INTRODUCCIÓN

La colecistectomía laparoscópica (CL) es la técnica de elección para la colelitiasis; sin embargo, no está libre de complicaciones (^{Duca et al., 2003}). La prevención de lesiones ductales sigue siendo una preocupación ante una CL (^{Almutairi & Hussain, 2009}); la principal estrategia es la correcta disección del trígono cistohepático (TCH) (^{Suliman et al., 2016}) con una adecuada visualización de éste y especialmente de la arteria y conducto cístico (^{Nagral, 2005}). Su estudio ha permitido la creación de la anatomía laparoscópica (AL) como aspecto necesario (^{Ding et al., 2007}). Los protocolos establecidos para valorar y realizar una CL incluyen básicamente un estudio ecosonográfico y un profundo conocimiento anatómico (Al-Sayingh, 2010). Las variaciones del TCH pueden llegar hasta un 51,28 % (^{Sahu et al., 2013}) y de la AC también son altas (20-50 %) (Ding et al.). No conocer el trayecto de la AC puede provocar complicaciones de la CL (^{Dandekar & Dandekar, 2016}); por tanto, enfatizar y brindar atención a las variaciones de la AC puede ser útil para evitar la morbilidad (^{Andall et al., 2016}) sin descuidar la disección minuciosa del TCH para evitar lesiones inesperadas (Nagral).

La AL de la AC es muy diferente comparada con los procedimientos abiertos (Ding et al.); por tal razón el conocimiento y consideración de las variaciones de la AC y sus ramas permitirá evitar sangrados a veces incontrolables, que podrían aumentar el riesgo de lesiones biliares (^{Hamza et al., 2008}; ^{Badshah et al., 2016}) y ser causa de conversión por sangrado. Si bien la tasa de complicaciones es baja, cuando ocurren, la morbilidad es alta y pueden ser potencialmente mortales (^{Suliman et al., 2016}) llegando a veces a 0,04 %; por su parte, la tasa de lesiones vasculares de acuerdo a los estudios de ^{Deziel et al., (1993}) alcanza 0,25 % pero son más letales. La morbilidad es inherente a varios factores: escasa técnica quirúrgica, desconocer las lesiones, resistencia a convertir el procedimiento, inadecuada visualización, inflamación severa de tejidos, anatomía aberrante o causas variadas (Almutairi & Hussain) y otras fácilmente identificables como: obesidad, cirugías previas, hígado cirrótico y morbilidad acompañante catalogadas como factores de riesgo (^{Chandio et al., 2009}; Suliman et al., 2016). Las morbilidades más inquietantes están relacionadas con hemorragia operatoria y pueden provocar conversión (^{Torres et al., 2009}) siendo un riesgoso desafío hacer hemostasia por vía laparoscópica (^{Tonolini et al., 2018}).

Se han relacionado las posibles complicaciones hemorrágicas de la CL con la búsqueda, disección, tracción y ligadura de la AC (^{Dandekar & Dandekar, 2016}) siendo mas significativo identificar su trayecto y relaciones con el TCH que determinar su origen (^{ATA, 1991}). Muchas técnicas o estrategias quirúrgicas se han propuesto para evitar lesiones, como la disección de los elementos lejos del TCH y cerca de la vesícula biliar (Almutairi & Hussain); estrategias tecnológicas se han implementado para prevenir las complicaciones y disminuir la morbilidad como la identificación de las vías biliares usando productos contrastados y fluorescencia durante la CL (^{Kono et al., 2015}) y otros como la utilización de sensores de pulso, pero sus ámbitos se reducen a una población limitada por sus complejas implementaciones y altos costos (Nagral). La detección de la anatomía de la AC en el preoperatorio es importante para prevenir sangrados operatorios (^{Okui et al., 2018}) que podrían ser incontrolables (^{Sugita et al., 2008}). Por medio de estudios laparoscópicos retrospectivos se ha clasificado la AC en cinco tipos (ATA) y más recientemente ha sido posible por medio de angiotomografía multicortes de 4 detectores encontrándose la AC en 90 % (^{Takahashi et al. 2002}) pero con 64 detectores y con índices de trazabilidad debidamente definidos en estudios relacionados con la región, se ha encontrado el conducto cístico y AC hasta en un 96 % parcialmente delineada con 1,9/2 % de trazabilidad (Sugita et al.) y hasta con un rendimiento de 91% (^{Xia et al., 2015}).

Como es de conocimiento de todos, existen numerosas variaciones anatómicas tanto de la AC como de las vías biliares extrahepáticas. Con la finalidad de ayudar al conocimiento anatómico de la región, como también al cirujano, se propuso realizar un estudio en pacientes con colelitiasis, adicionando una angiotomografía computada (ATC) preoperatoria y observar los resultados del trans y postoperatorio, con el objetivo de comparar los resultados de las CL con y sin ATC previos.

MATERIAL Y MÉTODO

En el estudio participaron 60 pacientes, adultos (entre 19 y 70 años de edad), de sexo femenino, ecuatorianas, a quienes se les realizó una colecistectomía vía laparoscópica. Las pacientes fueron divididas en dos grupos de 30. Grupo 1 control, pacientes sin ATC previa con edad promedio de 53,46 años e IMC de 46,8 y Grupo 2 pacientes operados con ATC previa, con edad promedio de 36,46 años e IMC de 47,06.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes portadoras de colelitiasis diagnosticadas clínicamente, por ecosonografía y parámetros bioquímicos; todas estables, sin comorbilidad y sin cirugías previas en el hemiabdomen superior; los dos grupos fueron valorados previamente por un anestesiólogo, con ASA 1 y se escogieron aquellas pacientes libres de afecciones cardiovasculares. Al grupo estudio, se adicionó al protocolo de diagnóstico convencional una ATC realizada hasta un mes antes de la intervención quirúrgica con la finalidad de identificar correctamente la AC. Los datos recolectados post-quirúrgicos fueron: hemorragia operatoria por lesión de AC, íleo, infección de herida operatoria y drenaje; datos obtenidos de los registros del As400 que maneja el IESS. Las cirugías fueron realizadas por especialistas con más de 10 años de experiencia.

La angiotomografía se realizó en la Unidad de Imagenología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil, Ecuador. Se utilizó un tomógrafo Siemens Somatón Sensation ® de 64 cortes y un inyector automático de doble cabezal Medrad para el suministro simultáneo del medio de contraste diluido en solución salina. Los parámetros para la adquisición de las imágenes fueron: 120Kv, 300 mAs (pueden variar dependiendo de la contextura del paciente), con una colimación del corte de 64 x 0,6 mm y un pitch de 0,65 mm. La paciente fue colocada en decúbito supino, se canalizó una vía periférica con catéter 18Fr en una vena de la fosa cubital, de preferencia en el lado derecho. Para valorar la estructura vascular, se inyectó Iopromida 370 mg /ml) y el volumen utilizado fue de 1 a 1,5 ml/kg; finalmente los pacientes recibieron un bolo de solución salina al 0,9 %.

Las pacientes, previo a la ATC y la cirugía firmaron el consentimiento informado, además el Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) de GuayaquilEcuador autorizó la realización de este estudio.

RESULTADOS

En las 30 pacientes a quienes se realizó ATC se pudo observar una gran variación en el origen de la AC, naciendo esta principalmente de la hepática derecha (20 casos, 66,67 %), seguida de un origen en una arteria hepática aberrante (3 casos, 10 %) y en los otros 7 pacientes en numerosos otros orígenes.

En todas las colecistectomías, tanto sin o con ATC no hubo conversión. Para la evaluación de las complicaciones quirúrgicas solamente se consideraron cuatro aspectos: sangrado transoperatorio determinado por cambios hemodinámicos (Tabla I y Fig. 1), infección de puerto umbilical detectado en post-operatorio (Tabla II) presencia de íleo posoperatorio y colocación de drenaje en área operatoria (Tabla III).

Tabla I Observación de sangrado transoperatorio en 60 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica con y sin angiotomografía previa. 

Moderado: provoca cambios tensionales sostenidos; Leve: sin compromiso hemodinámico; ATC: Angiotomografía.

Fig. 1 Colecistectomía con ATC previo. Se observa ausencia de sangrado. AC: arteria cística; DC: conducto cístico. 

Fig. 2 A) ATC axial de femenina 31 años; B) ATC coronal de femenina de 42 años; arteria cística (flecha blanca); arteria hepática derecha (flecha negra); AHI: arteria hepática izquierda. 

Tabla II Infección de puerto umbilical en 60 pacientes sometidas a colecistectomía laparoscópica con y sin angiotomografía previa. 

^ATC: Angiotomografía.

Tabla III Ileo y drenaje en 60 pacientes sometidas a colecistectomía laparoscópica con y sin angiotomografía previa. 

DISCUSIÓN

A pesar que la CL es el procedimiento de elección en la colelitiasis y relativamente segura (Ding et al.; Sugita et al.; ^{Lengyel et al., 2012}) no está exenta de complicaciones severas relacionada con lesiones intestinales, ductales y vasculares que suceden durante la intervención, propias y producto del procedimiento que dependen directamente de la experiencia del centro quirúrgico (Radunovic et al.), estos eventos se pueden considerar mayores y a veces son letales (Deziel et al.) que desventajosamente suceden a pesar de las recomendaciones establecidas y protocolizadas (^{Hori et al., 2016}). En nuestra serie, las complicaciones posoperatorias están categorizadas con la clasificación I y II (^{Clavien et al., 2009}) que implica solución de complicación sin reoperación; posiblemente debido al bajo nivel de complejidad de las comorbilidades estudiadas, no hubo conversión en ningún caso.

Considerar todas las complicaciones de un procedimiento conlleva una amplia valoración previa e individualizada: identificar los riesgos conocidos, contar con un soporte técnico y profesional adecuado; un aspecto es afinar un detalle decisivo como el sangrado y sus comorbilidades algunas desvalorizadas pero dependientes de los pasos anteriores no atendidos. Las complicaciones por hemorragia intraoperatoria inherentes a lesión inadvertida de un vaso quizás no superen 1 %; sangrados específicos por lesión de AC (0,27) (^{Genc et al., 2011}); (0,6) (Radunovic et al.,); (0,04-0,18 %) (^{Sureka & Mukund, 2017}), siendo la única serie más alta (1- 4,5 %) (Tonolini et al.). En nuestra serie el sangrado estuvo ausente en 56,67 % y en 43,33 % observamos los habituales escurrimientos sanguíneos producto de la colocación de trócares, disección de vasos vesiculares subserosos provenientes del lecho vesicular a los que consideramos leves y no atribuidos a lesión vascular importante.

Los esfuerzos técnicos han sido dirigidos clásicamente a identificar las vías biliares, reservándose para la identificación vascular una buena disección, un adecuado sistema visual y un óptimo conocimiento de la AL de la AC, sus variaciones y relación con el TCH (Ding et al.; Hamza et al.; Badshah et al.). Las variaciones de la AC son sustanciales (Sugita et al.) y pueden llegar hasta 37,6 % (53,1 % según ATA); de igual modo las clasificaciones para identificarla sirven y son útiles (Torres et al.), pero siempre será impredecible su localización en cada caso, y si esto no sucede, aumentaría la mortalidad al 15 % y en el intento de hacer hemostasia se pueden provocar lesiones ductales (^{Kaushik, 2010}). Los sangrados importantes casi siempre requieren conversión del procedimiento (^{Hasan, 2011}) lo que conlleva un alto costo y aumenta los riesgos hasta un 10 % (^{Lengyel et al., 2012}) y por tanto siempre será difícil tomar la decisión de convertir (^{Thompson et al., 2000}). A veces la identificación de la AC puede dejarse a criterio durante el acto operatorio (Almutairi & Hussain), hecho riesgoso pues depende de la experiencia del cirujano; con la ATC preoperatoria no se obtuvo identificación solamente en un caso. La identificación previa de la AC es sustancial para disminuir el riesgo de hemorragia durante la intervención quirúrgica.

A la fecha no existe un algoritmo que establezca el camino para convertir una CL (^{Mannino et al., 2019}), por convención es una decisión subjetiva del cirujano y su capacidad de identificación precisa (Almutairi & Hussain) que se estima deberá ser oportuna y eficaz; no así la caída de litos en cavidad que puede conducir a provocar colecciones hasta en 4 % (Tonolini et al.) y 2,02 % (Radunovic et al.) esto último no ha sido considerado en nuestro estudio por estar relacionados con la curva de aprendizaje. Por otra parte, la cirugía se complica si la procedencia del sangrado es indeterminada (^{Buttenschoen et al., 2007}). En nuestra serie se ha considerado solo el sangrado proveniente de la AC que estimamos altera los pasos subsiguientes de la CL y obliga revisar permanentemente la AL.

Las afectaciones de la CL siguen explicándose por la falta de una buena identificación de las vías biliares y y de la AC durante la CL, por tal razón se han establecido algunas estrategias para atender este problema como la colangiografía operatoria (Almutairi & Hussain). Sugita et al., usando la ATC en series que incluía pacientes a ser sometidos a CL identificó el conducto cístico y la AC en 98 % con una trazabilidad 1,9/2, que en nuestra serie concuerda y convalida la ATC realizada, identificándose la AC con trazabilidad 1 en 53,1 % y con trazabilidad 2 en 46,6 % determinándose su origen, número y trayecto en todos los casos (Fig. 2). Las complicaciones se relacionan con la deformación anatómica de la visión estándar producto de las adherencias, edema, fibrosis y aquellas propias por la presencia de cálculos (Nagral) o anatomía inusual (Lengyel et al.) por tal razón, estos últimos factores de riesgos bien definidos en la literatura no fueron considerados como criterios de inclusión.

Practicamente todos los autores aconsejan no aplicar ligaduras hasta no identificar en forma clara los dos elementos fundamentales: AC y conducto cístico; como se deduce, a diferencia de una lesión vascular, las lesiones ductales no provocan mortalidad durante del acto operatorio (Kaushik), ventajosamente en nuestra serie no hubo lesiones ductales, intestinales, vasculares mayores y conversiones. En concordancia con Al-Sayingh los grupos escogidos fueron femeninos por la alta relación de la colelitiasis con el sexo (84 %) con una proporción de 5,25:1 frente al masculino y con prevalencia en la tercera y cuarta década de vida (50 %); sin olvidar que cada paciente tiene una respuesta individualizada y susceptibilidad al procedimiento en el posoperatorio (^{Oikkonen et al., 2001}) para el pronto reintegro a las labores, es preferible no intervenir quirúrgicamente a cuadros con complicaciones ni comorbilidades (^{Bisgaard et al., 2001}) lo que contribuye a considerar la CL preferible en asintomáticos de regiones con alta incidencia y con riesgo de malignizarse.

Es congruente considerar que todos los aspectos llamados factores de riesgo deben ser atendidos en el preoperatorio (Chandio et al.) conocidos por el equipo quirúrgico y atendidos por un cirujano con experiencia (Sahu et al.) por lo que se hace necesario considerar todos los factores inherentes al procedimiento y extremar los estudios previos.

La infección de puerto umbilical no supera el 1 % (Radunovic et al.) y 1,8 % (^{Hjelmqvist, 2000}); sus consideraciones obedecen a factores locales secundarios como el exceso de manipuleo por intermitentes uso del puerto para hacer hemostasia y contacto con vesícula afecta; en nuestra serie los resultados favorecieron a las pacientes con ATC previa, con un 13,33 % frente a un 33,33 % del grupo control, este aspecto es poco referido en las publicaciones a pesar de provocar malestar, retrasar la convalecencia y reintegro a las labores.

El uso de drenaje ha sido poco atendido en la literatura (^{Georgiou et al., 2011}; ^{Darbar et al., 2019}) pero estimamos dejar un drenaje en forma rutinaria o electiva provoca dolor, reacción inflamatoria local, fiebre y prolongado posoperatorio; su uso no es mandatorio ni medida preventiva ante probables colecciones, debe ser discrecional y conforme mejore la curva de aprendizaje decidir su uso; en nuestra serie no se dejó drenaje en el grupo estudio, pero en el grupo control se usó el drenaje en 23,33 % que corresponden con los casos de sangrados moderados que necesitaron una remoción con solución salina y coincidentalmente provocaron íleo (33,33 %) como consecuencia del lavado; por tanto, en cirugías programadas con una técnica bien planeada, el drenaje debería dejar de usarse de rutina (Tabla III).

En conclusión los criterios de la CL están establecidos universalmente en publicaciones virtuales: Manual de técnicas laparoscópicas [http://www.Laparoscopv.net] y Hospital mundial de laparoscopía [http://www.laparoscopyhospital.com/article.HTML] sitios con recomendaciones claramente señaladas (Al-Sayingh; ^{Hori et al., 2016}); sin embargo las complicaciones sucederán mientras existan variaciones de la AC y conductos que pueden estar enmascarados o no se identifiquen plenamente especialmente en procesos inflamatorios (Genc et al.). El sangrado se controla con una buena disección, identificación y correcta ligadura (^{Schäfer et al., 2000}); por tal razón, consideramos que la información en el preoperatorio con la detección de la AC contribuye a mejorar el plan quirúrgico y puede disminuir la morbilidad relacionadas con sangrados. Coincidiendo con Hasan la CL siempre necesita en última instancia una meticulosa disección del TCH durante el acto operatorio; recomendándose realizar una prolija hemostasia (^{Serra et al., 2002}). Señalamos que el drenaje no es necesario por ser provocativamente conductor de nuevas complicaciones como fiebre, prolongado posoperatorio y disconformidad, su uso no está definido científicamente.

Aunque la ATC ha demostrado ser una herramienta para identificar la topografía de la AC (Coello et al., 2019) en el preoperatorio y ser de limitado acceso (^{Torres et al., 2011}) estimamos debería considerársela si está al alcance para contribuir en la prevención de eventual complicación y en casos que anticipemos inflamación y edema local; lo recomendable es realizarla hasta 1 mes antes de la CL. Si bien la CL es una técnica relativamente segura, para aquellas complicaciones o dificultades que suceden durante el procedimiento y de difícil solución relacionadas con el sangrado convendría no dudar en convertir el procedimiento, especialmente, si el tiempo quirúrgico es prolongado o se presenten cambios hemodinámicos sin que esto signifique una cirugía fallida. Para optimizar y conseguir una CL segura, conviene utilizar la mayor cantidad de variables independientes en relación a la ATC en una serie mayor de pacientes.