RELACIÓN CÉNTRICA

Uno de los términos más controversiales en odontología general y en la prostodoncia en particular, es la RC y no sólo en lo referente a su definición sino también al procedimiento para registrarla, labor en la que han trabajado numerosos autores con el objetivo de encontrar la manera más fiable de reproducir dicha posición (^{Orozco Varo et al., 2008}a,b; Caravadossi et al.).

Características anatómicas-funcionales. La importancia de establecer la RC, radica principalmente en la planificación de tratamientos odontológicos, es la base para programar e iniciar los tratamientos de rehabilitación, ayuda a los clínicos a evitar complicaciones de tipo muscular o articular durante el procedimiento propuesto. Para lograr esta posición es necesaria la ayuda de los músculos mandibulares, que colaboran estabilizando la mandíbula en la posición de RC original del sujeto, que, dependiendo de las características del paciente, puede verse modificada, por lo tanto, se vuelve necesaria lograr identificar la nueva RC del paciente. La predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal, férulas oclusales, coronas, inlay, onlay y overlay) se encuentran clínicamente relacionadas con la capacidad del odontólogo para determinar de forma precisa la RC, ya que esta es una guía para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el articulador. La RC tiene como finalidad otorgar una posición musculo esquelética estable proporcionando un equilibrio posicional a la articulación (^{Okesson, 2013}), además de ser un método de referencia para establecer una relación mandibular horizontal y vertical equilibrada (^{Kandasamy et al., 2018}).

Las técnicas utilizadas en práctica clínica para determinar la RC, son variadas y suelen ser dificultosas al principio, sin embargo, son necesarias para llevar a cabo un tratamiento basado en la oclusión funcional (Caravadossi et al.), se pueden agrupar básicamente en 3 categorías, aquellas inducidas por “Manipulación Mandibular”, donde encontramos técnicas como la guía del mentón o “Chin Point” y Técnica Bimanual de Dawson. “Las electroinducidas” compuesta por la Técnica Miocéntrica, y finalmente las “Autoinducidas por desprogramación neuromuscular” donde destaca la técnica de “Power Centric” o Céntrica de fuerza, Jig Incisal o desprogramador anterior, plano interoclusal y las “Laminillas de Long” (^{Manns & Biotti, 2006}).

A continuación, presentaremos las características anatómicas que se deben considerar al momento de establecer la RC:

Condensación ósea de superficies funcionales. La vertiente posterior del tubérculo articular alcanza un espesor 0,50 mm y en la carilla articular del cóndilo de la mandíbula (CM) un espesor de 2,00 mm (Fig. 1) (^{Gómez & Campos, 2009}), esta área del tubérculo articular, corresponde a un área de bastante grosor diseñada para soportar una fuerza fisiológica (^{Okesson, 2013}).

El crecimiento del cóndilo de la mandíbula requiere un mecanismo de crecimiento endocondral, este crece en dirección a la articulación (Fig. 1), que está sometida a una presión directa, este crecimiento sólo ocurre a nivel de las superficies articulares, ya que este es el lugar donde se ejerce una presión sobre la tolerancia de la membrana del tejido blando del hueso, un crecimiento de tipo intramembranoso a este nivel no sería capaz de soportar las presiones que se ejercen en este lugar (^{Aguila & Enlow, 1993}).

Fig 1 Corte sagital ATM Izquierda. Donde se representa la dirección de crecimiento de las superficies articulares funcionales (*** () del Tubérculo Articular (TA) y Cóndilo de la mandíbula (CM) y en color amarillo pálido es posible diferenciar el espesor de las superficies articulares (TA y CM). 

Recubrimiento superficies funcionales. Las superficies articulares de la ATM, tienen diferentes recubiertas dependiendo si son funcionales o no, las funcionales están recubiertas de fibrocartílago (^{Langton & Eggleton, 1992}) y las no articulares por tejido fibroso (^{Velayos & Santana, 2001}) (Fig. 2). Ambas superficies articulares, tanto mandibular como temporal, están constituidas por 4 capas o zonas distintas, entre ellas encontramos la Zona Articular, Proliferativa, Fibrocartilaginosa y Calcificada (^{Okesson, 2013}). Estas superficies articulares están cubiertas por un periostio modificado con una zona subyacente de fibrocartílago, destinada a soportar carga, donde la superficie articular del cóndilo de la mandíbula correspondería a la capa fibrosa del periostio o zona articular y la zona proliferativa subyacente la capa del “cambium”, esta última estaría encargada de suministrar células tanto para la capa fibrosa del periostio como para el fibrocartílago subyacente (^{Stocum & Roberts, 2018}).

Fig. 2 Corte sagital ATM Izquierda. Caracterización del recubrimiento de superficies articulares funcionales y no funcionales de ATM. 

Porción media disco articular. El disco articular está compuesto por fibrocartílago desprovisto de vasos sanguíneos y cuenta con solo una ligera inervación en la zona más periférica (^{Okesson 2013}; ^{Stocum & Roberts, 2018}), acompaña al cóndilo de la mandíbula en todos los movimientos mandibulares (^{Gomez, 2009}). En un corte sagital, en sentido antero-posterior se pueden destinguir 3 zonas, una zona anterior (ZA) y posterior (ZP) conformada por tejido fibroso denso, una zona media o de trabajo (ZM) que es más delgada (Fig. 3), sin vasos ni nervios y la zona retrodiscal o bilaminar muy inervada y vascularizada (^{Matamala et al., 2006}). La composición de las 3 zonas del DA es diferente. La zona intermedia destaca por ser la porción más viscosa, flexible y menos retitulada que las otras. La región lateral y media posee predominio de proteoglicanos como decorina y biglucano (^{Stankovic et al., 2013}). La porción media o de trabajo además de ser la zona más delgada en espesor dentro de la morfología del DA, destaca por estar compuesta, al igual que el área articular mandibular y temporal, por una densa trama de fibras colágenas que tiene una disposición paralela a la superficie articular (Okesson, 2013; Gómez & Campos).

Diversos autores han descrito la morfometría del DA en adultos. ^{Matamala et al., el año 2006}, informan un diámetro en sentido antero posterior de 14,46 ±1,43 mm y en sentido transversal de 20,08 ±1,26 mm. En cuanto al espesor del DA de adultos se ha estudiado que, en sentido sagital se diferencian 3 zonas, zona anterior (ZA), zona media (ZM), y zona posterior (ZP) guarda una relación promedio de una proporción de 2:1:3, respectivamente (^{Isberg, 2003}), con una ZA que tiene un espesor en rango de 1 mm a 2 mm (Gómez & Campos), acompañado de una ZM de 0,2 mm a 1 mm y una zona ZP de 3 mm a 4 mm (^{Manns & Díaz, 1983}), Según lo reportado por Matalama et al., estas zonas tienen un espesor de 2,39 ± 1,44mm, 1,6±0,85 y 3,29±1,02 mm respectivamente. Las variabilidades de los espesores en los diferentes estudios se relacionan con el método utilizado, y características de la muestra como etnia, edad, sexo.

Los criterios que definen una posición normal del DA, independiente de las variaciones anatómicas, son un adecuado contacto de: la prominencia anterior del cóndilo de la mandíbula y el tubérculo articular, con la ZM del DA (Fig. 3), aquí, en la convergencia de estas superficies convexas, se genera la zona bicóncava del DA. Ocupando la ZP, el espacio entre el cóndilo de la mandíbula y el techo de la fosa mandibular, posteriormente, se observa la zona bilaminar (ZB).

Fig. 3 Corte sagital de la ATM izquierda, se observa la relación de la Zona de trabajo o intermedia del Disco Articular (Verde) con las superficies del tubérculo articular (TA) y el cóndilo de la mandíbula (CM). Se observa el componente de la zona posterior (ZP) del disco articular y la superficie no articular con que se relaciona, además de la proporción: ZA: ZM: ZP (2:1:3). 

Techo de la fosa mandibular. El techo de la fosa mandibular está compuesto por un hueso muy fino por lo cual no se consideraría un área desarrollada para soportar carga (^{Okesson, 2013}), a pesar de contener el margen posterior del DA y cóndilo de la mandíbula (Fig. 4), actuaría como una estructura más bien pasiva, donde el cóndilo de la mandíbula y el tubérculo articular del hueso temporal serían la parte activa (^{Fuentes et al., 2015}).

Formando parte del piso de la fosa craneal media, este techo presenta un adelgazamiento de la estructura ósea, casi translúcido que es considerada como una zona no funcional de la ATM, y en caso de que ocurra un traumatismo a este nivel debe considerarse evaluar su integridad, por la posibilidad de que se produzcan fisuras con salida de líquido cerebroespinal (^{Estrella, 2006}). Por otra parte, si comparamos la densidad ósea que existe en el techo de la fosa mandibular esta es muy baja en comparación con la vertiente posterior del tubérculo articular y explicaría en parte porque no se habla del concepto de relación céntrica como la posición “más posterior, superior y medial” (^{Rubiano, 1993}).

Fig. 4 Corte sagital ATM izquierda, donde se observa el espesor del hueso esponjoso del techo de techo de la fosa mandibular (TFM), su relación con la zona posterior (ZP) del disco articular. 

Prolongación posterior disco articular. Por detrás del DA encontramos la zona retrodiscal o bilaminar, compuesta de tejido conectivo laxo, muy inervada y vascularizada (Matamala et al.). Dentro de esta zona podemos reconocer dos láminas o fascículos (Fig. 5), una laminilla retrodiscal superior constituida tanto de fibras colágenas como por fibras elásticas que se orientan hacia la superficie temporal (Gómez & Campos), y la laminilla retrodiscal inferior, compuesta exclusivamente por fibras colágenas que se unen desde el margen posteroinferior del DA, al límite posterior de la superficie articular del cóndilo de la mandíbula (^{Okesson, 2013}), e incluso puede llegar a extenderse hasta el cuello de la mandíbula donde se unen al periostio del hueso (Gómez & Campos). Esta disposición de los tejidos de esta zona permite que no ocurra un desplazamiento del cóndilo hacia “arriba y atrás”, sin embargo, si un movimiento “abajo y atrás” como en algunas incoordinaciones o alteraciones del sistema muscular (^{Ramfjord & Ash, 1972}).

Cuando se aplica una fuerza o presión sobre la zona retrodiscal, se produce dolor y puede llegar generarse lesiones, capaces de producir diversas alteraciones (^{Okesson, 2013}). Los signos y síntomas como la otalgia, vértigo y tinnitus, podrían ser resultado de alteraciones estructurales, producto de una presión directa en la zona bilaminar por un desplazamiento hacia atrás del cóndilo de la mandíbula. Esta zona se relaciona con estructuras que juegan un rol importante en la fisiología del oído como el nervio auriculotemporal, el nervio de la cuerda del tímpano, así como la tuba auditiva y la musculatura del velo del paladar (^{Oyanguren et al., 2010}).

Fig. 5 Corte Sagital de la ATM Izquierda, donde se representa la prolongación posterior del Disco Articular: donde encontramos el paquete vasculo nervioso (o o o), la Zona Bilaminar, con su Laminilla Retrodiscal Superior (--); e Inferior (--), relacionándose con la cápsula articular (CA) y el cuello de la mandíbula (CCM). Es posible observar el cóndilo de la mandíbula (CM) y la relación de estas estructuras con el Pared Timpánica (PT). 

Ligamento temporomandibular o Ligamento lateral. Hay una serie de ligamentos que cumplen la función de reforzar la unión de la cápsula articular (CA), según su disposición podemos diferenciar estos ligamentos en intracapsulares y extracapsulares, siendo necesario analizar si el ligamento temporomandibular o lateral forma parte de un ligamento capsular o extracapsular (^{Fuentes & Ottone, 2017}). Este posee dos porciones; una externa u oblicua y otra interna u horizontal. La porción externa está unida de forma anatómica y fisiológica a la Cápsula articular (CA) (Fig. 6), recubierta por células sinoviales y se comporta como un engrosamiento de ésta. Tiene forma de abanico, se inserta con su porción ancha desde la zona del arco cigomático hasta el tubérculo articular. Su porción inferior, en comparación con la superior es más estrecha, y se inserta en la zona postero-externa del cuello de la mandíbula (CCM). La porción interna, más laxa, se extendería hasta el polo lateral del cóndilo de la mandíbula abarcando de igual forma la ZP del DA. Su importancia radica en la limitación pasiva para restringir los movimientos mandibulares (Fuentes et al., 2016). Su función comienza ante los movimientos bordeantes o límite, a los que se oponen (^{Velayos, 2007}). Este ligamento además logra proteger los tejidos retro discales y la excesiva distención del músculo pterigoideo lateral. Si bien, en condiciones normales permite un cierto grado de movimiento de la mandíbula hacia atrás desde la posición de intercuspídea, menor a 1 mm (^{Okesson, 2013}); avanzar hacia la posición retrusiva mandibular no es una posición funcional, debido a que raramente se observa durante la masticación y deglución (Manns & Díaz).

Fig. 6 Vista lateral de la ATM izquierda. Estructuras representadas: Ligamento Temporomandibular o Lateral, porción oblicua (O) y horizontal (H), y las células sinoviales de la CA. 

Músculo pterigoideo lateral, Cabeza superior. La posición articular funcional óptima es lograda a través de un correcto posicionamiento de los DA. En reposo, este concepto está influenciado por presiones interarticulares, la morfología de los propios discos y el tono de los músculos pterigoideos laterales superiores (Figs. 7 y 8). Estos últimos permiten que los DA roten de hacia adelante tanto como lo permitan los espacios discales, el grosor del margen posterior de los propios discos y ocasionalmente la lámina retrodiscal superior, que en reposo su retracción elástica es mínima o nula (^{Okesson, 2013}). Entre sus funciones destaca jugar un papel fundamental en los movimientos mandibulares de cierre, retrusión y estabilización del cóndilo de la mandíbula y DA (^{Quirós et al., 2013}).

La posible relación del musculo pterigoideo lateral con los Trastornos Temporo-mandibulares hace referencia a la hiper o hipo actividad del músculo, la leve coordinación entre las dos cabezas del músculo y/o una perturbación en el rol normal de la estabilización de la articulación temporomandibular. (^{Murray et al., 2004}), ya que por ejemplo en un desplazamiento de disco sin reducción, la respuesta del músculo sería una contracción no fisiológica por una inadecuada interposición de los componentes articulares (Isberg).

Fig. 7 Corte Sagital de la ATM izquierda, donde se puede observar la relación de la zona anterior (ZA) del disco articular y cuello de la mandíbula (CCM) con la cabeza superior del músculo pterigoideo lateral (MPL-S). 

Fig. 8 A: Condensación ósea de las superficies funcionales; B: Recubrimiento de las superficies funcionales; C: Zona media o de trabajo del disco articular; D: Techo de la fosa mandibular; E: Prolongación posterior disco articular (zona bilaminar); F: Ligamento temporomandibular o lateral.; G: Cabeza superior del músculo pterigoideo lateral.