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INTRODUCCIÓN
Los tumores neuroendocrinos (TNE), anteriormente denominados tumores carcinoides, surgen de células neuroendocrinas; es decir, aquellas con características tanto de células nerviosas (pueden recibir mensajes del sistema nervioso), como endocrinas, con capacidad de sintetizar y secretar monoaminas, péptidos y hormonas (Modlin et al., 2010; Cives & Strosberg, 2018). Como las células neuroendocrinas se encuentran presentes gran parte del organismo, los TNE se pueden desarrollar en diferentes sistemas y órganos como tracto gastrointestinal, páncreas, pulmones, vesícula biliar, etc. A nivel del tubo digestivo son más frecuentes en intestino delgado (45 %), recto (20 %), apéndice (16 %) y colon (11 %) (Dasari et al., 2017; Ahmed, 2020).
Los TNE son un grupo heterogéneo de tumores benignos o malignos con diversas morfologías y funciones (Taal & Visser, 2004). El 40 % de ellos son secretores de hormonas (Cancer.Net, 2018), y la mayoría son de crecimiento lento (Cancer.Net, 2019). Aproximadamente el 20 % se asocian con síndromes genéticos hereditarios como la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1) y la neurofibromatosis tipo 1 (NF-1) (Wang et al., 2019).
La incidencia de los TNE en los EE. UU. es de 6,8 por 100.000; con un incremento de 6 veces en las últimas 4 décadas (Dasari et al.); representando el tipo más común de malignidad del intestino delgado (37,6 %), seguido de adenocarcinomas, tumores estromales y linfomas (Bilimoria et al., 2009).
El tratamiento de los TNE es un desafío debido a su heterogeneidad y la creciente complejidad de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. No obstante ello, la cirugía juega un rol fundamental en casos de tumores localizados y de enfermedad metastásica; asociada al uso de análogos de somatostatina, quimioterapia, radionúclidos receptores de péptidos, etc.) (Farley & Pommier, 2016; Howe et al., 2017; de Mestier et al., 2020).
El objetivo de este estudio fue reportar el resultado de pacientes con TNE intestinales tratados quirúrgicamente, en términos de morbilidad postoperatoria (MPO) y mortalidad.
MATERIAL Y MÉTODO
El informe de este estudio se redactó sobre la base de la Declaración MInCir para el reporte de estudios observacionales descriptivos (Manterola & Otzen, 2017).
Diseño: Serie de casos.
Entorno: El estudio se realizó en la Clínica RedSalud Mayor Temuco. El período de reclutamiento fue entre enero de 2006 y diciembre de 2020 (15 años).
Participantes: Se incluyeron todos los pacientes con TNE de intestino delgado, definidos por la clasificación de la OMS (Tabla I) (Kim et al., 2017), intervenidos consecutivamente por el primer autor (CM). No se consideraron criterios de exclusión.
Tamaño de la muestra: Dado que se trata de un estudio descriptivo, no se estimó el tamaño de la muestra, pues fueron consideraron todos los pacientes con TNE sometidos a cirugía en el período e institución indicados.
Variables: Las variables resultado fueron desarrollo MPO (medida hasta 3 meses después de la cirugía, de forma dicotómica [presente o ausente]; y según gravedad aplicando la propuesta de Clavien-Dindo (Clavien et al., 2009); y mortalidad postoperatoria, definida como aquella que ocurre hasta 30 días después de la cirugía. Otras variables de interés fueron localización y diámetro del tumor, tipo de cirugía y estancia hospitalaria.
Protocolo diagnóstico: Los pacientes fueron estudiados mediante pruebas de laboratorio general, colonoscopia (Fig. 1), toma de muestras para estudio histopatológico; y tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis.
Protocolo de seguimiento: Después del alta hospitalaria, todos los pacientes fueron seguidos con controles es- trictos al menos en los meses 1, 3 y 6; y luego una vez al año. Durante los controles se realizó una evaluación clínica, pruebas de laboratorio general y TC de abdomen y pelvis.
Métodos estadísticos: La recolección de datos se realizó y analizó con el programa Stata 11.0/SE®. Se utilizó estadística descriptiva, aplicando medidas de tendencia central y dispersión (medianas y valores extremos).
Sesgos: Estos se redujeron con una recogida de datos enmascarada y un seguimiento de al menos 4 meses (último paciente reclutado).
Aspectos éticos: Se observaron las pautas éticas para la investigación definidas por la Declaración de Helsinki (Helsinki Statement, 2013). Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.
Tabla I Clasificación de la OMS de los NET gastrointestinales. Adaptación de su 4a edición (Kim et al., 2017).
OMS: Organización Mundial de la Salud. NET: Tumores neuroendocrinos. NENs: Neoplasias neuroendocrinas CAP: Campo de alta potencia. NEC: Carcinoma neuroendocrino. MiNEN: Neoplasia neuroendocrina mixta.
RESULTADOS
Durante el período en estudio, se intervinieron quirúrgicamente a 11 pacientes con TNE intestinales con una mediana de edad y de índice de masa corporal de 56 años y 27,5 kg/m2 respectivamente; 54,5 % de los cuales fueron de sexo femenino. La mediana del tiempo de síntomas antes de la primera consulta fue de 12 meses, y el 54,5 % tenía alguna comorbilidad, destacando la hipertensión arterial (Tablas II y III).
La localización fue predominantemente en yeyuno-íleon (54,5 %), con una mediana de diámetro tumoral de 2 cm (Tablas II y III; Fig. 2); y la técnica quirúrgica más utilizada fue la hemicolectomía derecha asociada de linfadenectomía e ileotransverso-anastomosis (63,6 %), con una mediana de tiempo quirúrgico total, de 75 minutos (Tablas II y III). Un paciente cursó con metástasis hepática sincrónica y única, la que fue resecada en el mismo tiempo quirúrgico.
La MPO registrada fue 9,1 % (un paciente que desarrolló un seroma que fue tratado con curaciones), clasificable como Clavien-Dindo tipo I. No se registró mortalidad postoperatoria.
La mediana del tiempo de hospitalización fue 4 días. No hubo necesidad de reintervenciones quirúrgicas. Todos los especímenes fueron enviados a estudio anátomo-patológico (Figs. 3 y 4).
Con una mediana de seguimiento de 18 meses, no se verificaron recidivas.
Fig. 3 Espécimen quirúrgico de hemicolectomía derecha. Se aprecia TNE de íleon distal infiltrante hasta la subserosa, con una metástasis nodular mesentérica con compromiso de la serosa.
DISCUSIÓN
Novedad de la propuesta: La mayor parte de manuscritos relacionados, corresponden a reportes de casos y revisiones narrativas (De Faria et al., 2012; Bank & Beuler, 2014; Ilett et al., 2015; Farley & Pommier; Cives & Strosberg; Scott & Howe, 2018; Ahmed; Deguelte et al., 2020; Gangi & Anaya, 2020). Esta, es una casuística de pacientes de un centro único y regional, con resultados comparables con otras series (Bannura et al., 2018; Bösch et al., 2018; Fierro-Maya et al., 2018).
Comentarios de los resultados: Los TNE del intestino delgado, representan alrededor del 28 % de todos los TNE del aparato digestivo (Eriksson et al., 2008). La incidencia de TNE ha ido aumentando constantemente en Asia, Europa y Norte América; reportándose mayor prevalencia de TNE de intestino delgado en Norte América y Europa (Das & Dasari, 2021), situación que se viene observando también en nuestra realidad.
Las características biodemográficas de los casos no difiere demasiado de lo reportado; 6ª a 7ª década de la vida sin predilección por sexo (Burke et al., 1997). Los pacientes pueden permanecer asintomáticos por largos períodos de tiempo (Bösch et al.); lo que también se verificó en esta serie, con una mediana de 12 meses entre el comienzo de los síntomas y la primera consulta.
El diámetro al momento del diagnóstico (mediana de 2 cm), es coincidente con lo reportado en la literatura (Kim et al.), aunque no se constataron casos con lesiones múltiples. Se ha reportado que hasta el 50 % de los pacientes pueden tener metástasis hepáticas independientemente del tamaño del primario (Pasieka et al., 2009). En esta serie, se constató que sólo un paciente cursó con metástasis hepática sincrónica y única, la que fue resecada en el mismo tiempo quirúrgico. La localización (predominantemente en yeyuno-íleon), concuerda con la experiencia reportada (Burke et al.; Bösch et al.; Ahmed).
El tratamiento incluye la resección quirúrgica del TNE primario con linfadenectomía regional (uno de los pilares de la cirugía, dado las altas tasas de metástasis linfonodales de este tipo de tumores), incluso en presencia de metástasis hepática (Howe et al.; Moris et al., 2018; Deguelte et al.; Gangi & Anaya), conducta que fue la ejecutada en los pacientes de esta serie. Se estima que el número de linfonodos resecados debe ser de al menos 8 linfonodos para identificar pacientes N+. Además, existe evidencia que una linfadenectomía regional completa se asocia con mejor supervivencia, de tal forma que 4 o más linfonodos positivos se asocian con una disminución de la supervivencia libre de recurrencia a 3 años (Motz et al., 2018; Zaidi et al., 2019).
Nos parece que para el tipo de cirugías realizadas, tanto la MPO (9,1 %; Clavien-Dindo tipo I), como la ausencia de reintervenciones quirúrgicas y mortalidad postoperatoria son adecuadas.
No se observó fibrosis perinodal ni contracción mesentérica, que se asocia a torsión intestinal e incluso vascular, determinando obstrucción intestinal secundaria o isquemia mesentérica (Druce et al., 2010; Daskalakis et al., 2017).
La quimioterapia no jugaría un rol muy destacado en TNE bien diferenciados; sin embargo, las combinaciones de capecitabina y temozolomida; y de cisplatino o carboplatino y etopósido en casos de TNE metastásico pobremente diferenciado, han demostrado efectividad (Ilett et al.; Thomas et al., 2019; Ostwal et al., 2020).
El pronóstico de pacientes con TNE intestinales suele ser favorable, incluso en tumores metastásicos, en especial si se compara con otras neoplasias gastrointestinales (Scott & Howe).
Limitaciones del estudio: Cabe destacar que se trata de una serie pequeña, en la que todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo cirujano.
En el proceso diagnóstico, no se contó con el uso de biomarcadores como CgA sérico, NSE sérico y ácido 5- hidroxi indol acético urinario (Deguelte et al.).
La mediana de tiempo de seguimiento es baja (18 meses), por ende, insuficiente para comentar respecto de recidivas.
