INTRODUCCIÓN

El conocimiento de la existencia y la conformación de las redes vasculares fue uno de los objetos de estudio de los distintos anatomistas del siglo XX, quienes realizaron las descripciones que hoy en día conocemos. Desde ese tiempo data la incidencia del arco palmar superficial (APS). Esta es una estructura curva de concavidad hacia proximal que resulta de la unión de dos puntos, la arteria ulnar y la rama palmar superficial de la arteria radial.

El nombre elegido para el mismo se basa en la relación que presenta con los tendones de los músculos flexores de los dedos, que a su vez lo separan de un segundo arco palmar, denominado profundo. Por medio de la convexidad del arco nacen cuatro ramas que prestan irrigación a casi la totalidad de los dedos, las arterias digitales comunes (^{Testut & Latarjet, 1964}; ^{Bouchet & Cuilleret, 1997}; ^{Williams, 1998}; Latarjet & Ruiz Liard, 2006; ^{Pró, 2012}; ^{Moore et al., 2013}). Esta descripción es la única que los distintos autores han tomado como válida, restando importancia a sus variantes. Teniendo en cuenta lo mencionado, se espera encontrar durante la disección esta conformación con mayor frecuencia. Sin embargo, esto no ha sido verificado en nuestra experiencia.

En el siguiente trabajo nos proponemos llevar a cabo una revisión de la descripción del APS poniéndolo en contraposición con las disecciones realizadas.

MATERIAL Y MÉTODO

Para la elaboración del trabajo se procedió a la disección de material cadavérico fijado y conservado en formol al 5 %. En total se estudiaron 61 manos adultas sin discriminar sexo o si el miembro superior era izquierdo o derecho. Para ello se utilizó el siguiente instrumental: pinzas de disección y Adson, sonda acanalada, tijeras Iris y Metzembaum, mangos de bisturí n° 3 y n°4, y hojas de bisturí n°11 y n° 24, respectivamente.

Para visualizar el APS, se realizó una incisión en los tegumentos paralela al eje mayor de la mano hasta alcanzar la aponeurosis palmar. Una vez sobre esta, se continuó la disección hasta ponerla en evidencia. Se seccionó y rebatió la aponeurosis hacia proximal para acceder a la celda palmar media.

En ella se pudo ver al APS y a las distintas ramas colaterales. Por último se disecaron las mismas hacia distal para individualizar sus ramas terminales, las arterias digitales palmares propias de los dedos y las posibles anastomosis que entre estas se verifiquen.

RESULTADOS

Arco palmar superficial. De un total de 61 regiones palmares se comprobó:

-Variante clásica del APS (VC): 23 casos (37,7 %). La anastomosis se verifica entre la arteria ulnar y la rama palmar superficial de la arteria radial (Fig. 1).

-Variante no clásica del APS (VNC): 15 casos (24,6 %). Presenta los siguientes tipos:

Tipo A. 13 casos (86,7 %). La anastomosis se verifica entre la arteria ulnar y la arteria metacarpiana dorsal del primer espacio o sus ramas (Fig. 2).

Tipo B. 2 casos (13,3 %). La anastomosis se verifica entre la arteria ulnar y la arteria satélite del nervio mediano (Fig. 3).

-Ausencia del APS (AA): 23 casos (37,7 %). No existe anastomosis entre los sistemas ulnar y radial en el plano anatómico del APS. Presenta los siguientes tipos:

Tipo A. 19 casos (82,6 %). La arteria ulnar es la única estructura presente en el plano del APS y proporciona las arterias digitales palmares comunes (Fig. 4).

Tipo B. 3 casos (13 %). La arteria ulnar y la rama palmar superficial de la arteria radial se encuentran en el plano del APS sin anastomosarse entre sí. Ambas proporcionan arterias digitales palmares comunes (Fig.5).

Tipo C: 1 caso (4,4 %). La arteria ulnar y la arteria satélite del nervio mediano se encuentran en el plano del APS sin anastomosarse entre sí, ambas proporcionan arterias digitales palmares comunes (Fig.6).

La quinta arteria digital palmar común originándose de las distintas variantes presentadas anteriormente en 41 casos (67,2 %).

Fig. 1 1. Arteria ulnar; 2. Primera arteria digital palmar común; 3. Segunda arteria digital palmar común; 4. Tercera arteria digital palmar común; 5. Cuarta arteria digital palmar común; 6. Quinta arteria digital palmar común; 7. Arteria digital palmar lateral del dedo índice; 8. Arteria digital palmar medial del pulgar; 10. Rama palmar superficial de la arteria radial. 

Fig. 2 1. Arteria ulnar; 2. Primera arteria digital palmar común; 3. Segunda arteria digital palmar común; 4. Tercera arteria digital palmar común; 5. Cuarta arteria digital palmar común; 6. Quinta arteria digital palmar común; 7. Arteria digital palmar lateral del dedo índice; 8- Arteria digital palmar medial del pulgar; 9. Pulgar. 

Fig. 3 1. Arteria ulnar; 2. Primera arteria digital palmar común; 3. Segunda arteria digital palmar común; 4. Tercera arteria digital palmar común; 5. Cuarta arteria digital palmar común; 6. Quinta arteria digital palmar común; 9Pulgar; 11. Arteria concomitante del nervio mediano. 

Fig. 4 1. Arteria ulnar; 2. Primera arteria digital palmar común; 3. Segunda arteria digital palmar común; 4. Tercera arteria digital palmar común; 5. Cuarta arteria digital palmar común; 6. Quinta arteria digital palmar común; 7. Arteria digital palmar lateral del dedo índice; 8. Arteria digital palmar medial del pulgar; 9. Pulgar. 

Fig. 5 1. Arteria ulnar; 3. Segunda arteria digital palmar común; 4. Tercera arteria digital palmar común; 5. Cuarta arteria digital palmar común; 6. Quinta arteria digital palmar común; 7. Arteria digital palmar lateral del dedo índice; 8. Arteria digital palmar medial del pulgar; 9. Pulgar. 

Fig. 6 1. Arteria ulnar; 2. Primera arteria digital palmar común; 3. Segunda arteria digital palmar común; 4. Tercera arteria digital palmar común; 5. Cuarta arteria digital palmar común; 6. Quinta arteria digital palmar común; 9. Pulgar; 11. Arteria del nervio mediano. 

DISCUSIÓN

El APS fue descrito por Testut & Latarjet. Según los autores, resulta de la anastomosis por inosculación de la arteria ulnar con la rama palmar superficial de la arteria radial. Tiene la forma de una curva irregular de concavidad hacia superior. Emite de su convexidad las cuatro arterias digitales palmares comunes denominadas de lateral a medial primera, segunda, tercera y cuarta. Mencionan también que a veces emite la quinta arteria digital palmar común, siendo su origen más frecuente en el arco palmar profundo.

Otros autores como Williams, Latarjet & Ruiz Liard, Bouchet & Cuilleret, Moore et al. y Pró coinciden con esta descripción. Por lo tanto se la considera la variante clásica.

La variante clásica en trabajos publicados sobre el APS fue encontrada en: 22,1 % (^{Ottone et al., 2010}), 30 % (^{Olave et al., 1993}), 27 % (^{Jaschtschinski, 1896}). En el presente trabajo fue hallada en el 37,7 % de los casos. Esto ratifica que la forma en que se describe el APS no es la predominante.

En base a lo expuesto en los resultados, se evidencia que al momento de la disección existe la misma probabilidad de no encontrar el arco que de hallar la VC. En caso de la AA, el territorio vascular se suministra mayormente y de manera exclusiva por la arteria ulnar (Tipo A). Este hallazgo se encuentra respaldado por ^{Coleman & Anson (1961}), cuyo trabajo describe su existencia en el 50 % de los 650 especímenes analizados y por ^{Kaplan (1961}), que lo reportó en un 66 %.

Por otro lado, cuando se comprueba la formación del APS no sólo se observa la VC sino que en un porcentaje considerable se encuentra la VNC (24,6 %). Dentro de esta última, prima la formación a través de la anastomosis de la arteria ulnar y la arteria metacarpiana dorsal del primer espacio (Tipo A). Esta última debe ser tenida en consideración durante el abordaje del primer espacio.

Es importante destacar la elevada incidencia de la quinta arteria digital palmar común emergiendo de las distintas conformaciones del APS. Este resultado ya fue reportado por ^{Rouvière & Delmas (2005}), quienes la consideran una rama constante.

A modo de conclusión, recomendamos considerar que: La VC no es la más frecuente de hallar. La AA se verifica en el mismo porcentaje que la VC. Incluso cuando se comprueba la presencia del APS, el porcentaje de la VNC es contundente. La quinta arteria digital palmar común es una rama colateral constante del APS.