INTRODUCCIÓN

El Foramen Mental Accesorio (FMA) es una variante anatómica, la cual presenta una descripción variada. Corresponde a un foramen de menor tamaño con respecto al Foramen Mental (FM), que emerge como una ramificación nerviosa en el bucle antes de su salida por el FM (^{Kaufman et al., 2000}). Por otra parte, también se describe el FMA integrado al canal mandibular (^{Katakami et al., 2008}; ^{Naitoh et al., 2009}).

Su importancia radica principalmente para la planificación de cirugía de implantes, cirugía periodontal, tratamientos endodónticos y cirugía periapical, correspondiendo a un descubrimiento inesperado. En ese sentido, se genera un problema, ya que esta estructura anatómica no se profundiza en la enseñanza de pregrado y además, es de difícil hallazgo en radiografías panorámicas (^{Iwanaga et al., 2016}).

El diagnóstico imagenológico mediante CBCT permite obtener mayor precisión en la detección y caracterización de FMA, debido a sus características imagenológicas en tres dimensiones. El examen complementario con mayor comparación dentro de los estudios asociados a FMA es la radiografía panorámica, la cual se concluye que no es adecuada para identificar apropiada- mente el FMA. Es por esto, que se recomienda el uso de CBCT para estudios prequirúrgicos en la zona (^{Muinelo-Lorenzo et al., 2015}). Se comparó la detección de FMA mediante radiografía panorámica y CBCT, concluyendo que la radiografía panorámica detectó solo 48,6 % de FMA de todos los detectados por el CBCT (^{Naitoh et al., 2011}). Conocer la existencia de esta estructura anatómica es fundamental, ya que su detección previa puede reducir el riesgo de complicaciones, como hemorragia, dolor postoperatorio y parálisis (^{Goyushov et al., 2017}).

La prevalencia observada de FMA varía entre 1,4 % al 20 % (^{Li et al., 2018}), existiendo una falta de consenso en los estudios publicados (^{Aytugar et al., 2019}). Al respecto, se reporta una alta heterogeneidad en los datos debido a diferencias étnicas, distintas definiciones de FMA y por el número de pacientes evaluados en los estudios (^{Han et al., 2016}). En este sentido, se menciona que las etnias no caucásicas tienen mayor prevalencia de FMA que las caucásicas (^{Balcioglu & Kocaelli, 2009}).

Es por esto, que existe interés en determinar la frecuencia y caracterización de FMA en población adulta chilena, dada la necesidad de conocer la existencia de esta estructura anatómica para planificaciones óptimas de tratamientos clínicos y quirúrgicos en ausencia de complicaciones.

El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia y caracterización de FMA en una población chilena adulta, de la ciudad de Valdivia, Chile, 2021.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo utilizando exámenes de CBCT, para determinar frecuencia y caracterización del FMA, en una población chilena adulta, de la ciudad de Valdivia, Chile. El estudio cuenta con la aprobación del Comité Ético Científico del Servicio de Salud de Valdivia, Chile (Ord 415).

Se incluyeron 143 CBCT que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: exámenes de pacientes con edad igual o mayor a 18 años, CBCT mandibular y/o bimaxilar que estén registrados en alguno de los dos centros radiológicos maxilofacial privados de la ciudad de Valdivia, que participaron del estudio, y ausencia de artefactos que alteren visibilidad en la región de estudio. Los criterios de exclusión fueron: CBCT repetidos del mismo paciente donde se consideró el más reciente (utilizando el RUT como medio identificador), pacientes desdentados en región de estudio, pacientes con reabsorción ósea que alteren visibilidad en la región de estudio, presencia de patologías óseas que alteren visibilidad en la región de estudio y presencia de cirugías mentonianas.

En cuanto a la presencia de patología ósea se consideró todo aquel paciente que presente una lesión (radiolúcida o radiopaca) en relación al FM o ápice dentario, y para los CBCT no diagnóstico se consideraron aquellos que presenten artefactos metálicos que distorsionen la imagen.

Se examinaron los CBCT realizados en el periodo comprendido entre enero del 2018 a marzo del 2021, en pacientes adultos, atendidos en dos centros de radiología maxilofacial privados de la ciudad de Valdivia, Chile.

Para asegurar la validez de los resultados todas las muestras se vieron en conjunto entre cuatro de los investigadores, y se llegó a acuerdo en todos los casos.

Los exámenes de CBCT fueron observados mediante el visualizador del software Carestream en los siguientes equipos: Cone Beam CS8100 3D (Carestream, Atlanta, USA) con las siguientes especificaciones: imágenes escaneadas mediante parámetros de exposición de 90 kV y 4 mA, vóxel de 75 um y FOV (campo de visión) con diámetro estándar de 8 ? 9 cm (máximo) y un tiempo de exposición aproximado de 14 segundos.

Cone Beam Orthophos XG3D (Sirona, Bensheim, Alemania) con las siguientes especificaciones: imágenes escaneadas mediante parámetros de exposición de 60 kV- 90 kV y 4 mA, vóxel de 100 um y FOV (campo de visión) con diámetro estándar de 8 ? 9 cm (máximo) y un tiempo de exposición aproximado de 14 segundos.

Se analizaron reconstrucciones de imágenes tridimensionales ocupando cortes transversales y axiales, a partir de datos volumétricos de CBCT, utilizando el Software Cs imaging 7 (Carestream, Atlanta, USA) para la visualización y análisis de los exámenes CBCT. Los exámenes CBCT tomados con Cone Beam Orthophos XG3D, fueron importados en formato DCM para análisis en el visualizador.

Se analizó la reconstrucción 3D de cada examen, luego en caso de sospecha de FMA, se realizó curva panorámica y se revisaron cortes transversales con 1 mm de grosor y 1 mm de intervalo de corte, en un rango de 10 mm dejando al centro el foramen mental.

Para medir la distancia desde FMA hacia FM se utilizó el corte oblicuo y para la medición desde FMA hacia ápice vestibular más cercano, se utilizó el corte curvo.

Se dejó el tamaño de vóxel lo más pequeño posible (150 micras) al momento de hacer mediciones.

Se categorizó a la población según sexo: Femenino/ Masculino y según grupo etario: 18 - 39 años, 40 - 59 años y >60 años. Así mismo, se evaluó la presencia/ ausencia de FMA, localización según lado mandibular de FMA: derecho, izquierdo y bilateral. Además las distancias obtenidas, fueron determinadas según ubicación desde el FM, en donde se trazó una línea recta entre las superficies más próximas de FM y FMA, y se obtuvieron medidas en milímetros; y también según distancia desde ápice radicular, en donde se trazó una línea recta desde la cara más próxima del ápice radicular vestibular más cercano hacia el FMA.

Los datos se analizaron mediante el programa Rstudioversion 1.2.1335, (RStudio PBC, Boston, USA), mediante estadística de frecuencias para las variables no- minales y estadística descriptiva para las variables continuas, obteniendo promedio y desviación estándar (DE).

RESULTADOS

De un total de 247 exploraciones CBCT, se seleccionaron 143 CBCT que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De las cuales un 28,67 % (n=41) corresponden a CBCT masculinos y 71,32 % (n=102) femeninos, con un rango de 18 a 79 años de edad.

La frecuencia encontrada de FMA fue de 17,48 % (n=25), de los cuales corresponden 20 % (n=5) al sexo masculino y 80 % (n=20) al sexo femenino. El desglose de los resultados en relación a rango etario y sexo se encuentran en la Tabla I.

En cuanto a localización según lado mandibular, se encontró un 40 % (n=10) en lado derecho, 44 % (n=11) lado izquierdo y 16 % (n=4) bilateralmente. La cantidad máxima de FMA encontrada en un solo individuo fue de 4, presentando 1 en el lado derecho y 3 en el lado izquierdo (Fig. 1).

El cálculo de distancia entre FM y FMA, determinó como distancia mínima 2,0 mm, como distancia máxima 11,5 mm y un promedio de 5,76 mm con una DE de 1,6 mm. Las mediciones obtenidas entre FMA y los ápices dentarios más cercanos se encuentran en la Tabla II.

Tabla I Distribución del FMA visualizado en CBCT según sexo y edad. 

Fig. 1 Presencia de cuatro FMA en una paciente del estudio, tres en el lado izquierdo mandibular, y uno en el derecho. 

Tabla II Distancias mínima, máxima y promedio entre FMA y ápice. 

DISCUSIÓN

El análisis de los resultados de este estudio descriptivo determinó que la frecuencia de FMA en la población chilena adulta de la ciudad de Valdivia fue del 17,48 %, siendo mayor a la esperada. La distancia mínima, máxima y media entre FMA y ápice dentario fue de 0,8 mm, 10,2 mm y 5,36 mm respectivamente. Siendo el segundo premolar mandibular el diente más frecuentemente asociado con un 60 %.

En el caso del FM, en el estudio de Andrade- Alvarado et al. (2020) en una población similar a la de este estudio, se determinó que la distancia promedio encontrada entre FM y el ápice más cercano fue de 3,22 mm, la cual es levemente menor a la distancia encontrada en nuestro estudio, entre FMA y ápice más cercano. En ambos estudios, el ápice dentario más cercano tanto al FM y a FMA, es del segundo premolar inferior. En el mismo estudio, se encontró que la menor distancia entre FM y ápice más cercano fue de 0,81 mm, resultado similar a la menor distancia entre FMA y el ápice dentario más cercano obtenido en el presente estudio (Andrade-Alvarado et al.).

Los resultados en relación a la frecuencia de FMA, son similares a los reportados en otros, donde varía entre el 1,4 % al 20 % (Li et al.). En la ciudad de Valparaíso, Chile, un estudio presentó una frecuencia de 3,6 % con respecto al FMA, encontrándose en todos los casos de forma unilateral (^{Pezoa et al., 2013}). Sin embargo, este último estudio fue realizado con tomografía axial computarizada (TC de uso médico), lo cual puede motivar la menor frecuencia, ya que el CBCT al tener un vóxel más pequeño, es más factible distinguir estructuras anatómicas de menor tamaño versus TC médico.

En cuanto a la frecuencia de FMA según sexo, se mencionan diferencias estadísticamente significativas, lo que difiere de los resultados obtenidos en otros estudios (Han et al.; Li et al.). En nuestro estudio, no es posible establecer esta relación, ya que de los exámenes que cumplieron los criterios de selección, corresponden en su mayoría a pacien- tes mujeres, con un 71 %.

La ubicación más frecuente del FMA es entre primer y segundo premolar, resultados similares a los encontrados en nuestro estudio (^{Kalender et al., 2012}; Han et al.; Li et al.). En cambio, en otro estudio hubo mayor frecuencia entre segundo premolar y primer molar (^{Oliveira-Santos et al., 2011}).

Uno de los casos de mayor interés en este estudio, fue de una paciente con un total de 4 FMA (Fig. 1), con 3 FMA en lado izquierdo y 1 FMA en lado derecho, sin contar los FM principales. La aparición de FMA se inicia en el desarrollo embrionario, antes de la formación del foramen en la duodécima semana de gestación (^{Lam et al., 2019}). Por un lado, el FM principal está formado por un aumento de aposición ósea de haces nerviosos, antes de la ramificación del nervio mandibular cuando sale del FM. Por otra parte, el FMA está formado por una aposición ósea después de la ramificación, por consiguiente, las características del FMA dependen tanto del grosor del haz de nervio, como también de la cantidad de ramificaciones (Iwanaga et al.).

Las diferencias entre los grupos étnicos no fueron evaluadas en nuestro estudio. No obstante, si existe evidencia variable sobre las diferencias étnicas, se informan las siguientes frecuencias de FMA: 2,6 % Francia; 1,4 % Americanos Blancos; 5,7 % Afroamericanos; 3,3 % Griegos; 1,5 % en Rusia; 3,0 % en Hungría; 9,7 % en Melanesia y 3,6 % en Egipto (^{Sawyer et al., 1998}). También se señalan que etnias de África subsahariana y Asia central tienen una frecuencia sobre 20 % (^{Hanihara & Ishida, 2001}). En una población japonesa los estudios realizados mostraron que la frecuencia del FMA oscila entre el 6,7 % y 12,5 %. Esto revela que los no caucásicos pueden tener una mayor incidencia de FMA versus caucásicos (^{Toh et al., 1992}).

En relación a la prevalencia según su ubicación mandibular, en nuestro estudio se encontró un 40 % (n=10) en lado derecho y 44 % (n=11) en lado izquierdo, en comparación con el estudio de ^{Zmyslowska-Polakowska et al. (2017}) donde correspondieron 53,6 % (n=15) en lado derecho y 46,4 % (n=13) en el lado izquierdo, es decir, se obtienen resultados similares en el sentido de que no se encuentran grandes diferencias a los valores obtenidos por lado.

El diagnóstico de FMA mediante una adecuada evaluación imagenológica, para la planificación de procedimientos que involucren la zona mentoniana, es relevante para evitar daño en estructuras nerviosas, disminuyendo la tasa de hemorragia y parestesia en la región. Se debe tener precaución ya que, en radiografías convencionales, como la periapical, el FMA puede presentarse como una radiolucidez periapical, lo que podría llevar a un diagnóstico erróneo (Iwanaga et al.; ^{Borghesi et al., 2018}). Además, se ha encontrado que después de una sobreobturación endodóntica y cirugía, ha existido relación con parestesia de labio y mandíbula (Katakami et al.).

Dentro de los reportes de casos encontrados, se presenta uno donde se realizó neurectomía periférica del nervio mental derecho, donde se descubrió FMA durante la disección subperióstica. La omisión de la rama accesoria en la salida del FMA, hubiera significado recurrencia del dolor y fracaso del tratamiento. Para evitar complicaciones neurovasculares, el clínico debe tener cautela durante procedimientos, en particular, de colocación de implantes, anestesia regional, corrección quirúrgica mandibular y cirugía periapical (^{Thakur et al., 2011}).

Anteriormente, se han utilizado radiografías panorámicas e intraorales para evaluar FM y sus variaciones. Hoy en día, se sabe que no son completamente confiables, ya que el FMA no es comúnmente visible en imágenes bidimensionales, debido a la proyección geométrica e inherente distorsión. Es por esto, que el CBCT es el método más indicado y utilizado, por tener mayor resolución ósea espacial y menor dosis de radiación que la tomografía computarizada médica (Lam et al.). Además, el uso de la tomografía computarizada médica es discutible, puesto que comúnmente tienen un tamaño de vóxel más grande, y al ser mayor, no se visualizan estructuras finas como conductos accesorios de la manera en que se visualiza en el CBCT.

Los datos de este estudio, refuerzan la importancia de la planificación adecuada para los tratamientos odontológicos y/o quirúrgicos en la zona, buscando minimizar el riesgo de daño de estructuras en la zona, con sus posibles consecuencias posteriores.

El estudio del FMA debe ser considerado por parte del clínico para brindar cada vez, tratamientos más predecibles, con un desempeño óptimo ante los desafíos que involucra la región mental.