INTRODUCCIÓN

El cierre de una incisión como fase final de la intervención quirúrgica reviste gran importancia, ya que de ella dependerá, a menudo, la única secuela visible de la intervención que conocemos como cicatriz cutánea. Así, la meta de la cirugía incisional es que el tejido, una vez suturado, regenere con una estructura estética y funcional óptima, de similares características a la piel no intervenida (^{Khunger, 2016}).

Existen diversos factores que pueden afectar la curación de las heridas quirúrgicas. Por ejemplo, la técnica de cierre y la elección del material de sutura (^{Dennis et al., 2016}). Por otra parte, los factores relacionados con los pacientes son de gran importancia, ya que frente a la cirugía traen su propia historia de salud individual única. Algunos presentan una excelente salud con la expectativa de una curación rápida, mientras que otros se someten a una cirugía cuando su historia clínica o problemas complejos afectan gravemente su recuperación general y, por tanto también, la curación de sus heridas quirúrgicas (^{Whitney, 2016}). Otro factor a considerar, son los relacionados con la propia herida, por ejemplo, duración, tamaño, sitio anatómico, presencia de infección, edema e inflamación, entre otros (^{Orsted et al., 2010}).

Bajo este contexto, existen una serie de medias que se pueden implementar para favorecer la cicatrización adecuada de la herida y prevenir, controlar o eliminar una infección, entre las más tradicionales se encuentran, el mantenimiento de la esterilidad, realizar una adecuada limpieza de la herida y la utilización de antisépticos (^{Smith et al., 2009}). Pese a ello, recientemente se ha experimentado un creciente interés en el uso de la miel como terapia alternativa natural, debido a sus múltiples beneficios en la curación de heridas.

La miel es un agente terapéutico tópico ideal, ya que no se adhiere a la superficie de la herida. Además de presentar una acción anti-bacteriana natural contra la mayoría de las heridas infectadas, tiene actividad antioxidante, anti-inflamatoria, y de desbridamiento. Al parecer cada uno de sus componentes actúan en conjunto participando de manera sinérgica para lograr la cicatrización total de la herida. Por otra parte, las propiedades físicas de la miel nativa chilena, con alto contenido de Ulmo (Eucryphia cordifolia) han demostrado crear una barrera y un medio ambiente local húmedo que permite el desbridamiento eliminando el tejido necrótico y la escara, favoreciendo la cicatrización de heridas (^{Schencke et al., 2016}a; Schencke et al., 2016b).

Considerando los avances en las investigaciones que relacionan los efectos terapéuticos de la miel en el proceso de cicatrización de heridas, la presente investigación tuvo como objetivo evaluar y comparar cualitativamente, a través de una análisis morfológico, la respuesta tisular local entre sutura convencional coadyuvada con Ulmoplus® y sin Ulmoplus® en el cierre de la incisión de piel de conejo.

MATERIAL Y MÉTODO

Miel. La formulación utilizada tiene licencia Ulmoplus®, desarrollada dentro del proyecto CORFO I+D, protegida bajo Secreto Industrial, por lo que su contenido no puede ser develado, (13IDL2-23290). Se basa en miel nativa del Sur de Chile con alto contenido de Ulmo (Eucryphia cordifolia), suplementada con antioxidantes, esterilizada mediante irradiación gamma a 25 kGy, en el laboratorio de procesamiento de tejidos biológicos radioesterilizados (LPTR) en la Comisión Chilena de Energía Nuclear (CCHEN), la cual tuvo controles de cultivos bacteriológicos para Pseudomona aureginosa y Echerichia coli, y estudios fisicoquímicos, donde destaca su alta pureza y pH 3,6 (^{Acevedo et al., 2017}).

Animales. Fueron utilizados 10 conejos adultos sanos (Oryctolagus cuniculus) provenientes Bioterio del Centro de Excelencia en Estudios Morfológicos y Quirúrgicos (CEMyQ) de la Universidad de La Frontera, Temuco, Chile. Estos fueron divididos aleatoriamente en grupo S (sutura) y grupo S+U (sutura más Ulmoplus®). Los animales fueron alimentados con pellet y agua ad libitum y mantenidos en condiciones ambientales controladas respecto a temperatura, ruido ambiental y ciclos de 12 horas luz / 12 horas oscuridad. El estudio se llevó a cabo de acuerdo con el protocolo para la supervisión diaria de animales, de la Guía de Aspectos Bioéticos de Experimentos con Animales (^{Wolfensohn & Lloyd, 2013}), y las directrices establecidas en la Guía para el Cuidado y Uso de Animales de Laboratorio (2011).

Modelo de injuria. A los conejos se les realizó una incisión de 10 mm de largo, en la región anterior de la pierna, desde la epidermis a la dermis, hasta llegar a la fascia profunda que cubría al músculo tibial anterior. Posteriormente, solamente al grupo S+U se le aplicó Ulmoplus®. Luego, en ambos grupos, la incisión fue suturada con dos puntos intradérmico de ácido poliglicólico (vicryl 2/0). El procedimiento se realizó bajo efectos anestésicos general con una triada anestésica en base a acepromazina 5 mg, ketamina 40 mg/Kg y xilazina 5 mg/kg por vía intramuscular. A los 10 días post incisión fueron tomadas las biopsias de la piel, se lavaron con solución salina y se fijaron en formalina tamponada al 10 % durante 48 horas. Posteriormente, fueron deshidratadas e incluidas en paraplast (Histotec-Merck®). Se realizaron cortes seriados de 4 µm de espesor, los cuales fueron montados en portaobjetos y teñidos con Hematoxilina Eosina para el análisis histológico y con Sirius Red para el análisis de colágeno tipos I y III. Las láminas histológicas fueron visualizadas bajo microscopio de luz Leica® DM2000 LED y fotografiada con cámara digital Leica® MC170 HD. Para la visualización de las fibras colágenas se utilizó un microscopio Leica® DM750 bajo luz polarizada, con cámara digital Leica® ICC50 HD.

RESULTADOS

Las incisiones, en ambos grupos, se encontraban cerradas al día 10. Desde el punto de vista macroscópico, el grupo S mostró una cicatriz de mayor longitud y en algunos casos se observó enrojecimiento e inflamación. El grupo S+U presentó una cicatriz de menor longitud y de aspecto más plano, en la mayoría de los casos, la escara era menos evidente y no se observó inflamación o enrojecimiento (Fig. 1).

Fig. 1 Región anterior de la pierna derecha de conejo (Oryctolagus cuniculus). A. Grupo sutura (S). B. Grupo sutura más Ulmoplus® (S+U). A los 10 días post incisión en el grupo S se observó mayor longitud de la cicatriz y en algunos casos enrojecimiento e inflamación. El grupo S+U presentó una cicatriz de menor longitud, más plana y con mejores resultados estéticos. 

El análisis microscópico de las biopsias reveló que tanto el grupo S como el grupo S+U se encontraban en una fase proliferativa del proceso de cicatrización, sin embargo el grupo S+U mostró una etapa más avanzada. En el grupo S, se observó una epidermis gruesa, desorganizada y una lámina basal poco evidente. La dermis presentaba una reacción inflamatoria moderada, edema focal y tejido granular evidente, con abundantes vasos sanguíneos en formación y fibroblastos. En el grupo S+U se observó la epidermis más organizada y de menor grosor, con células basales diferenciadas. A nivel dérmico se visualizó una contracción de la herida, evidenciándose una zona cicatrizal más pequeña, con menor presencia de células inflamatorias y fibroblastos y una red vascular más organizada (Fig. 2).

Fig. 2 Zona cicatrizal de piel de conejo (Oryctolagus cuniculus) en la región anterior de la pierna derecho. A. Piel sin incisión. B. Grupo sutura (S). C. Grupo sutura más Ulmoplus® (S+U). En el día 10 post incisión, el grupo S presentó una epidermis gruesa y en proceso de reorganización; en la dermis se observó tejido de granulación. En el grupo S+U, la epidermis se observó de menor grosor y más organizada. La dermis se caracterizó por una zona cicatrizal de menor tamaño, con menor celularidad y una red vascular más organizada. Escara (*). Tinción Hematoxilina Eosina. 

El análisis de las fibras colágenas con la tinción de Sirius Red mostró que ambos grupos presentaban en la zona cicatrizal colágeno tipos I (rojo y amarillo) y III (verde). (Fig. 3). No obstante, el grupo S mostró una zona cicatrizal de mayor superficie y con menor densidad de fibras colágenas, mientras que en el grupo S+U estas características estaban acotadas a una zona cicatrizal más pequeña. Se destaca que en las áreas próximas a la zona cicatrizal se observaron gruesos haces de fibras colágenas tipo I.

Fig. 3 Zona cicatrizal de piel de conejo (Oryctolagus cuniculus) de la región anterior de la pierna derecha. A y B. Grupo sutura (S). C y D. Grupo sutura más Ulmoplus® (S+U). Ambos grupos mostraron una zona cinatrizal con presencia de fibras colágenas tipos I (rojo y amarillo) y III (verde). En las áreas próximas a la zona cicatrizal del grupo S+U se observaron gruesos haces de fibras colágenas tipo I. Tinción Sirius Red. 

DISCUSIÓN

Actualmente, existe un número creciente de estudios que evidencian los efectos benéficos del uso de la miel en el proceso de cicatrización de heridas (^{del Sol et al., 2015}; ^{Schencke et al., 2016}b; ^{Oryan et al., 2016}). Sin embargo, aún son necesarios estudios comparativos futuros para evaluar el rol exacto de la miel en el cuidado de las heridas, en especial aquellos que comprometen la piel en sus diferentes estratos.

En relación al aspecto estético de las incisiones quirúrgicas, ^{Goharshenasan et al., (2016}) realizaron un ensayo clínico aleatorio en pacientes quirúrgicos plásticos, en el cual, incisiones simétricas bilaterales se cubrían al azar durante cinco días, después de la operación, con un apósito convencional y con un apósito con miel; concluyendo que este último aceleró el proceso de curación y mejoró el resultado estético deseado en las incisiones de cirugía plástica, tal como ocurrió en el estudio en conejos.

En nuestro estudio, el modelo utilizado permitió evaluar una cicatrización por primera intención en heridas quirúrgicas causadas por bisturí, con un mínimo de trauma del tejido epitelial, por tanto, el proceso de cicatrización debería ser rápido y sin inconvenientes. Sin embargo, hubo claras diferencias entre ambos grupos de estudio. Si bien es cierto, ambos grupos se encontraban en la etapa proliferativa del proceso cicatrizal, el grupo S+U mostró características macroscópicas y microscópicas más avanzadas. Es decir, a nivel macroscópico se observó menor inflamación y edema, con una cicatriz más plana y con mejores resultados estéticos y, a nivel microscópico se observó una epidermis más organizada y dermis en proceso de contracción, mostrando, por tanto, una zona cicatrizal de menor tamaño y sin tejido de granulación.

Lo anterior, demuestra que la utilización de Ulmoplus® como coadyuvante en la curación de heridas por incisión es efectiva, ya que permite una correcta y rápida evolución de la herida, mejorando tanto la calidad de la cicatriz como los aspectos estéticos ya señalados en otros estudios. Los hallazgos histológicos hablan de una acción estimuladora de Ulmoplus® sobre el proceso de fibroplasia, tejido conectivo y sus componentes, coincidiendo con los resultados macroscópicos de las heridas. Estos resultados son semejantes a los reportados por ^{Muñoz et al. (2018}) quienes utilizaron la misma formulación en heridas por quemaduras en cobayos (Cavia porcellus). Estos autores también demostraron, a través de la identificación de α-actina para reconocer miofibroblastos y vasos sanguíneos en la dermis de heridas, que Ulmoplus® actúa de manera más eficiente que el apósito avanzado activo de Hydrogel-Tulle, acelerando el proceso de cicatrización y propiciando la formación de una cicatriz plana, no hipertrófica, sin formación de queloides.

Los resultados obtenidos con Ulmoplus® se basan en su formulación, la que se constituye principalmente por miel nativa del Sur de Chile con un alto contenido de Ulmo (Eucryphia cordifolia) y suplementada con antioxidantes, lo que le confiere un gran poder cicatrizante (^{Schencke et al., 2016}b; ^{Acevedo et al., 2017}).

CONCLUSIONES

El Ulmoplus®, como coadyuvante en el proceso de cierre de heridas utilizando sutura convencional es una buena alternativa, ya que disminuye el edema y la inflamación, siendo ideal para mejorar la calidad de la cicatrización de las heridas por incisión.

La utilización de Ulmoplus® como coadyuvante en el proceso de cierre de heridas utilizando sutura convencional, aceleró el proceso de cicatrización y mostró mejores resultados estéticos de la cicatriz.