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INTRODUCCIÓN
Los quistes esplénicos se dividen dependiendo del agente etiológico, en parasitarios y no parasitarios; diagnosticándose estos últimos preferentemente en áreas endémicas y son causados principalmente por infección por Echinococcus granulosus (Manterola et al., 2003; Ingle et al., 2014).
Por su parte, quistes primarios del bazo (QPB) o no parasitarios; son inusuales y, a menudo, un hallazgo incidental en la práctica quirúrgica. Es así como se ha reportado una prevalencia menor a 0,1 (Ingle et al., 2014).
Según la literatura existente, desde que Andral informó el primer caso en 1929, la clasificación de estas lesiones ha evolucionado hacia el sistema actual (Ingle et al., 2013, 2014); que los sistematiza según la presencia o ausencia de un revestimiento epitelial, etiología, patogénesis, etc. De este modo, se puede hablar de quistes tipo 1, que son quistes verdaderos que tienen epitelio de revestimiento; y quistes tipo 2, que son quistes falsos sin revestimiento epitelial (Garg et al., 2013).
Los QPB, suelen ser asintomáticos y se diagnostican como hallazgo incidental en niños y adolescentes (Macheras et al., 2005; Garg et al.; Tajik et al., 2019). Su importancia clínica se asocia a su potencial de ruptura, infección y hemorragia (Tajik et al.).
El tratamiento de elección es la esplenectomía, ya sea total, parcial; vía abierta o laparoscópica (Chung et al., 2020).
La evaluación histopatológica y la inmuno-histoquímica son la base para confirmar el subtipo de QPB y descartar una transformación maligna del epitelio pluripotencial (Manoj et al., 2012).
El objetivo de este manuscrito fue reportar un caso de QPB intervenido quirúrgicamente y revisar la evidencia existente respecto de sus características morfológicas, terapéuti- cas y pronósticas.
CASO CLÍNICO
Este reporte, fue escrito siguiendo la guía Case Report Guidelines (CARE) (Gagnier et al., 2013).
Paciente de 18 años, sexo femenino, sin antecedentes mórbidos; que consultó en el Centro Médico de la clínica Red Salud Mayor de Temuco, Chile; dolor abdominal de tres semanas de evolución, asociada a sensación de bulto en el cuadrante superior del abdomen. A la exploración física, destacaba la palpación de una masa tumoral de gran tamaño, en el cuadrante superior izquierdo del abdomen.
Las pruebas de laboratorio con las que consultó se detallan en la Tabla I; pero de ellas, destaca una trombocitosis de 419.000 10^3/ul, incremento de la VHS (31 mm/h), cifras elevadas de Ca 125 (77U/mL), y del Ca 19-9 (133 U/mL).
Tabla I Pruebas de Laboratorio Preoperatorias.
*: Resultados medidos al segundo mes postoperatorio. PCR: Proteína C reactiva. LDH: Lactato deshidrogenasa. AFP: Alfa fetoproteína. CEA: Antígeno carcinoembrionario.
Al momento de la consulta, expuso las imágenes y respectivos informes de una ecotomografía abdominal y una tomografía computarizada del abdomen (TAC). La primera sugería la existencia de una lesión quística en relación con el bazo y una hernia umbilical. En la TAC, se apreciaba ascitis multicompartimental, con protrusión umbilical, cambios inflamatorios del omento mayor, engrosamiento parietal y una lesión esplénica de aspecto quístico, de 25 cm de diámetro, sugerente de hidatidosis complicada (Fig. 1).
Fig. 1 TAC de abdomen: Reconstrucción coronal, en la que se aprecia imagen de lesión quística esplénica y bazo supernumerario.
El desafío diagnóstico se relacionaba fundamentalmente con la etiología de la lesión y por ende con su pronóstico. Es así como en lo sindromático, se planteó como opción, un quiste hidatídico del bazo. Con esta orientación, se planificó una laparotomía exploradora.
Fue intervenida quirúrgicamente el 23 de junio de 2020, oportunidad en la que se verificó la existencia de ascitis a tensión, en cantidad de 1800 cc. Adherencias laxas y fibrosas del omento mayor a una gran masa quística que hacía cuerpo con el bazo, de aprox. 30 cm de diámetro mayor (Fig. 2). Bazo accesorio de 2 cm de diámetro mayor, localizado en la cola del páncreas (Fig. 3); y un defecto herniario umbilical, de aproximadamente 2 cm de diámetro.
Fig. 2 A. Imagen intraoperatoria en la que se observa el quiste y sus relaciones con el bazo, estómago e hígado. B. Pieza quirúrgica en fresco. Se puede observar la relación quiste-bazo.
Fig. 3 Imagen intraoperatoria, en la que destaca la existencia de un bazo supernumerario, que fue conservado durante la cirugía.
Se realizó una laparotomía media supraumbilical, con ampliación en “J” a izquierda; aspiración de la ascitis antes descrita y liberación instrumental de adherencias. Luego, se movilizó el bazo, seccionando el ligamento esplenocólico, los vasos cortos; y ligando y seccionando por separado, la arteria y vena esplénica, con lino-000.
A continuación, se procedió a la reparación del defecto umbilical y al cierre de la pared abdominal, utilizando PDS- 1 continuo peritoneo-aponeurótico, vycril-00 al celular subcutáneo y grapas a la piel.
La evolución postoperatoria inmediata fue favorable, verificándose estabilidad hemodinámica, normo-glicemia, diuresis normal; y tránsito intestinal gaseoso y de deposiciones a partir del segundo día del postoperatorio. Con pruebas de laboratorio dentro de límites normales, fue dada de alta al cuarto día postoperatorio.
El informe anatomopatológico de la pieza quirúrgica fue: “quiste epitelial esplénico roto, con signos de hemorragia reciente, negativo para neoplasia” (Fig. 4). Al estudio histológico, destacó la presencia de epitelio de revestimiento escamoso y cúbico (Fig. 5). El tamaño tumoral de la lesión fijada fue 20 cm.
Al primer mes postoperatorio se constató una paciente en buenas condiciones generales, asintomática.
Al momento del envío de este reporte, la paciente cursaba su 6º mes postoperatorio, con evolución clínica y laboratorio adecuada, con imágenes que permitieron verificar la existencia de un bazo accesorio de 25 mm funcionante.
La paciente firmó su consentimiento informado para la realización de los estudios, el procedimiento quirúrgico y los controles postoperatorios.
DISCUSIÓN
Novedad de la propuesta: Se presenta un caso poco común de quiste epitelial esplénico, de gran tamaño, roto y con hemorragia, que fue extirpado quirúrgicamente de forma completa, con un curso postoperatorio adecuado.
Desde el punto de vista clínico, estas lesiones se caracterizan por un curso silencioso, y en la consulta inicial se puede evidenciar una masa palpable sensible (Sarmast et al., 2012; Álvarez et al., 2015; Z˙yluk & Puchalski, 2016).
Existe evidencia en forma de reporte de casos, de pacientes con quistes epidermoides del bazo, que cursaron con incremento de CA 19-9, CA 125 y antígeno carcinoembrionario; así como de su normalización postoperatoria (Takagi et al., 2014; Buda et al., 2018; Okuno et al., 2019).
Las imágenes de elección para el estudio de estas lesiones son la TC y la RNM, ya que permiten verificar la relación del quiste con tejidos adyacentes (Pouché et al., 1999; Sarmast et al.).
La rotura de un quiste esplénico es una complicación rara, pero riesgosa. Por ello, tiene indicación quirúr- gica perentoria (Res et al., 2019).
El tratamiento de elección de los quistes esplénicos, es la cirugía (Pouché et al.); ya sea la esplenectomía con remoción total de quiste por laparotomía o vía laparoscópica (Mertens et al., 2007; Z˙yluk & Puchalski; Lobascio et al., 2017; Okuno et al.; Res et al.); como también la extirpación del quiste con conservación de bazo (Kapp et al., 2016). También existe evidencia reciente de exéresis utilizando robot (Kirih et al., 2020).
Limitaciones: Se ha de considerar que se trata de un caso único, y que la evidencia existente respecto de estas lesiones es escasa, como para poder comparar resultados.
CONCLUSIONES
Es difícil plantear una conclusión cuando se trata del reporte de un caso aislado y de una patología poco frecuente. Por ello, más que plantear una conclusión, comentar la lección aprendida respecto de la relevancia del diagnóstico precoz y la toma de decisiones oportunas que al respecto se han de considerar.
