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INTRODUCCIÓN
La ingestión de cuerpos extraños (CE) ocurre con cierta frecuencia en la vida cotidiana, a menudo al comer, a la hora de comer o cuando las personas mayores y los niños se llevan objetos extraños a la boca; constituyendo causa de consulta relativamente frecuente en los servicios de urgencia (Su et al., 2014).
En la mayoría de los casos, los CE ingeridos pasarán a través del tubo digestivo de forma espontánea, sin generar problemas (Nicolodi et al., 2016). No obstante ello, en al- gunas ocasiones, los CE ingeridos pueden impactarse en la mucosa de algún segmento de intestino provocando una reacción inflamatoria y eventualmente una perforación intestinal (PI) (Lunsford & Sudan, 2012). Los CE que con mayor frecuencia causan PI son huesos de pescado, de pollo y mondadientes (Steinbach et al., 2014).
La mayoría de los casos de ingestión de mondadientes (IM), ocurre durante las comidas; y los factores de riesgo descritos son el hábito de masticar mondadientes, comer alimentos que contienen mondadientes y beber bebidas alcohólicas a la hora de las comidas (Lim et al., 2019). Al respecto, existe evidencia que sustenta el hecho que la IM puede ocasionar una PI en el 80% de los casos; y que llegan al colon, sólo en 37% de los pacientes (Steinbach et al.); por otra parte, Hashash et al. (2015) sostienen que la PI solamente se produciría en alrededor del 1% de los casos. De todos modos, lo que parece lógico es que la PI ocurrirá con mayor probabilidad tras la ingestión de CE afilados y alargados, como es el caso de los moldadientes; los que se impactan con más frecuencia en puntos de angulación fisiológica o estrechamiento del intestino delgado (Su et al.).
Establecer el diagnóstico precoz de una PI causada por la IM es difícil debido a la baja tasa de sospecha (se han publicado alrededor de 157 casos a nivel mundial), porque los pacientes suelen omitir el dato de la IM, y la precisión de las pruebas diagnósticas es baja; todo lo cual retrasa el diagnóstico y la oportunidad del tratamiento.
El objetivo de este manuscrito fue informar resultados del tratamiento quirúrgico de 3 casos de PI por IM.
PRESENTACIÓN DE LOS CASOS
Caso 1: Sujeto masculino de 52 años, hospitalizado en urgencias por un cuadro de dos días de evolución caracterizado por dolor abdominal intenso y sensación febril. Antecedentes de hipertensión arterial. Al ingreso, se verificó un paciente taquicárdico (108 x min.), febril (tº axilar de 38,5 ºC), hipotenso (100/55 mmHg), con abdomen sensible en cuadrante superior derecho. Las pruebas de laboratorio del ingreso revelaron leucocitosis de 18200 x mm3, hemoglobina de 12,5 g/dL y PCR de 44,7 mg/L. La tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen de urgencia, permitió verificar una colección un CE protruyendo por la segunda porción duodenal, en cercanía a la vesícula biliar (Fig. 1). Una vez con cobertura antibiótica, el paciente fue intervenido quirúrgicamente, verificándose una colección de bilis periduodenal, por perforación de la vesícu- la biliar y del duodeno, por un mondadientes. Luego de un aseo de la cavidad con solución salina, se procedió a una colecistectomía y sutura de la perforación duodenal. El paciente se recuperó de forma adecuada, fue dado de alta al 4º día postoperatorio. Interrogado de forma dirigida en el postoperatorio, el paciente recordó haber ingerido carne envuelta en mondadientes.
Fig. 1 Imágenes tomográficas de paciente con mondadientes que ha perforado la segunda porción del duodeno; y se encuentra en directa relación con la vesícula biliar. Una vez intervenida la paciente, el mondadientes es extirpado y se aprecia deteriorado en su estructura.
Caso 2: Paciente de sexo femenino, de 54 años de edad hospitalizada en urgencias por un cuadro de 4 días de evolución caracterizado por dolor abdominal, astenia, anorexia, deshidratación y fiebre. No tenía antecedentes médicos ni quirúrgicos. A la exploración del ingreso, se verificó una paciente taquicárdica (99 x min), febril (tº axilar de 38,6 ºC), hipotensa (98/63 mmHg), deshidratada, con un abdomen sensible y con defensa muscular. Las pruebas de laboratorio del ingreso revelaron leucocitosis de 15850 x mm3, hemoglobina de 11,9 g/ dL y PCR de 59,4 mg/L. Las otras pruebas de laboratorio no informaron hallazgos específicos. La TAC abdominal de urgencia, permitió verificar la existencia de una colección abdominal de aspecto masiforme, con realce de la pared abdominal anterior inferior izquierda y material lineal de alta densidad dentro de la masa inflamatoria. Se realizó una laparotomía exploradora y se encontró un absceso de aproximidamente 8 cm de diámetro mayor, localizado en la pared anterior del ciego, con adhesión a la pared abdominal. Después de drenar el absceso (350 cc de pus cremoso de mal olor), se encontró una perforación cecal y un CE firme y afilado de unos 5 cm, compatible con un mondadientes. Se realizó una hemicolectomía derecha, ileotransverso anastomosis y aseo de la cavidad peritoneal con solución salina. La paciente tuvo un curso postoperatorio adecuado, sin somplicaciones y fue dada de alta al 5º día con tránsito intestinal normal. Interrogada de forma dirigida, la paciente admitió haber participado de un cóctel, en el que había consumido “cositas de picar” y bebidas alcohólicas una semana antes de la consulta.
Caso 3: Sujeto masculino de 72 años, hospitalizado en urgencias por un cuadro de tres días de evolución caracterizado por dolor abdominal, compromiso del estado general, deshidratación y fiebre. Antecedentes de hipertensión arterial sin tratamiento conocido. A la exploración del ingreso, se verificó un paciente con taquicardia (102 x min), febre (tº axilar de 38,9 ºC), hipotensión (95/60 mmHg), abdomen tenso y sensible. Las pruebas de laboratorio del ingreso revelaron leucocitosis de 16550 x mm3, hemoglobina de 12,2 g/ dL y PCR de 47,2 mg/L. Las otras pruebas de laboratorio no informaron hallazgos específicos. La ecotomografía abdominal de urgencia, permitió verificar una colección abdominal con aspecto de absceso, de 12 cm de diámetro mayor, localizada en relación con el ángulo esplénico del colon, la curva mayor del estómago y el bazo. Se compensó al paciente, se inició terapia antibiótica de amplio espectro vía intravenosa. Cuatro horas después de su ingreso, se llevó a quirófano y tras recibir anestesia general, se realizó exploración abdominal, la que reveló la existencia de un gran absceso organizado, putrefacto, de aprox. 500 cc, localizado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, con rotura del bazo y perforación del colon izquierdo. Al disecar el absceso, apareció un CE afilado de consistencia plástica que resultó ser un mondadiente (Fig. 2). La cirugía consistió en esplenectomía, hemicolectomía izquierda, colostomía transversa y aseo peritoneal con solución salina. El paciente se recuperó de forma adecuada, fue dado de alta al 5º día postoperatorio. Interrogado de forma dirigida, el paciente reconoció haber participado de una comida copiosa y abundante ingestión de alcohol 4 días antes de la consulta; en la que utilizó mondadientes para “picar carnes asadas”. Ocho meses después se reconstituyó el tránsito colónico mediante colo-colo anastomosis, sin inconvenientes.
DISCUSIÓN
La PI causada por IM suele ocurrir con mayor frecuencia en puntos de angulación fisiológica o zonas estenóticas del tracto digestivo (Su et al.). Existe evidencia que señala que hasta el 83% de PI por CE ocurren en el ileon distal (Song et al., 2020). No obstante ello, existe evidencia de perforación duodenal (Ragazzi et al., 2010; Hashash et al.; Gardner et al., 2017), como ocurrió en uno de los casos reportados en este artículo.
Pero, se estima que la causa más común de PI por CE es por espinas; aunque su incidencia varía según los hábitos alimenticios de ingerir pescado (Goh et al., 2006; Wu et al., 2014).
En general, los pacientes con PI por CE ingerido consultan en servicios de urgencias por cuadros de abdomen agudo, peritonitis, abscesos, fístulas, obstrucción intestinal o hemorragia gastrointestinal (Syrakos et al., 2008; Dente et al., 2010; Gardner et al.).
Los pacientes habitualmente no informan la ingestión de un CE, lo que, junto con un perfil clínico a menudo confuso, puede complicar y retrasar el diagnóstico (Zouros et al., 2014). Los que son más susceptibles a la ingestión de CE son ancianos, alcohólicos, pacientes psiquiátricos, y usuarios de prótesis dentales. Estas últimas, reducen la sensibilidad táctil del paladar, lo que altera la capacidad de detectar objetos pequeños en la cavidad oral (Nicolodi et al.), y han sido un factor reportado en hasta el 80% de los casos de ingestión accidental de CE (Goh et al.).
Los CE ingeridos rara vez se detectan por radiología convencional, porque suelen ser de dimensiones pequeñas y baja radiopacidad (Yang et al., 2017; Lim et al.); así como porque a menudo están ocultos por gas intestinal. En un estudio de 358 pacientes que habían ingerido una espina de pescado, la radiología convencional tuvo una sensibilidad de 32% (Ngan et al., 1990).
En la evaluación de pacientes con abdomen agudo, la TAC juega un rol fundamental, pues tiene sensibilidad de 95% y 86% para la identificación y localización de la PI respectivamente; por lo que se considera una herramienta importante para los cirujanos para planificar la cirugía (Cadenas Rodríguez et al., 2013). También tiene alta sensibilidad para detectar CE pequeños y calcificados (huesos de pescado y pollo); CE no calcificados, como en estos casos, un mondadientes; e identificar áreas de estenosis inflamatorias o neoplásicas del tracto digestivo, que predisponen a la impactación de un CE (Lovece et al., 2014; Zouros et al.). Respecto de los mondadientes, se ha demostrado que su atenuación puede variar en función de la cantidad de aire y líquido dentro de la madera que los compone. Cuando se ingieren, suelen estar secos y llenos de aire, con un coeficiente de atenuación bajo; y debido a la absorción de fluidos, ésta aumenta después de unos días (Kuzmich et al., 2015).
La estrategia de tratamiento depende de la ubicación del CE en el tracto digestivo y la presencia o ausencia de complicaciones como perforación, hemorragia y obstrucción. Los CE ubicados en el esófago o el estómago se extirpan preferentemente por vía endoscópica, mientras que los que se encuentran en el intestino delgado y colon, se tratan quirúrgicamente; ya sea por laparotomía o laparoscopia, con resección segmentaria del asa afectada (Syrakos et al.; Sarmast et al., 2012; Lim et al.).
En una búsqueda sistemática referente a PI por IM, se encontraron 131 artículos que aportaron 157 casos, cuyas características principales se resumen en la Tabla I y la Figura 3 (Ragazzi et al.; Sarmast et al.; Lovece et al.; Nic´iforovic et al., 2014; Steinbach et al.; Zeng et al., 2014; Zouros et al.; Zelones et al., 2015; da Mota et al., 2016; Birindelli et al., 2016; Çapkınoglu et al., 2017; Kumar et al., 2017; Sarici et al., 2017; Turaihi et al., 2017; Yang et al.; Lai et al., 2018; Lin et al., 2018; Depoorter et al., 2019; Lim et al.; Ossola & Galafassi, 2019).
