SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.23 número2BARRERAS EN LA IMPLEMENTACIÓN DE LOS HALLAZGOS DE LA INVESTIGACIÓN Y SUGERENCIAS PARA SU ENFRENTAMIENTOREPRESENTACIONES LÚDICAS DE ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA ACERCA DE LA SISTEMATIZACIÓN DE LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

  • En proceso de indezaciónCitado por Google
  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO
  • En proceso de indezaciónSimilares en Google

Compartir


Ciencia y enfermería

versión On-line ISSN 0717-9553

Cienc. enferm. vol.23 no.2 Concepción mayo 2017

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95532017000200109 

INVESTIGACIONES

ENFERMARIAS MISTAS EM PSIQUIATRIA: MEMÓRIA DA ENFERMAGEM SOBRE UM NOVO ESPAÇO ASSISTENCIAL NO BRASIL (1996-2002)

MIXED WARDS IN PSYCHIATRY: RECORDS OF NURSING CARE ON A NEW ASSISTANCE SPACE IN BRAZIL (1996-2002)

ENFERMERÍAS MIXTAS EN PSIQUIATRÍA: MEMORIA DE LA ENFERMERÍA SOBRE UN NUEVO ESPACIO ASISTENCIAL EN BRASIL (1996-2002)

Maira Nogueira e Silva 1  

Cynthia Haddad Pessanha Sousa 2  

Paloma Mello Bandeira 3  

Rosane Mara Pontes de Oliveira 4  

Antonio José de Almeida Filho 5  

María Angélica de Almeida Peres 6  

1Enfermeira. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil. Email: mairanogsil@gmail.com

2Enfermeira. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil. Email: cy.haddad@gmail.com

3Enfermeira. Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Minas Gerais, Brasil. Email: paloma.bandeira@ipsemg.mg.gov.br

4Dra da Escola de Enfermagem Anna Nery. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil. Email: rosanemara@eean.ufrj.br

5Dr da Escola de Enfermagem Anna Nery. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil. Email: ajafilhos@gmail.com

6Dra da Escola de Enfermagem Anna Nery. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil. Email: angelica.ufrj@uol.com.br

RESUMO

Objetivo:

Analisar as implicações da implantação das "Enfermarias Mistas" na configuração do espaço assis tencial do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB), na visão da equipe de enfermagem.

Metodo:

Estudo sócio-histórico, cujas fontes primárias foram documentos escritos e documentos orais produzidos com 5 profissionais da equipe de enfermagem.

Resultados:

Nas Enfermarias Mistas a distri buição de doentes por sexo deu lugar a uma distribuição por quadro clínico, propiciando o surgimento de um espaço terapêutico diferenciado e facilitador da reabilitação psicossocial, denominado "enfermaria de portas abertas". A equipe de enfermagem ainda permaneceu com papéis de vigilância e controle, porém com maior liberdade para o planejamento de ações de reabilitação psicossocial.

Conclusõa:

As Enfermarias Mistas tiveram a equipe de enfermagem como principal agente transformador. Funcionou como estratégia de convivência sem segregação sexual, propiciando a existência de um novo espaço terapêutico, rompendo, dentro dopossível,com o modelo manicomial.

Palavras chave: Unidades de internação; história da enfermagem; saúde mental; enfermagem

ABSTRACT

Objective:

To analyze the implications of implementing "mixed wards" in the design of assistance space of the Psychiatry Institute of the Federal University of Rio de Janeiro (IPUB), from the perspective of the nursing staff.

Method:

Sociohistorical study, whose primary sources were written and oral documents produced by 5 professional nursing staff members.

Results:

The distribution of patients by gender in mixed wards gave rise to a distribution by clinical presentation, which led to the emergence of a differentiated therapeutic space facilitating psychosocial rehabilitation called "open-door ward". The nursing staff still took roles of surveillance and control, but had greater freedom for the planning of psychosocial rehabilitation.

Conclusion:

Mixed wards worked as a strategy to cohabit without sexual segregation, allowing for the existence of a new therapeutic area, which ended, where possible, with the asylum model.

Key words: Impatient care units; history of nursing; mental health; nursing

RESUMEN

Objetivo:

Analizar las implicancias de la implementación de las "Enfermerías Mixtas" en la configuración del espacio asistencial del Instituto de Psiquiatría de la Universidad Federal de Río de Janeiro (IPUB), en la perspec tiva del personal de enfermería.

Método:

Estudio socio-histórico, cuyas fuentes primarias fueron documentos escritos y orales producidos con 5 miembros del personal profesional de enfermería.

Resultados:

La distribu ción de pacientes por género en las Enfermerías Mixtas generó una distribución por cuadro clínico, lo que llevó a la aparición de un espacio diferenciado terapéutico y facilitador de la rehabilitación psicosocial, llamado "enfermería de puertas abiertas". El personal de enfermeira, permaneció con funciones de vigilancia y control, pero con una mayor libertad para la planificación de la rehabilitación psicosocial.

Conclusión:

Las salas mixtas de hospitalización tuvieron al personal de enfermería como el principal agente de cambio. Funcionó como estrategia de convivencia sin segregación sexual, lo que permitió la existencia de un nuevo espacio terapéutico, rompiendo, posiblemente, con el modelo de aislamiento.

Palabras clave: Unidades de internación; historia de la enfermería; salud mental; enfermería

INTRODUÇÃO

O objeto de estudo é a transformação do es paço assistencial do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB), na visão da equipe de enfermagem, após a implantação de unidades de interna ção mistas (Enfermarias Mistas), no período de 1996 a 2002.

O IPUB tem suas origens no Hospício Nacional de Alienados (HNA), criado no Rio de Janeiro, no século XIX. Com a trans ferência do HNA para o bairro do Engenho de Dentro, o seu Instituto de Psicopatologia, fundado em 1893, foi transferido para a Uni versidade do Brasil (UB) pelo Decreto-Lei n° 591 de 1938, que criou o IPUB, sigla até hoje utilizada, apesar da mudança do nome da universidade para Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)1.

A década de 1990 foi marcada por fatos significativos para a história da enfermagem psiquiátrica no IPUB e na Escola de Enfer magem Anna Nery (EEAN), ambos perten centes a UFRJ: em 1994, após dezoito anos da saída da Enfermeira Teresa de Jesus Sena, pri meira professora da EEAN a ocupar a chefia de enfermagem do IPUB, outra enfermeira e professora da EEAN, Cristina Maria Loyola Miranda, passou a ocupar este cargo, apoian do as transformações assistenciais propostas pelo diretor à época, professor João Ferreira da Silva Filho, e iniciando reformulações na assistência de enfermagem, com mudanças na filosofia do cuidado para adequá-lo à pro posta da Reforma Psiquiátrica2.

A partir do movimento de Reforma Psi quiátrica no Brasil, o IPUB assumiu um im portante papel na elaboração do Programa de Saúde Mental da cidade do Rio de Janei ro, sendo reconhecido como Centro de Ex celência em Saúde Mental do Sistema Único de Saúde (SUS) modelo de saúde em vigor no Brasil, além de Centro Colaborador em Saúde Mental para Ensino, Pesquisa e Treina mento em Serviço, da Organização Mundial da Saúde1.

No contexto mais amplo, foi nas décadas de 1980 e 1990 que algumas mudanças de correntes da Reforma Psiquiátrica foram im plantadas no país, propiciando a ampliação de dispositivos extra-hospitalares e a criação de leis para regularizar a prestação destes serviços. A Portaria n° 3.409, de 20 de agosto de 1998, criou o Programa Nacional de Ava liação de Serviços Hospitalares (PNASH), que teve como objetivo principal melhorar a qualidade dos serviços hospitalares prestados aos usuários do Sistema Único de Saúde, res peitando os princípios de universalidade e da equidade, segundo um sistema de avaliação hospitalar3,4.

Sendo assim, as instituições psiquiátricas tiveram que diminuir o número de leitos, o que viabilizava transformação em seu espa ço de internação pela redução da quantida de de pacientes internados. Os anos de 1990 foi marcado pela efetiva redução dos leitos psiquiátricos, pelo fechamento de hospitais privados e pela criação de leitos psiquiátricos nos hospitais gerais e de Núcleos ou Centros de Atenção Psicossocial4. Tal situação fa vorecia uma mudança para melhor na assis tência prestada, uma vez que reduzia a sobre carga de trabalho dos profissionais de saúde, enquanto possibilitava a "criação de projetos voltados para a criação de novas formas de atenção, de espaços de não exclusão, de mo vimento/criação e, principalmente, de espa ços de ancoragem que possibilitem a consti tuição da singularidade e da subjetividade do usuário"4.

Em 6 de abril de 2001 foi sancionada a Lei Federal n° 10.216, que articula sobre prote ção e direitos dos indivíduos portadores de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, regulamentan do o cuidado especial ao paciente que fica in ternado por longos anos e a punição para a internação arbitrária ou desnecessária. Com plementando esta, a Lei n° 10708, de 2003, instituiu o auxílio reabilitação psicossocial para pacientes com transtornos mentais, o que consiste no "Programa de Volta para Casa", dando suporte ao processo de desinstitucionalização de pacientes com longo perío do de permanência no hospital psiquiátrico.

Foi neste contexto que o IPUB deu um passo inovador em direção às novas políti cas de saúde mental, uma vez que diminuir o número de pacientes internados não signifi cava somente dar alta ou não permitir novas internações. Era necessário planejar um am biente assistencial de internação focado na reabilitação psicossocial dos indivíduos, de modo que conseguissem cuidar de si fora do ambiente hospitalar, contando com o supor te familiar e da rede de saúde mental. Neste sentido, a unidade de internação precisava tornar-se um espaço terapêutico, um dispo sitivo de favorecimento das relações sociais e do autocuidado3.

Desde a sua criação, a distribuição dos pacientes internados no IPUB era por sexo, independente do quadro clínico, existindo uma enfermaria masculina (Enfermaria 1) e outra feminina (Enfermaria 2), onde con viviam pessoas com transtorno mental de diferentes tipos e em diferentes estágios. As normas de funcionamento da instituição determinavam os horários de medicação, de visita e de saída dos pacientes para o pátio externo. Os horários das refeições eram di ferentes para cada enfermaria, o que acabava por evitar o encontro entre homens e mulhe res no refeitório.

A implantação de Enfermarias Mistas propunha a substituição da distribuição dos pacientes internados por sexo, por uma dis tribuição por quadro clínico. Tal distribuição passou a alocar pacientes de ambos os sexos em quadro agudo, em uma enfermaria, e pa cientes de ambos os sexos em quadro crónico ou estável, em outra2.

O fato de se alojar pacientes de ambos os sexos na mesma enfermaria não implicava em acomodar homens e mulheres no mesmo quarto. Existiam quartos somente para mu lheres, que ficavam em uma ala da enferma ria, e quartos somente para homens, que fica vam em outra ala da enfermaria, bem como banheiros masculino e feminino. O que pas sou a ser comum aos pacientes foi o pátio interno da enfermaria, sendo o grande dife rencial da nova proposta o fato de não haver portas ou grades separando os homens das mulheres e sim o respeito às regras sociais e à privacidade alheia.

Surgiram muitos questionamentos sobre a viabilidade da nova proposta e a equipe de enfermagem, liderada pela chefe de enferma gem, que tinha também como colaboradores professores e alunos de graduação e pós-gra-duação da EEAN, passou por um processo de reconfiguração de suas práticas, ao pla nejar uma nova forma de cuidado ao doente mental internado, sem a segregação sexual imposta por barreiras físicas, o que sobrecar regava em responsabilidade a equipe de en fermagem do IPUB.

Essa modificação na lógica de alocação de pacientes foi planejada e preparada em reu niões multidisciplinares e de enfermagem, nas quais se encontravam os profissionais do serviço e da academia para discutir a melhor maneira de viabilizar a implantação das "En fermarias Mistas"5.

Tendo funcionado por seis anos, as Enfer marias Mistas representam um fato histórico relevante para a época em que foram im plantadas, caracterizado por transformações tanto na configuração de unidades de in ternação psiquiátrica quanto na abordagem de assistência às pessoas com transtornos mentais internadas, uma vez que substituiu a separação por sexo, comum na maioria das unidades de internação psiquiátricas, por uma distribuição de acordo com o quadro clínico, o que representou uma mudança ra dical no ambiente das enfermarias e, conse quentemente, no trabalho da equipe de saú de mental, em especial da enfermagem, 24 horas presente neste ambiente.

A extinção das Enfermarias Mistas deveu-se a mudança de gestão no IPUB. A proposta da distribuição dos pacientes tinha oposito res devido aos riscos que poderiam ocorrer, caso não fosse sustentada por profissionais comprometidos e especializados no cuidado em saúde mental. As linhas de atenção em saúde mental são diversificadas e, apesar do desenvolvimento da Reforma Psiquiátrica no Brasil, naquele momento se tinha uma divi são de opiniões a respeito das formas de atin gir um cuidado psicossocial5.

A curta trajetória das Enfermarias Mistas no IPUB envolveu muitas questões a serem abordadas sob a perspectiva histórica, que vão desde a sexualidade dos doentes mentais até os preconceitos sobre a doença mental, ambos fortes argumentos utilizados ao lon go da história da psiquiatria para se negar a liberdade e a autonomia dessas pessoas. Tais temas são foco de outras pesquisas em desen volvimento no âmbito do grupo de pesquisa, o que nos permitiu recortar o objeto de estu do proposto para este artigo, que tem como objetivo: analisar as implicações da implan tação das "Enfermarias Mistas" na configura ção do espaço assistencial do IPUB, na visão da equipe de enfermagem.

O estudo se justifica pelo registro histó rico da vivência da equipe de enfermagem do IPUB em Enfermarias Mistas, experiência inédita na instituição. Embora tal experiên cia tenha sido vivenciada em outros hospi tais, a revisão de literatura evidenciou que não há produção científica sobre o tema em quantidade expressiva.

O processo de transformar um espaço as sistencial de internação psiquiátrica, atual-mente em declínio no Brasil, é relevante por que evidencia parte de um processo histórico de desconstrução do manicómio e da psi quiatria tradicional, que durante longos anos segregou o paciente psiquiátrico em espaços onde também isolava-se homens de mulhe res. A convivência entre seres humanos em sua totalidade e diversidade é importante fa-tor de integração e convivência em sociedade. Desta forma, a experiência do IPUB retrata da neste estudo, aponta para a desconstrução de preconceitos e estigmas com o doente e a doença mental.

MÉTODO

Estudo histórico-social, de natureza qualita tiva, cujo marco inicial é o ano de 1996, quan do foram implantas as Enfermarias Mistas no IPUB, e o marco final é o ano de 2002, quando as mesmas foram extintas, dando lugar ao sistema anterior de distribuição de pacientes por sexo. Neste estudo utilizamos como fontes primárias documentos escritos e orais e como fontes secundárias artigos pu blicados em periódicos científicos.

A história oral temática foi utilizada na produção das fontes orais, por sua pertinên cia quando investigamos o que ocorreu em um tempo relativamente recente e quando há falta de informações a respeito desse perí odo, permitindo o registro de testemunhas e ampliando as possibilidades de interpretação do passado (6). Os colaboradores foram três enfermeiros e dois técnicos de enfermagem que trabalharam nas Enfermarias Mistas do IPUB, no período estudado. Estes profissio nais tinham, em média, 10 anos de experi ência no IPUB, na época da coleta de dados. Os mesmos estão identificados no texto com a letra inicial de sua profissão e número cor respondente à ordem da entrevista.

A coleta de dados seguiu a técnica de en trevista semi-estruturada e as diretrizes do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, sendo este artigo um recorte do projeto: "Sistema de Enfermarias Mistas em Psiquiatria: memória da equipe de enferma gem (1996-2002)", aprovado nos Comitês de Ética em Pesquisa da EEAN/Hospital Escola São Francisco de Assis/UFRJ (protocolo n° 049/2011) e do IPUB (parecer n° 12-Liv.4-11 FR 43976758/2011).

Após a coleta de dados as entrevistas fo ram transcritas e validadas pelos colabora dores que autorizaram a sua utilização na pesquisa. Para a análise realizou-se a leitura atenta e comparativa do material textualiza-do para que os fatos históricos explicitados pelos colaboradores fossem destacados como resultados. Estes foram organizados a partir da sua cronologia e temática, classificados em categorias, cuja análise foi sustentada por au tores que tratam da história da enfermagem, bem como da saúde mental e da enfermagem psiquiátrica, na perspectiva da Reforma Psi quiátrica Brasileira7.

RESULTADOS

Surge um novo espaço terapêutico no IPUB: "Enfermaria de portas-abertas"

Em 1996 foram implantadas as Enfermarias Mistas no IPUB, onde a distribuição dos pa cientes passou a ser realizada de acordo com o quadro clínico e não mais pelo sexo. A nova proposta assumida em meio ao movimento de reforma psiquiátrica visava adequar o IPUB às legislações vigentes, o que tornava necessário aproximar o ambiente hospitalar da realidade social, facilitando a readaptação dos pacientes no pós-alta.

Sendo assim, a convivência entre homens e mulheres com transtorno mental nas En fermarias Mistas passou a ser constante e as características de cada enfermaria relaciona das com o quadro clínico apresentado pelas pessoas nelas internadas. Essa nova configu ração logo propiciou uma distinção entre as enfermarias, onde a Enfermaria 1, destinada a pessoas em quadro agudo ou crise, tinha suas portas trancadas à chave, que ficava de posse da equipe de enfermagem encarregada de abrilas quando necessário. A Enfermaria 2, destinada a pessoas em quadro compen sado, estabilizado ou crónico, mantinha suas portas abertas nos horários de visita e de pá tio, permitindo a circulação dos pacientes entre enfermaria e pátio externo do IPUB.

Na fala a seguir, observamos a nova inter pretação sobre a Enfermaria 2:

O que significava enfermaria de portas abertas? É que nos horários de refeição, de passagem de plantão e em alguns outros momentos, a porta da enfermaria era fechada, mas nos horários de visita, de pátio, essa porta ficava aberta (E2).

Vemos que a entrevistada usa a denomi nação "Enfermaria de Portas Abertas", para explicar o novo funcionamento da Enfer maria 2, que passava a refletir uma oposição ao modelo da psiquiatria tradicional bem caracterizado na história da loucura, onde portas trancadas, grades, cadeados e muros simbolizavam a exclusão social e o confina-mento imposto pela instituição aos doentes mentais.

A saída de pacientes para o pátio externo era concedida através da prescrição médica e os horários estabelecidos institucionalmen te eram de 9-11h e de 14-17h. Como era a condição clínica do paciente que determina va a prescrição de pátio pelos médicos, bem como a enfermaria da qual ele fazia parte, na Enfermaria 2 os pacientes tinham "pátio livre" enquanto na Enfermaria 1 a maioria dos pacientes tinha "pátio proibido" ou "pá tio acompanhado". Desses, faz-se necessário explicar que, para as prescrições de "pátio acompanhado", os pacientes só podiam sair da enfermaria supervisionados por um mem bro da equipe de saúde, geralmente da enfer magem, ou por um familiar, sendo que nos horários de pátio, cabia ao paciente a decisão de quando sair ou retornar à enfermaria. Ou seja, o paciente de pátio acompanhado não era obrigado a cumprir os horários de pátio, mas era parte do cuidado de enfermagem o estímulo para que frequentassem ambientes externos à enfermaria como forma de reinte gração social.

Cabia a equipe de enfermagem o controle de saída e retorno dos pacientes para o pátio, sendo que na Enfermaria 2 a porta era aber ta no horário de início do pátio e fechada ao final, uma vez que, dentro desses horários, o paciente podia entrar e sair desacompanhado a qualquer momento que desejasse. A enfer meira era responsável por conferir o retorno de todos os pacientes à enfermaria antes de fechar a porta e por garantir que os pacientes de "pátio acompanhado" tivessem um téc nico responsável durante todo o período de permanência fora da enfermaria.

A seguir, vemos como as Enfermarias Mistas propiciaram ao paciente a tomada de decisão sobre onde ficar em determinados momentos do dia:

[...] Então, os pacientes tinham livre acesso da enfermaria para o pátio externo. O pátio ex terno era dentro ainda do hospital, mas eles ti nham o acesso livre de ir e vir (E2).

Diferentemente disso, na Enfermaria 1, a equipe de enfermagem ficava responsável pela liberação somente do paciente de "pátio acompanhado", situação referida por alguns entrevistados como desagradável, porque os pacientes de pátio proibido questionavam e apelavam para que também pudessem sair, uma vez que viam os demais pacientes sendo liberados para o pátio externo.

Logo, nas Enfermarias Mistas era atri buído à enfermagem o papel de controlar o trânsito dos pacientes, conforme as regras institucionais e tipo de pátio estipulado pelo médico assistente, de acordo com a avaliação realizada pelo mesmo no momento em que esteve com o paciente pela última vez. No en tanto,

[...] a avaliação diária do paciente era feita pela enfermeira que, quando notava alguma mudança no quadro do paciente, solicitava ao médico plantonista uma reavaliação, que mui tas vezes resultava em alteração na prescrição do pátio (E1).

A posição de impedir que os pacientes agudos tivessem acesso ao pátio externo ain da era uma questão a ser solucionada a partir da experiência de "Enfermarias Mistas", sen do objeto de discussão em reuniões de equi pe, coordenadas pela chefe de enfermagem à época.

Dentre as transformações vivenciadas durante o funcionamento das Enfermarias Mistas do IPUB, destaca-se a existência de dois espaços terapêuticos diferenciados, que influenciavam sobremaneira na assistência de enfermagem psiquiátrica, onde ainda se confundiam os papéis historicamente cons truídos e os novos papéis em construção:

[...] a [enfermaria] de portas abertas é muito boa, é como se fosse um presente, a gente dizia assim pro paciente: você tem que tomar um re médio, tem que melhorar porque você vai para outra enfermaria, você vai pra enfermaria 2, e isso pra eles era um presente, então eles toma vam remédio, tentavam se organizar pra poder passar para essa outra enfermaria, que nessa outra enfermaria eles tinham liberdade. 9 horas abria o pátio, aí só entravam 11 horas. Tinha diferença de tratamento. Lá eles tinham mais roupas, podiam escolher roupas, era melhor o tratamento então (T1).

Reflexões da equipe de enfermagem sobre a mudança nos espaços terapêuticos do IPUB

Não há como negar as transformações no cuidado de enfermagem psiquiátrica de correntes da implantação das Enfermarias Mistas, uma vez que, anteriormente, ambas as enfermarias do IPUB eram de "portas fe chadas", porque abrigavam pacientes em di ferentes estágios de sofrimento psíquico.

A possibilidade de "destrancar" uma das enfermarias já representou uma ruptura no antigo modelo, ou seja, uma enfermaria com pessoas com transtornos mentais em qua dros estabilizados permitia maior autonomia à pessoa internada, bem como melhores con dições para a realização do cuidado de enfer magem e da assistência como um todo, uma vez que a internação passava por diferentes fases até a alta.

Alguns entrevistados falaram a respeito da interferência da organização das unidades de internação por quadro clínico na rotina hos pitalar, uma vez que foi possível se ter uma enfermaria de "portas abertas", diminuindo assim o isolamento de pacientes em quadros estabilizados, comparando com o antigo sis tema de divisão por sexo onde os mesmos ficavam sem liberdade por conta da situação aguda de outros:

Não tinha mais aquele idoso com Alzheimer misturado com um paciente maníaco, um ho mem com transtorno bipolar ou um homem es-quizofrênico em delírio, agressivo, que isso acon tecia quando a enfermaria era por sexo. Então tinha doentes alcoolistas, idosos com Alzheimer, misturados com pacientes que empurravam, batiam, agrediam, tiravam a comida dele. En tão, isso foi uma coisa, um ponto positivo, você tem pacientes de acordo com seu quadro, então a convivência, a proteção ao doente é mais fácil pela enfermagem (E1).

Dessa forma, a experiência nas Enferma rias Mistas permitiu uma reflexão da equipe de enfermagem quanto à influência da con vivência entre pessoas em diferentes fases de adoecimento psíquico no cuidado:

[...] os pacientes que estão mais agudizados eles requerem uma atenção mais direta, mais inte gral, o tempo todo de várias pessoas. (....) co locar as pessoas agudas com pessoas que estão há quatro anos morando em uma instituição é muito complicado (....) acho que um acaba prejudicando o processo de melhora do outro, quando a divisão das enfermarias é por sexo (E3).

No comentário a seguir, vemos que a equipe de enfermagem do IPUB tinha prepa ro teórico e prático para assumir os desafios da nova proposta:

[...] Mas a questão não é agudo ou crônico, o agudo vai exigir um cuidado mais intensivo, o problema é você deixar todos os pacientes lá nas enfermarias e ficar numa outra sala a parte, aí será um problema. Agora, se a equipe está pre ocupada, tem uma proposta terapêutica, tem um projeto para os pacientes, se tem atividades, tem um acompanhamento de perto, isso não é problema, agora, com certeza, para os pacientes moradores, os pacientes crônicos, é muito mais danosa a divisão por sexo (E3).

Neste estudo ficou evidente que um ga nho obtido com a proposta de Enfermarias Mistas veio da separação dos doentes agudos dos doentes crónicos ou estabilizados. Outro ganho observado é no comportamento dos pacientes, quando em convivência com o sexo oposto:

[....] eu acho que eram pontos muito positivos, né? De se assemelhar mesmo o que a gente vi vencia do lado de fora de uma internação, com essa convivência com os diferentes gêneros (E2).

Um serviço psiquiátrico de qualidade deve apresentar um campo de possibilidades que se reorganizam cotidianamente, tendo em vista a garantia da reabilitação dos clien tes, nos seus limites e potencialidades indivi duais.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

As proposições de reforma psiquiátrica apontam que os serviços comunitários não substituem a instituição hospitalar, pois fa zem compreender o sistema de saúde mental como um circuito em que existe uma relação de complementaridade entre as estruturas na comunidade e as de internação. Dessa forma, a estática da segregação do modelo asilar é substituída pela dinâmica de circulação da demanda nos diferentes serviços especiali zados, sendo os locais de internação neces sários, seguindo a lógica de que devem ser reabilitadores e temporários8.

Com a implantação das Enfermarias Mis tas, a Enfermaria 1 passou a ser denominada Enfermeira Teresa de Jesus Sena e a Enferma ria 2, Dr. Adolpho Hoirich, ambos ilustres personagens que tiveram destaque na traje-tória do IPUB. Respectivamente, a primeira enfermaria passou a receber pacientes em quadros agudos e a segunda, pacientes em quadros estáveis ou crónicos2.

A psiquiatria ainda tem dificuldade em estabelecer os limites dos conceitos de en fermidade aguda e crónica. Contudo, tais conceitos têm importância clínica suficiente para justificar seu emprego9 e são defini dos da seguinte maneira: "Paciente agudo é o que está passando por uma crise, um surto, que, em linguagem psiquiátrica, caracteri-za-se por sintomas negativos (perdas ou di minuição em suas funções psíquicas) e por sintomas positivos (discurso desorganizado, presença de delírios e/ou alucinações). O pa ciente crónico é o que tem uma história de internamentos reincidentes que vêm aconte cendo ao longo do tempo ou aquele que se encontra internado há vários anos na insti tuição, podendo ou não apresentar sintomas psiquiátricos"10.

Cabe ressaltar que o pátio externo do IPUB é uma área comum a todos que entram na instituição (profissionais, alunos, clientes, visitantes) e que possui cantina, estaciona mento, acesso para a biblioteca, hospital-dia, salas de aula, setor administrativo, entre ou tros. A ida ao pátio permitia aos pacientes in ternados o encontro com diferentes pessoas e também a participação em atividades do hospital-dia, caso desejassem. Desta forma, o que denominamos pátio externo tem carac terísticas de "lado de fora" do hospital, quan do se tem como referência o modelo asilar10.

Percebemos que a diferença estabelecida pelo novo sistema de distribuição de pesso as com transtornos mentais, fazendo existir uma enfermaria de "portas-abertas" e outra de "portas fechadas" interferia no tratamen to porque era usado pela equipe como forma de barganha, o que ainda se assemelhava ao antigo papel da enfermagem psiquiátrica em que o doente era punido por apresentar os sintomas de sua doença.

Porém, sabemos que as mudanças assis tenciais até hoje produzidas nos espaços de internação psiquiátrica têm sua própria tra-jetória e que não houve, na experiência do IPUB, a possibilidade de se romper imediata mente com as antigas práticas11. Podemos também avaliar nos resultados da pesquisa que a necessidade de mudança no quadro clínico para que houvesse a transferência do paciente para a enfermaria de "portas aber tas" servia de estímulo para que o mesmo aderisse ao tratamento para mudar para um ambiente menos controlado.

Para a existência de uma "enfermaria de portas abertas" era necessário um trabalho multidisciplinar, uma vez que, mesmo em quadros psiquiátricos estáveis, crises podem ocorrer, apesar da manutenção de um pla no terapêutico, levando um paciente estável ou compensado a um quadro agudo10. Por isso, para a assistência aos pacientes em ambas enfermarias deveria se considerar a responsabilidade do cuidado nos diferentes momentos de sofrimento psíquico, o que implicava em atenção intensiva e contínua. Tratava-se de compreender que na prática cotidiana também era necessário "dialetizar, decompor, desconstruir a demanda de inter nação no hospital psiquiátrico"8.

Nesse sentido, como parte de um plane jamento de transformação da assistência prestada, a chefe de enfermagem implantou outros espaços terapêuticos que integravam os pacientes internados com os demais, sem nenhuma segregação sexual. A equipe de en fermagem se engajou para fazer funcionar um salão de beleza, montado em um espaço específico na Enfermaria 2, uma assembleia de pacientes, que funcionava como espaço de escuta e de discussão sobre temas escolhidos pelos pacientes, inclusive sobre as Enferma rias Mistas, e um baile de pacientes12.

Tais espaços reconfiguraram a rotina das enfermarias possibilitando maiores oportu nidades para o desenvolvimento do proces so de reabilitação psicossocial ao dar opções de ambientes, de distração, de integração e, especialmente, de cuidado, uma vez que a equipe de enfermagem planejava, executava e avaliava tais atividades12.

Os demais profissionais da equipe de saú de não tiveram participação significativa no funcionamento desses espaços, mas, médi cos, psicólogos e assistentes sociais partici pavam em alguns momentos dos mesmos e expressavam apoio a sua existência. Esse apoio da equipe multiprofissional do IPUB foi muito importante e permitiu que a en fermagem ficasse diretamente responsável por conduzilos como espaços terapêuticos. Também destaca-se que haviam profissionais contrários as mudanças porque seguiam ain da a lógica da psiquiatria tradicional5.

A partir da Reforma Psiquiátrica, a as sistência aos pacientes psiquiátricos vem apresentando algumas transformações, den tre as quais está o deslocamento da loucura vista como o "centro", para um sujeito com aspirações, direitos e projetos, integrante de uma família e membro de uma determina da comunidade. Assim, a partir desse marco na história da psiquiatria, os profissionais de saúde não passam a destacar o atendimento individual ao doente e sim, seus relaciona mentos afetivos, sociais, familiares e comu nitários13.

Eleger a reabilitação social como paradig ma de um novo método de cuidado em saú de mental é defender ações que privilegiem as preferências dos usuários e familiares, res peitando as suas subjetividades, além da va lorização da coparticipação e da corresponsabilidade dos mesmos13.

Ao nos debruçarmos sobre o Hospício de Pedro II (HPII), em 1852, primeiro da Amé rica Latina, que além da separação sexual, ti nha outras que incluíam a classe social e o comportamento dos doentes, vemos que se pensava nessa questão da convivência entre doentes em diferentes fases do adoecimen to psíquico, comentada pelos entrevistados nessa pesquisa14. No entanto, no IPUB, onde o espaço era reduzido em comparação ao HPII, construído com capacidade para abrigar 350 doentes mentais, não era possível separar dentro das enfermarias femininas e masculinas os quadros clínicos14. Soma-se a essa dificuldade a proposta da reforma psi quiátrica de não se manter grandes hospitais psiquiátricos, nem elevado número de inter nações de longa permanência.

A presença do hospital psiquiátrico não implica na obrigatoriedade de uma total ex clusão social. Assim, consequentemente, a existência da unidade de internação hospi talar; localizada no hospital, não implica na sua filiação ao modelo manicomial15,16.

Para atender as transformações impostas pela Reforma Psiquiátrica, as instituições modificaram o espaço assistencial de inter nação, a fim de preparar o doente mental para o convívio social, minimizando os efei tos negativos da internação. Nesse sentido, o IPUB já mostrava uma preocupação com a não institucionalização do paciente e na me lhoria na assistência de enfermagem nesse espaço institucional, lutando para transfor má-lo em um espaço comum de tratamento, em substituição ao local de segregação social.

Em conclusão o recorte temporal deste estudo representa um marco na história da psiquiatria no Brasil, bem como na trajetória da assistência da enfermagem psiquiátrica, por ter sido uma experiência singular, den tro do movimento de reforma psiquiátrica vivenciado no IPUB, uma instituição histori camente marcada pela busca de novas práti cas e modelos para melhor atender o doente mental.

A partir de 1996, a nova experiência de modelo de internação com a implantação das Enfermarias Mistas, ocasionou uma mu dança radical no espaço assistencial do IPUB, uma vez que a separação de doentes por qua dro clínico levou a mudanças nas formas de intervenção e tratamento em cada enferma ria. Ao mesmo tempo, exigiu da equipe de saúde maior planejamento das ações de saú de e comprometimento com a mudança que se estabelecia como possibilidade de criar uma nova assistência psiquiátrica, garantin do e respeitando o paciente em sua indivi dualidade durante a internação hospitalar, ao mesmo tempo em que se preocupava com a sua segurança e integridade física, a fim de prepará-lo para a vida fora do hospital.

A equipe de enfermagem do IPUB foi o principal agente transformador nesse movi mento, liderado pela chefe de enfermagem da instituição, que apostava na capacidade de reabilitação psicossocial dos doentes interna dos, a partir de uma convivência o mais pró ximo possível da realidade em que vivemos.

Vimos que a implantação das Enferma rias Mistas no IPUB propiciou o surgimen to de um espaço terapêutico diferenciado e facilitador da reabilitação psicossocial, uma vez que fez surgir uma enfermaria de "portas abertas". No entanto, a equipe de enfermagem ainda permaneceu com papéis de vigilância e controle em ambas as enfermarias, porém com maior liberdade para o planejamento de suas ações em busca da manutenção de um ambiente mais próximo da realidade social.

As enfermarias mistas transformaram o espaço assistencial e permitiu a enfermagem psiquiátrica do IPUB oferecer ao doente in ternado uma assistência mais humanizada e atenta as suas necessidades, que fugia do antigo modelo a excludente e impeditivo do convívio entre pessoas de ambos os sexos. Embora tenha sido extinta, fica neste artigo o registro desse fato histórico que permite no vas investigações sobre o tema.

REFERÊNCIAS

1. Silva Filho J. O Instituto de Psiquiatria-IPUB/UFRJ. Cadernos IPUB. 1998; (n.esp.) 11-13. [ Links ]

2. Miranda CML. Algumas questões sobre assistência de enfermagem psiquiátrica de qualidade. Por uma assistência psi quiátrica em transformação. Cadernos IPUB. 1999; (3): 95-101. [ Links ]

3. Pinho LB, Hernández AMB, Kantorski LP. Concepção de clientela: análise do discurso da benevolência no contexto da Reforma Psiquiátrica Brasileira. Rev Bras Enferm. 2010; 63(3): 377-84. [ Links ]

4. Oliveira FB, Fortunato ML. Saúde Men tal: reconstruindo saberes em enferma gem. Rev Bras Enferm. 2003; 56(1): 67- 70. [ Links ]

5. Bandeira PM, Souza CH, Guimarães JCS, Almeida Filho AJ, Peres, MAA. Psy chiatric Nursing in Integrated Wards Accommodating Both Female and Male Patients: A Historic Pioneering Reform Initiative Implemented by the Institute of Psychiatry, a Unit of the Federal Univer sity of Rio de Janeiro, Brazil. Issues Ment Health Nurs. 2015; 36(10): 791-798. [ Links ]

6. Alberti V. Manual de História Oral. 3a ed. Rio de Janeiro: FGV; 2005. 236 p. [ Links ]

7. Coutinho CP. Metodologia de investiga ção em ciências sociais e humanas. 2a ed. Coimbra (pt): Almedina; 2013. 421 p. [ Links ]

8. Nicácio F, Campos GWS. A complexida de da atenção às situações de crise - con tribuições da desinstitucionalização para a invenção de práticas inovadoras em saúde mental. Rev. Ter. Ocup. Univ. São Paulo. 2004; 15(2): 71-81. [ Links ]

9. Junior MS, Salvador L. Compêndio de Psicopatologia e Semiologia Psiquiátrica. 1a ed. Porto Alegre (RS): Artimed; 2001. 440 p. [ Links ]

10. Carneiro NGO, Rocha, LC. O processo de desospitalização de pacientes asilares de uma instituição psiquiátrica da cidade de Curitiba. Psicol. cienc. prof. 2004 Set; 24(3): 66-75. [ Links ]

11. Peres MAA, Barreira IA. Desenvolvimen to da assistência médica e de enferma gem aos doentes mentais no Brasil: os discursos fundadores do hospício. Texto contexto - enferm. 2009 Out-Dez; 18(4): 635-642. [ Links ]

12. Peres MAA, Morandini GM, Ferreira OS, Miranda CML. Salão de beleza: uma pro posta de reabilitação psicossocial? Arq. Bras. Psiquiatr. Neurol. Med. Legal. 2000; SI (72): 33-40. [ Links ]

13. Azevedo DM, Miranda FAN. Oficinas Te rapêuticas como Instrumento de Reabili tação Psicossocial: Percepção de Familia res. Esc Anna Nery. 2011; 15(2): 339-345. [ Links ]

14. Peres MAA, Barreira IA, Santos TCF, Filho AJA, Oliveira AB. O ensino da psiquiatria e o poder disciplinar da enfermagem reli giosa: o hospício de Pedro II no segundo reinado. Texto contexto - enferm. 2011; 20(4): 700-708. [ Links ]

15. Casanova EG, Porto IS, Figueredo NM. O cuidado de enfermagem familiar / exóti co na unidade de internação psiquiátrica: do asilar para a reabilitação psicossocial. Esc Anna Nery. 2006; 10(4): 635-644. [ Links ]

16. Happell B. A better way to do this? Views of mental health nursing directors about preparation for mental health nursing practice. Aust Health Rev. 2015; 39(2): 211-216 [ Links ]

Recebido: 29 de Junho de 2015; Aceito: 16 de Dezembro de 2016

Creative Commons License Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons