cambios que le harían al ítem. Además, se utilizó el coeficiente de validez de contenido (CV), donde, de acuerdo a Lynn¹⁷, el valor mínimo debe ser establecido teniendo en cuenta el número de jueces expertos que, para este estudio, resultó ser un valor índice de 0,6.

Por último, en la etapa fue cualitativa, se conformó un grupo focal con ocho enfermeros/as clínicos de seis UCI de dos hospitales de Santiago de Chile y los criterios de inclusión aplicados para conformar el grupo fueron: ser enfermeros/as clínicos, con un mínimo de tres años de experiencia en UCI y que representaran a las seis UCI. El reclutamiento de los enfermeros/as clínicos fue por azar, pues se trataba de un universo homogéneo en cuanto al desempeño de roles. La invitación fue por escrito, dos semanas antes del encuentro. Una semana y el día previo se les contactó por teléfono para asegurar su asistencia en dependencias de la Universidad. A cada uno de los participantes se les explicó los objetivos, los procedimientos de la investigación y se solicitó la firma del consentimiento informado.

Detalladamente, los profesionales de enfermería leyeron el instrumento y lo evaluaron de acuerdo a la claridad y la terminología emplea da en cada ítem. Luego, se realizó una discusión grupal de cada ítem hasta llegar a un consenso en claridad verbal, redacción y comprensión de los ítems.

Cabe señalar que el investigador principal cumplió el rol de moderador, asegurando una direccionalidad en la discusión de la comprensión y viabilidad del instrumento. Junto al moderador participó un observador que ayudó en la conducción del grupo, tomó nota de las principales impresiones verbales y no verbales, y grabó la sesión.

Posterior a la transcripción, se realizaron varias lecturas hasta aprehender las observaciones relacionadas a la claridad verbal, redacción, comprensión de los ítems, propuestas de cambios y las justificaciones para las mismas, generando la segunda versión del instrumento y versión final del documento (V2).

El proyecto fue evaluado y certificado por el Comité de Ética Científico de la Facultad de Enfermería de la Universidad Andrés Bello con el protocolo de registro de emisión L1/CECENF/81.

RESULTADOS

La Tabla 1 muestra la primera versión final en español del instrumento que fue sometida a la evaluación de contenido.

En la evaluación de contenido, el CV y el índice de Lynn asumieron valores entre 0,6 y 1,0 y entre 80 y 100, respectivamente (Tabla 2), concluyendo de esta forma que el instrumento era adecuado y sus ítems concordantes para la medida de la carga de trabajo en enfermería.

En el grupo focal con los profesionales de enfermería clínicos, algunas expresiones fueron ajustadas para la cultura chilena respecto a la claridad verbal, redacción y comprensión de los ítems. En el ítem relacionado al control de signos vitales por hora, el término "por hora" fue reemplazado "por horario". El término "investigaciones de laboratorio" del ítem 2 fue sustituido por "control de exámenes de laboratorio". En el ítem 3 se agregó "preparación y administración de medicamentos". El ítem 6 sufrió alteración en el término "alzamiento en equipo" por "levantamiento del paciente por el equipo". En el ítem 13 referido a la reposición intravenosa de pérdidas de líquidos en altas cantidades medido como L/ m²/por día, independientemente del tipo de líquido administrado, se tomó la decisión de calcular el volumen solo por las 24 h, quedando la cantidad especificada como L/día. Lo mismo con el ítem 14 sobre el control del atrio izquierdo: catéter arterial pulmonar, con o sin mediciones del rendimiento cardiaco, en donde se agregó además de las mediciones, el término "monitorización". Por último, el término "Hiperalimentación, Nutrición Parenteral por vía intravenosa" fue reemplazado por "Nutrición Parenteral Total Central" (Cuadro 1).

Además del cambio de términos de los ítems, otros temas fueron discutidos y consensuados como la presencia de otros profesionales y técnicos involucrados en el cuidado de los pacientes, la innovación tecnológica y la necesidad de actualización del instrumento. En cuanto a la presencia de otros profesionales y técnicos, los temas discutidos se relacionaron a los cuidados de las vías respiratorias por los profesionales de kinesiología y de higiene por los técnicos paramédicos.

La segunda versión y final del instrumento quedó conformada por siete grandes categorías que contemplan 23 actividades: actividades básicas (8 actividades), soporte ventilatorio (3 actividades), soporte cardiovascular (4 actividades), soporte renal (2 actividades), soporte neurológico (1 actividad), soporte metabólico (3 actividades) e intervenciones específicas (2 actividades) (Tabla 3).

Tabla 1 Primera versión del Nursing Activities Score traducido al español. 

Tabla 2 Evaluación de contenido (CV) e índice de Lynn de los ítems del Nursing Activities Score. Ítems CV Índice Lynn 

Cuadro 1 Ítems del Nursing Activities Score ajustados según la claridad verbal, redacción y comprensión para la cultura chilena. 

DISCUSIÓN

En el proceso de adaptación transcultural del instrumento NAS, los resultados demostraron que el mismo presenta contenido adecuado para la medida de la carga de trabajo en enfermería en las UCI chilenas.

El instrumento NAS ha sido adaptado transculturalmente en varios países como Brasil¹, España¹⁴, Portugal², Italia³, en donde los ajustes de algunos ítems han apuntado a mejorar su comprensión y a la necesidad de adaptar la frecuencia de los turnos.

En cuanto a los ajustes de expresiones y términos, en el ítem 13, relacionado a la reposición intravenosa, se tomó la decisión de calcular el volumen solo por las 24 h quedando la cantidad especificada como L/día, porque los profesionales de enfermería clínicos, participantes del grupo focal, no encontraron relevancia en la medida m², refiriendo dificultad en la lectura y comprensión pues, en Chile, el ingreso hídrico al paciente es calculado por el total de volumen administrado en las 24 horas. Esta decisión coincide con estudios latinoamericanos sobre balance hídrico como un marcador pronóstico de la evolución clínica, en donde demuestran que en el cálculo del mismo se debe considerar el ingreso total de líquidos administrados menos el total de líquidos eliminados a cada 24 horas^19,20.

Además, en el ítem 3 se determinó agregar el término “preparación” a la actividad administración de medicamentos, pues los profesionales de enfermería consideraron los conceptos distintos y, por lo tanto, actividades distintas. Un estudio de revisión integradora sobre errores en la preparación y administración de medicamentos, encontró que los estudios revisados destacan la preparación y administración de medicamentos como un cuidado exclusivo de enfermería y la última de las diversas fases del proceso de administración de medicamentos²¹.

Tabla 3 Versión final del Nursing Activities Score traducido y adaptado al español en Chile. 

Lo mismo con el ítem 14 sobre el control del atrio izquierdo en donde se agregó, además de las mediciones, el término "monitorización". Según los profesionales de enfermería, además de las mediciones hay una constante vigilancia e integración de las informaciones registradas en los monitores y, por lo tanto, una consecuente vigilancia de los pacientes, siendo esta actividad parte del control hemodinámico de los pacientes en el trabajo diario de las UCI en Chile.

Otro aspecto discutido en el grupo focal se refirió al profesional de kinesiología que ha asumido parcialmente el cuidado con las vías respiratorias. Los profesionales de enfermería estuvieron de acuerdo en mantener todos estos cuidados como "cuidados de enfermería" pues los kinesiólogos no los ejecutan en todo el período de 24 horas que contempla el instrumento, siendo estas actividades también ejecutadas por los profesionales de enfermería.

A su vez, los cuidados relacionados de higiene realizados por los técnicos de enfermería de nivel superior fueron asumidos como un cuidado complejo tratándose de pacientes críticos y, por tanto, la necesidad de un trabajo supervisado y colaborativo.

Otro punto discutido fue la innovación tecnológica y la actualización del instrumento. De lo anterior, un estudio multicéntrico en 19 UCI de siete países, liderado por el autor del instrumento original, describió la carga de trabajo de enfermería según el NAS y estableció una guía estandarizada para su utilización. La carga de trabajo de enfermería observada en las UCI de los siete países que participaron en el estudio mostró una gran variación del promedio NAS, siendo este hallazgo una información importante para la actualización y construcción de un manual de instrucciones del NAS estandarizado para su uso en la práctica clínica. Los autores concluyeron que la aplicación apropiada del NAS favorece la adopción de medidas reales que responden adecuadamente a la demanda del trabajo de enfermería y permite una mejor inversión en recursos humanos y materiales en la UCI²².

Cabe destacar que el instrumento adaptado transculturalmente favorecerá su utilización e irá en directo beneficio de la adopción de nuevos modelos de gestión de la dotación de personal de enfermería, derivado de la complejidad de los cuidados brindados a los pacientes y del tipo de servicios en la atención hospitalaria. Esto permitirá hacer una utilización eficiente del recurso humano y consecuente control de los costos, garantía de la calidad de los cuidados y satisfacción usuaria.

Evaluar a los pacientes con índices que midan objetivamente las intervenciones realizadas, así como también las necesidades de cuidados de enfermería pasan a ser una estrategia prioritaria en el contexto actual de la asistencia intensiva, frente a los costos involucrados en el sistema de salud.

En cuanto a la revisión del instrumento original una vez finalizada la adaptación, si bien la literatura recomienda esta etapa²³, la misma no se realiza pues el instrumento ha sido ampliamente utilizado y documentado en su versión original.

CONCLUSIÓN

Si bien los jueces y enfermeros clínicos recomendaron ciertas modificaciones, estos obedecen a una necesaria adaptación transcultural de los ítems que, en general, fueron considerados bien diseñados y acordes para medir la carga de trabajo en enfermería en UCI en Chile.