INTRODUCCIÓN

Señalando lo que escribía Samuel Gross en 1866: “si un cirujano fuera tan aventurero o insensato como para realizar una tiroidectomía, cada paso que dé se verá afectado por dificultades, cada golpe de su bisturí será seguido por un torrente de sangre, y por suerte para él si su víctima vive lo suficiente como para permitirle terminar su horrible carnicería… no me parece que ningún cirujano honesto y sensato pueda participar de ella”, sin embargo casi medio siglo antes, en 1808, Dupuytren hacía la primera descripción anatómica de una tiroidectomía total, en la que describía la ligadura de las cuatro arterias tiroideas y el escaso sangrado resultante durante el acto operatorio (^{Delbridge, 2003}). Se demuestra con esto que el sangrado siempre ha ocupado un sitio relevante a tener en cuenta en la cirugía tiroidea (Delbridge).

Si consideramos que en 1916 De Quervain escribía que las operaciones de bocio podían tomar dos caminos, en el primero, el cirujano extirpaba el bocio sin seguir un plan predeterminado, ligando los vasos sanguíneos a medida que sangraban o bien siguiendo metódicamente un plan definido en base a la anatomía quirúrgica de la glándula tiroides, podemos inferir que no todos los cirujanos tomaban como base del acto quirúrgico el acabado conocimiento anatómico de la glándula y de la topografía del área (^{Summers, 1950}).

Numerosos cirujanos y anatomistas han dado relevantes aportes al conocimiento anatómico de la glándula y estructuras vecinas. La embriología ha contribuido a ese conocimiento anatómico y aún más, en la comprensión de las patologías que comprometen a la glándula, es así como últimamente se ha dado importancia a la presencia del tubérculo de Zuckerkandl y su relación con el nervio laríngeo inferior y las glándulas paratiroides (^{Pelizzo et al., 1998}; ^{Dixit et al., 2009}; ^{Fancy et al., 2010} ; ^{Gurleyik et al., 2015}).

La irrigación glandular fue abordada de manera meticulosa debido a su importancia, no sólo con respecto al sangrado que podría ocasionar su lesión, sino también por las relaciones con sus nervios satélites, muy importantes, destinados a la laringe y que determinan la calidad de vida en el postoperatorio (^{Campos & Henriques, 2000}; ^{Poyraz & Calgüner, 2001}; ^{Mohebati & Shah, 2012}). Es así que se determinaron incluso clasificaciones para estudiar estas relaciones (^{Cernea et al., 1992}; ^{Kierner et al., 1998}).

El estudio de las venas tiroideas fue abordado de manera específica con relativa poca frecuencia, sobre todo de manera anexa al estudiar las relaciones entre la arteria tiroidea superior y el ramo lateral del nervio laríngeo superior (^{Estrela et al., 2011}). Si bien las venas tiroideas superiores e inferiores fueron estudiadas por algunos investigadores (^{Belli et al., 1988}; ^{Gusmão et al., 2006}), la literatura en relación a la vena tirodea media (VTM) es practicamente nula, salvo muy contadas excepciones (^{Hasola et al., 2008}; ^{Dionigi et al., 2010}); éste hecho es notorio en vista a la gran variedad anatómica que presenta esta vena y su importancia quirúrgica, al ser uno de los primeros elementos anatómicos de la celda visceral del cuello en ser buscado y seccionado para evaluar la glándula y que, con frecuencia, su mal manejo lleva a complicaciones hemorrágicas durante el acto operatorio, complicación que se ve agravada por la relación de esta vena con las glándulas paratiroides y el nervio laringeo inferior, como ya lo describió ^{Bachhuber en 1943} (Bachhuber, 1943).

En este trabajo, se analizó la anatomía de las vena tiroidea media como hallazgo intraoperatorio en dos centros de referencia de Paraguay en el manejo de patología tiroidea, considerando que su variabilidad, tanto en su prevalencia, su bilateralidad, así como en su sitio de emergencia debe ser tenida en cuenta para evitar accidentes intraoperatorios.

El objetivo general de esta trabajo fue determinar la prevalencia de la vena tiroidea media, en pacientes sometidos a tiroidectomías totales.

Se consideraron los siguientes objetivos específicos:

a. Determinación de la prevalencia de la vena tiroidea media en cada lóbulo tiroideo operado;

b. Ubicación del sitio de emergencia de la vena tirodea media con respecto a la superficie del lóbulo tiroideo;

c. Establecimiento del número de venas tiroideas medias en cada lóbulo operado;

d. Determinación de la simetría en cuanto a la presencia, el número y el sitio de emergencia de la vena tiroidea media en ambos lóbulos tiroideos;

e. Consideración de la asociación entre la vena tirodea media y la edad y sexo del paciente;

f. Determinación de la asociación entre la presencia de la VTM y el tubérculo de Zuckerkandl;

g. Evaluación de la asociación entre la vena tirodea media y el estado funcional de la glándula tiroides.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio descriptivo de corte transversal en base a los hallazgos en 100 tiroidectomías totales consecutivas desarrolladas en dos centros asistenciales de referencia de Paraguay: el Instituto Nacional del Cáncer y el Hospital Central del Instituto de Previsión Social, llevadas a cabo entre enero de 2015 a diciembre de 2017.

Las variables estudiadas fueron la presencia o ausencia de las venas tiroideas medias, su número, sitio de emergencia en relación al tercio del lóbulo tiroideo y su simetría en caso de bilateralidad. Como variables clínicas, se analizaron el estado de funcionalidad de la glándula, la edad y el sexo del paciente.

Criterios de inclusión.

-Tiroidectomías totales realizadas entre enero de 2015 y diciembre de 2017.

-Pacientes de ambos sexos con diagnóstico de de cáncer tiroideo o bocio multinodular.

-Pacientes sometidos de manera adicional a vaciamiento linfático, tanto a nivel central como yugulocarotídeo.

RESULTADOS

Fueron sometidos a tiroidectomía total 100 pacientes de los cuales el 99 % fueron mujeres.

La edad media fue de 48 años, con un rango de 19 a 77 años y un media de 40 años. En el 76 % de los casos el diagnóstico fue cáncer tiroideo, el resto correspondió a bocios multinodulares. El 12 % presentó hiperfunción tiroidea, de estos el 76 % fue subclínico, con cifras bajas de TSH (tirotropina u hormona estimulante de la tiroides). Estos casos fueron tratados y controlados previo al tratamiento quirúrgico.

La prevalencia de la VTM fue del 74 %. Se presentó en el 60 % de los casos en el lóbulo derecho, mientras que en el lóbulo izquierdo en el 53 %.

Se presentaron venas tiroideas medias dobles, en 3 casos en el lóbulo derecho y en 2 casos en el lóbulo izquierdo. Todos estos casos se presentaron en mujeres y en uno de ellos hubo simetría en esta duplicidad. Ninguno de estos casos presentó hiperfunción tiroidea (Fig. 1).

Fig.1 Vena tirodea media doble. Una en el tercio medio y la otra en el tercio inferior del lóbulo tiroideo izquierdo (LT). Ambas desembocan por separado en la vena yugular interna (VYI). 

En 26 pacientes, la ausencia de la VTM fue bilateral, mientras que en el 38% su presencia fue bilateral. En el 36 % restante, hubo asimetría en cuanto a la presencia y ausencia de la vena (Fig. 2).

Fig. 2 Se muestra la simetría en cuanto a la presencia y ausencia de la VTM. En el 64 % hubo simetría. En el 26 % la simetría fue por la ausencia, y en el 38 % por la presencia bilateral de la vena tirodea media (VTM). 

Con respecto al punto de emergencia de la VTM en la superficie del lóbulo, en ningún caso ésta emergió del tercio superior. El mayor porcentaje tuvo su origen a nivel del tercio medio (Figs. 3 y 4). En la Tabla I se identificá el sitio de emergencia de la VTM en la superficie del lóbulo.

Fig. 3 Vena tirodea media (VTM) emergiendo del tercio medio del lóbulo tiroideo izquierdo (LT): vena única, de más de 1 cm de longitud, desembocando en la vena yugular interna (VYI). 

Fig. 4 Vena tirodea media (VTM) emergiendo del tercio inferior del lóbulo tiroideo izquierdo (LT): trayecto menor a 1 cm y desembocadura en la vena yugular interna (VYI). 

Tabla I Emergencia de la VTM en la superficie del lóbulo tiroideo según sus tercios. 

De los 38 casos que presentaron VTM bilateral, 24 presentaron simetría (63 %), 20 a nivel del tercio medio (53 %) y 4 a nivel del tercio inferior (10 %), mientras que en 14 (37 %) ésta emergió a nivel de tercios distintos (Fig.5).

Fig. 5 Simetría en casos de vena tirodea media (VTM) bilateral. En el 37 % de los 38 casos con VTM bilaterales, ésta emergió de tercios distintos en ambos lóbulos. En el 53 % ésta emergencia se dio de manera simétrica en el tercio medio de ambos lóbulos tiroideos. 

El tubérculo de Zuckerkandl (TZ) estuvo presente del lado derecho en el 82 % de los casos, mientras que del lado izquierdo en el 77 %. El 58 % de los lóbulos tiroideos derechos con VTM presentaron además TZ, mientras que en el lado izquierdo estas dos estructuras se presentaron en el 52 % de los casos. No se encontró asociación entre la presencia de este tubérculo y la VTM en el lóbulo correspondiente (Tabla II).

Tabla II Asociación entre la VTM y el tubérculo de Zuckerkandl. 

Doce pacientes presentaron hipertirodismo, 4 fueron pacientes con cáncer y el resto fueron pacientes con bocio multinodular. De estos pacientes, 5 presentaron VTM, 3 fueron bilaterales y 2 unilaterales. Ninguno tuvo más de una vena en cada lóbulo tiroideo. No hubo asociación entre ambas variables. En ninguno de estos dos servicios quirúrgicos, donde se desarrolló éste estudio, son tratados pacientes portadores de enfermedad de Graves-Basedow. No se encontró asociación entre la edad y el sexo del paciente y la presencia o ausencia de la VTM.

DISCUSIÓN

La importancia de la VTM radica en que es el primer elemento vascular de la glándula que debe ser seccionada una vez ingresada a la celda visceral para lograr la luxación del lóbulo y poder evaluar sus relaciones posteriores, con las glándulas paratiroides y el nervio laringeo inferior, estructuras anatómicas que deben ser respetadas.

Para lograr la luxación del lóbulo tiroideo se requiere de una separación del mismo de los mísculos infrahioideos, sobre todo del músculo esternotiroideo. Una vez logrado ésto, se diseca con maniobras romas el espacio entre el lóbulo y el paquete vasculonerioso del cuello, hasta la fascia prevertebral y se eleva el lóbulo buscando la presencia de la VTM (^{Bliss et al., 2000}; Dionigi et al.). ^{Simon, en 1943}, al describir el triángulo que lleva su nombre, detalla la importancia de la VTM para una disección segura del área en la búsqueda del nervio laríngeo inferior (Simon, 1943). En la Figura 6 se muestra la utilidad de esta maniobra para la localización de la VTM. Al intentar luxar el lóbulo tiroideo hacia medial, sin tener éste recaudo, puede ocasionar un sangrado intenso, debido a una lesión en la vena misma o en su desembocadura en la vena yugular interna (VYI), lo cual agrava el cuadro de hemorragia, llevando a veces a la necesidad de ligar esta última vena (Bachhuber; Bliss et al.).

Fig. 6 La elevación al cenit, permite evaluar la presencia de la vena tirodea media (VTM). La sección de la misma permite evaluar de una manera segura las relaciones posteriores del lóbulo tiroideo. 

Testut, al estudiar la glándula tiroides y su drenaje venoso, sólo relata que la VTM es inconstante y que drena en la VYI tras un trayecto muy corto (^{Tetsut & Latarjet, 1984}). ^{Hollinshead (1952}) relata que la vena tiroidea media es inconstante en cuanto a su presencia y diámetro, con una prevalencia cercana al 50 %, con un drenaje constante en la VYI, tras un trayecto por delante de la arteria carótida común. Sin embargo, estos datos los brinda en base al trabajo de Bachhuber, lo que indica que pocos autores investigaron la prevalencia de esta vena. La inconstancia en su prevalencia llevó a Gray a denominar a esta vena como “Vena tiroidea accesoria” (Bachhuber).

Las venas superficiales de la glándula tiroides, forman un plexo tiroideo que se desprende de la glándula formando pedículos venosos. Es así como se forman las venas tiroideas superiores, medias e inferiores (Tetsut & Latarjet). La VTM colecta la sangre de la porciones media e inferior del lóbulo de la glándula tiroides, a veces incluso de la parte superior del mismo; sin embargo, este detalle, a nuestro parecer, carece de importancia quirúrgica. En la Figura 7, pueden verse las venas que confluyen para la formación de la VTM, pero estas ramas no deben ser abordadas para evitar su sangrado.

Fig. 7 Pueden observarse las venas superficiales (S) del lóbulo tiroideo derecho (LT) con sus territorios drenados, que en este caso corresponde a sus tres tercios. Estas venas confluyen para formar la vena tirodea media (VTM) única que emerge del tercio inferior del LT. La manipulación de estas venas superficiales es peligrosa por el sangrado, a veces difícil de controlar, por lo cual su estudio si bien es importante desde el punto de vista de la anatomía descriptiva, no lo es desde el punto de vista quirúrgico. 

Las venas tiroideas superiores e inferiores son constantes, pudiendo éstas presentar de todos modos variaciones en cuanto al lugar de emergencia en la superficie del lóbulo tiroido, su número y forma de terminación, en cuanto su desembocadura de manera aislada o formando troncos a través de la anastomosis con otras venas (^{Krausen, 1976}; ^{Wafae et al., 2008}).

La VTM, como se dijo, es inconstante, presentándose en proporciones variables según los pocos trabajos abocados al tema. Es así como Wafae et al. refieren una prevalencia del 43,3 % en 30 cuerpos adultos. Hasola et al. reportan una prevalencia del 41 % en 103 cuerpos disecados de una población de Nueva Guinea. ^{Yamada et al. (2017}) refieren una prevalencia de entre el 36 y 49 %. Dionigi et al. reportan la prevalencia de la VTM en el 62 % en 213 pacientes operados. Este mismo trabajo informa la presencia de la VTM en el lóbulo derecho en el 40,7 %, mientras que en el lóbulo izquierdo en el 36,7 %. Nuestros hallazgos informan una prevalencia global de la VTM del 74 %, presentándose en el 60 % en el lóbulo tiroideo derecho y en el 53 % en el lóbulo tiroideo izquierdo. Esta prevalencia es mayor que la reportada por Dionigi et al., sin embargo, su muestra al, igual que este trabajo, presentea una mayor presencia de la VTM en el lado derecho. ^{Tomita et al. (2015}), en un estudio en base a hallazgos tomográficos en 80 pacienntes, encontraron la VTM presente en el 49 % del lado derecho y en el 36 % del lado izquierdo. Al igual que nuestro informe, encuentran mayor prevalencia del lado derecho de la glándula tiroides.

La bilateralidad de la VTM fue observada en el 38 % de los casos operados, representando el 51 % de los casos. De los 74 pacientes que presentaron VTM, en 36 casos se presentó de un solo lado, representando el 47 % de la muestra.

Encontramos VTM doble en 5 lóbulos tiroideos correspondientes a 4 pacientes operados, todas mujeres. Tres de ellos en el lado derecho y dos en el izquierdo. Una paciente presentó VTM doble en ambos lóbulos. Dionigi et al. reportaron más de una VTM por lóbulo en el 3,2 % de los lóbulos evaluados y en el 8,4 % de los lóbulos con VTM, encontrando una bilateralidad en este aspecto del 0,6 %. Al igual que este autor, en nuestro trabajo no encontramos anastomosis de la VTM, sea única o múltiple, con otros vasos. Si bien Bachhuber considera factible la presencia de venas tiroideas superiores o inferiores accesorias que pueden confundirse con la VTM, en nuestros casos consideramos que se tratan de VTM dobles debido a su ubicación, en cuanto a su origen, trayecto y desembocadura en la VYI.

La emergencia de la VTM en la superficie del lóbulo tiroideo se presentó en mayor medida a nivel del tercio medio, evidenciándose en el 72 % del lado derecho (43 casos) y en el 70 % en el izquierdo (37 casos). Volviendo a Dionigi et al., éstos reportaron una emergencia a partir del tercio medio del lóbulo en el 84 % (lado derecho) y 74 % (lado izquierdo). Es de notar que en este trabajom el 6 % de las VTM emergían del tercio superior del lóbulo tiroideo, nosotros no encontramos ninguna emergiendo de esa porción del lóbulo tiroideo.

Fig. 8 La vena tirodea media (VTM) de grueso calibre emergiendo del tercio medio del lóbulo tiroideo izquierdo (LT) y drenando tras un trayecto de 1 cm aproximadamente en la vena yugular interna (VYI). Se observa que en la superficie posterior del tercio superior, por encima de la VTM se encuentra el tubérculo de Zuckerkandl (TZ). 

No encontramos asociación entre la VTM y la presencia del TZ. La prevalencia del tubérculo es alta según la mayoría de los autores. Pellizo et al. (1998) informan una prevalencia del 78 % en el lóbulo tiroideo derecho y del 76 % en el izquierdo. ^{Lee et al. (2012}) reportaron una prevalencia del 70 % por hallazgos tomográficos, siendo mayor el número de hallazgos del lado derecho. De igual modo, ^{Yun et al. (2008}) reportaron la presencia del TZ en el 89% en el lóbulo tiroideo derecho y en el 86 % en el izquierdo. ^{Singh et al. (2017}) informaron una prevalencia del 88 % en 206 casos operados, siendo positivo en el 85 % del lado derecho y 81 % del lado izquierdo, siendo bilateral en el 16 %. Como se dijo previamente, según nuestros hallazgos, tanto el TZ como de la VTM, tienen mayor prevalencia en el lóbulo tiroideo derecho.

En ninguno de estos estudios hallamos la búsqueda de la asociación entre VTM y TZ. En ningún caso hemos encontrado la emergencia de la VTM a nivel del TZ. Cuando éste estaba presente, la VTM se originaba ya sea por debajo o por encima, pero nunca de la superficie del tubérculo. En la Figura 8 puede puede observarse la emergencia de la VTM en la superficie del lóbulo tiroideo izquierdo, por debajo del TZ.

No encontramos tampoco asociación entre la hiperfunción glandular y la presencia de la VTM. Dionigi et al. si bien encontraron asociación entre estas variables, en nuestra investigación, en ambos centros hospitalarios, donde se realizaron las cirugías que aportaron los datos para este trabajo, se trata patología oncológica, por lo tanto los cuadros de hiperfunción debidas a nódulos benignos, sean únicos o múltiples o a enfermeddad de Graves, no son tratados rutinariamente. La hipervascularización de la glándula en el estado de hiperfunción podría ser un factor relacionado a la presencia de mayor número y mayor calibre de las venas, no siendo estudiada su relación con la presencia de la VTM. De igual modo, no se pudo determinar asociación entre edad y sexo del paciente con la presencia de la vena estudiada.

CONCLUSIONES

La prevalencia global de VTM en los 100 pacientes sometidos a tiroidectomía total fue del 74 %. En el lóbulo tiroideo derecho, la vena se presentó en el 60 %, mientras que en el lóbulo tiroideo izquierdo en el 53%.

En la mayoría de los casos, la VTM emergió del tercio medio del lóbulo. En el lado derecho, se dio en el 72 % y en el izquierdo en el 70 % de los casos, positivos para la presencia de la vena. Del tercio inferior, este nacimiento se dio en el 28 % del lado derecho y del 30 % del lado izquierdo. No encontranos VTM naciendo a nivel del tercio superior del lóbulo tiroideo.

En 26 pacientes, la ausencia de la VTM fue bilateral, mientras que en el 38 % su presencia fue bilateral. En el 36 % restante, hubo asimetría en cuanto a la presencia y ausencia de la vena.

De los 38 casos que presentaron VTM bilateral, 24 presentaron simetría (63 %), 20 a nivel del tercio medio (53 %) y 4 a nivel del tercio inferior (10 %), mientras que en 14 (37 %) ésta emergió a nivel de tercios distintos.

Se presentaron venas tiroideas medias dobles en 3 casos en el lóbulo derecho, y en 2 casos en el lóbulo izquierdo, todos éstos casos se presentaron en mujeres y en uno de ellos hubo simetría en esta duplicidad.

El TZ se presentó en el 82 % en el lóbulo tiroideo derecho, de éstos, el 58 % presentó a su vez una VTM, mientras que en el lado izquierdo la prevalencia del TZ fue del 77 %, con una vena tiroidea media presente en el 52 %. No se encontró asociación estadística entre ambas variables. En ningún caso la VTM nació a nivel del tubérculo de Zuckerkandl.

No encontramos asociación entre el sexo, la edad del paciente y el estado de hiperfunción de la glándula y la presencia de la vena.