INTRODUCCIÓN

La estimación de la edad (EE) en individuos adultos es uno de los procedimientos más importantes utilizados para establecer la identidad de individuos en diferentes contextos de investigación legal, forense o antropológica (^{Soomer et al., 2003}). Para tales fines, se han desarrollado diferentes métodos, tanto cualitativos como cuantitativos, basados en el análisis de distintas regiones anatómicas; entre ellos, los más conocidos para la estimación de la edad en adultos son el análisis de la carilla articular iliaca (^{Osborne et al., 2004}), de la sínfisis púbica (^{Suchey et al., 1988}), del extremo esternal de la primera costilla y suturas craneales (^{Garvin & Passalacqua, 2012}). En individuos sub adultos, destacan los métodos basados en el análisis radiográfico del carpo de la mano izquierda, desarrollo dental, y del grado de osificación de la epífisis de los huesos largos en formación (^{Cameriere et al., 2012}b).

De los métodos de estimación de edad en adultos, es oportuno destacar aquellos basados en el análisis del desgaste dentario (^{Kim et al., 2000}), de la transparencia de dentina radicular (^{Santoro et al., 2015}) y de la aposición de dentina secundaria (^{Cameriere et al., 2007}). Con respecto a este último punto, Cameriere et al. (2004), desarrollaron un método para la EE basado en el análisis de la aposición de la dentina secundaria mediante la evaluación cuantitativa de la relación de área pulpa/diente.

Como es sabido, el complejo dentino pulpar es un órgano vivo que contiene odontoblastos los que, a lo largo de la vida de un individuo, tanto por razones fisiológicas como patológicas, producen dentina secundaria la cual se va progresivamente depositando en la cámara pulpar, provocando su gradual obliteración. Este proceso mantiene una relación directa con la edad de un individuo, siendo un importante indicador biológico para la EE en adultos (^{Bodecker, 1925}; ^{Vasiliadis et al., 1983}; ^{Murray et al., 2002}).

El método de ^{Cameriere et al. (2004}), ha sido previamente aplicado en muestras poblacionales de países como Italia (^{Fabbri et al., 2015}), Portugal (Cameriere et al., 2013), México (^{De Luca et al., 2011}), India (^{Jeevan et al., 2011}), Brasil (^{Azevedo et al., 2015}), entre otros, existiendo interés por la aplicación y validación según el contexto poblacional. Por lo mencionado anteriormente, el objetivo de este estudio fue desarrollar modelos de regresión lineal para la EE mediante la relación de área pulpa/diente (Cameriere et al., 2004) en caninos y premolares mandibulares, utilizando ortopantomografías (OPGs) en una población chilena de individuos adultos de edad y sexo conocidos.

MATERIAL Y MÉTODO

Muestras. Se analizaron 1.116 OPGs de individuos con un mínimo de 18 años de edad, residentes en la ciudad de Temuco, Chile. Las OPGs forman parte del archivo del área de imagenología de la Clínica Odontológica Docente Asistencial (C.O.D.A.) de la Facultad de Odontología de la Universidad de la Frontera. Fueron registrados el código de radiografía, sexo, fecha de nacimiento y fecha de toma radiográfica. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité Ético Científico de la Universidad de la Frontera, Chile (Acta Nº004_2017).

Se incluyeron OPGs de individuos que contasen con la presencia de los cuatro premolares y de ambos caninos inferiores, excluyendo aquellos con ausencia de al menos uno de los dientes señalados. También fueron excluidas OPGs con falta de definición y nitidez, al igual que aquellas de individuos cuyos dientes presentaran malformaciones coronarias o radiculares, tratamientos endodónticos, procesos patológicos con pérdidas de sustancia o deformaciones patológicas camerales, restauraciones, rehabilitaciones como prótesis fija unitaria u otra condición que afectase potencialmente los registros métricos del área pulpa/diente, de al menos uno de los premolares o de los caninos inferiores.

Mediciones en OPGs. Siguiendo el método propuesto por ^{Cameriere et al. (2004}), las imágenes radiográficas fueron archivadas en formato JPEG de alta resolución (300 dpi) en un computador, las cuales fueron importadas al software gratuito de edición de imágenes ImageJ 1.5 Oi (National institutes of Health, Bethesda, MD, USA). Se ajustaron los parámetros de brillo/contraste y nitidez en caso de ser necesario, siguiendo las recomendaciones de ^{Villanueva & Fonseca (2011}). Las imágenes fueron amplificadas para permitir la medición apropiada; la escala fue calibrada en milímetros mediante la opción “Set Scale” y, con la ayuda de la opción “Polygon Selection Tool”, fueron seleccionadas las regiones del área pulpa y área diente de premolares y caninos (Fig. 1). Activando la función “Set Measurements” seleccionando “área” se obtuvieron los resultados en la sección “Results”.

Fig. 1 Imagen radiográfica del segundo premolar inferior izquierdo (a), Medición del área del diente (b), medición del área de la pulpa (c), utilizando la herramienta lazo poligonal del software Image J. 

Acuerdo intraobservador e interobservador. Cada OPGs fue numerada de forma correlativa y ciega. Al realizar el análisis radiográfico, el observador no conocía la edad cronológica de los individuos. Todas las mediciones fueron realizadas por un mismo observador (FAM), capacitado por un antropólogo con experiencia en análisis de parámetros para la EE (SDL). Para evaluar la concordancia de las observaciones se analizó una muestra aleatoria de 20 radiografías en un intervalo de 2 semanas por un mismo observador (FAM). Para la valoración de la reproducibilidad de las observaciones, tres observadores repitieron el mismo proceso (FAM, SDL, SLL).

Luego de esto se calculó el Coeficiente de Correlación Intraclase (ICC) el que, según la clasificación propuesta por ^{Fleiss (1981}), mide el grado de acuerdo o consistencia entre medidas y se basa en un modelo de análisis de varianza con medidas repetidas (ANOVA). Se consideraron los siguientes grados de acuerdo: <0 sin acuerdo, <0,4 pobre, 0,4-0,59 moderado, 0,6-0,74 bueno, >0,74 excelente.

Análisis de datos. Para indicar la relación de área pulpa/ diente, se utilizó la notación de la Fédération Dentaire Internationale (FDI) del diente correspondiente. Así, por ejemplo, R35 indicó la relación entre área pulpa/diente del segundo premolar inferior izquierdo, R34 la relación de área pulpa/diente del primer premolar inferior izquierdo y así sucesivamente para R33, R45, R44 y R43. Las variables de la relación de área pulpa/diente, edad cronológica y sexo, fueron ingresadas en una plantilla de “Google Sheets”. La edad cronológica, se calculó restando la fecha de nacimiento a la fecha de toma radiográfica después de haber convertido ambos a una edad decimal.

Se desarrollaron modelos de regresión lineal simple y múltiples para estimación de edad dental. Se compararon los modelos entre sexo, grupo de caninos y premolares de ambos lados mediante el análisis de ANCOVA para establecer diferencias significativas entre los modelos, considerando la relación área pulpa/diente como covariable. Además, se comparó la edad cronológica con la edad estimada mediante el análisis de los siguientes parámetros: Coeficiente de determinación (R2), error estándar (SE) y error absoluto medio (EM).

Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa estadístico SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL), con un nivel de significancia estadística de p<0,05.

RESULTADOS

Un total de 162 OPGs cumplió con los criterios de inclusión antes señalados y permitió realizar las mediciones para la EE dental. Tomando en consideración el sexo de los individuos muestreados, 67 OPGs correspondieron a hombres (41,36 %) y 95 a mujeres (58,64 %).

No hubo diferencias estadísticamente significativas al realizar las mediciones intra e interobservador y el ICC fue >0,76, lo cual reveló un grado de confiabilidad excelente, según lo establecido en la clasificación de Fleiss.

El rango de edad varió entre los 18 y 79 años. La frecuencia de personas con dientes ausentes aumentó con la edad, siendo el grupo entre los 18 y 28 años, donde más se concentraron las muestras. La distribución según sexo y edad se observa en la Tabla I.

Tabla I Distribución de edad y sexo para las muestras de OPGs estudiadas. 

La relación de área pulpa/diente para premolares disminuyó regularmente con la edad y varió de 0,03 a 0,6, al igual que para los caninos la cual varió de 0,04 a 0,6. La Figura 2, muestra las relaciones de área pulpa/ diente de caninos y premolares según edades.

Fig. 2 Diagrama de dispersión que muestra las relaciones de área pulpa/diente (R) de caninos y premolares inferiores, por edad. 

En el análisis de regresión desarrollado, se obtuvieron valores de R2 de 7,9 %, 0 % y 8,7 % respectivamente, para el segundo premolar inferior izquierdo (R35), primer premolar inferior izquierdo (R34) y el canino inferior izquierdo (R33). En el caso del segundo premolar inferior derecho (R45), el primer premolar inferior derecho (R44) y el canino inferior derecho (R33), los resultados de R2 fueron 0,0 %, 0,7 % y 0,5 % respectivamente. Estos resultados demostraron que el mejor modelo de estimación de edad fue para R33 (R2=8,7 %). En los análisis de regresiones múltiples para las relaciones de R35+R34+R33, R45+R44+R43 y R35+R34+R33+R45+R44+R43, el R2 fue de 0,4 %, 0,4 % y 0,6 % respectivamente. Estos análisis de regresión produjeron varias fórmulas, las cuales se subdividieron según el número y ubicación de caninos y premolares inferiores. Solo los modelos de regresión R35, R33 y R44 mostraron diferencias estadísticamente significativas. La media de error absoluto, con un intervalo de confianza del 95 %, osciló entre 5,6 y 5,72 años (Tablas II y III).

No existieron diferencias significativas en la relación de área pulpa/diente de caninos y premolares entre hombres y mujeres (p> 0,05), lo que indicó que el sexo no tuvo un efecto significativo en las variables, al igual que las relaciones entre el lado izquierdo (R35+R34+R33) y derecho (R45+R44+R33) de la cavidad oral.

Tabla II Ecuación de regresión utilizando premolares y caninos inferiores. 

Tabla III Ecuación de regresión utilizando más de dos dientes inferiores. 

R2, coeficiente de determinación; SE, error estándar; EM, error absoluto medio; p, significancia estadística.

DISCUSIÓN

La estimación de la edad es uno de los pilares básicos del proceso de identificación humana (^{Komar & Buikstra, 2008}). Debido a los desafíos inherentes al envejecimiento de un individuo, y la necesidad de una mayor fiabilidad en las metodologías de estimación de la edad en individuos adultos, los métodos deben ser convenientemente validados en distintas poblaciones.

En Chile, se ha aplicado el método de ^{Cameriere et al. (2008}) solamente para estimar la mayoría de edad (18 años), en base al análisis de la relación entre el ápice abierto de la raíz y la longitud del tercer molar; los resultados obtenidos confirmaron la fiabilidad y reproducibilidad del método (Cameriere et al., 2018), corroborando la validez de éste para la población Chilena. Sin embargo, al menos en la literatura consultada por los autores, en Chile no se encuentran antecedentes bibliográficos de la aplicación del método de aposición de dentina secundaria para la estimación de la edad en adultos.

En este estudio, se incluyeron exclusivamente radiografías de caninos y premolares inferiores, lo que puede originar inconvenientes si se pretende analizar grupos de edad más avanzada por la dificultad de conseguir radiografías que cumplan con los criterios de inclusión, ya que las tasas de edentulismo en la población Chilena son cada vez más altas a medida que aumenta la edad cronológica del individuo (Ministerio de Salud, 2010).

La relación de área pulpa/diente para premolares y caninos disminuyó regularmente con la edad, ya que los valores más bajos se produjeron en sujetos mayores. Esto concuerda con estudios anteriores que se reportaron resultados similares al evaluar premolares inferiores mediante OPGs (^{Cameriere et al., 2012}a), o radiografías periapicales de caninos (Jeevan et al.). ^{Anastácio et al. (2018}) y ^{Paewinsky et al. (2005}) también indicaron una relación inversa entre la edad y la relación área pulpa/diente, encontrando valores más bajos en sujetos mayores.

Con respecto al coeficiente de determinación, en este estudio se obtuvieron valores considerablemente bajos, con cifras más altas en los modelos de regresión simple que en los de regresión múltiple. Esto indicaría una baja fiabilidad de los modelos obtenidos, siendo el valor de R2 mayor en el análisis de regresión para el canino inferior izquierdo. Si bien estudios similares han reportado altos coeficientes de determinación para este método (^{Cameriere et al., 2004}; De Luca et al.; Cameriere el at., 2012a; Fabbri et al.), otros reportes, como el de Anastácio et al., mostraron valores bajos en los resultados obtenidos. Cabe mencionar que, con frecuencia, el coeficiente R2 puede dar una idea equivocada de las capacidades predictivas del modelo de estimación propuesto, ya que representa exclusivamente un coeficiente con capacidades explicativas de este (^{Martínez Rodríguez, 2005}). Por esta razón, para su interpretación, se debe evaluar siempre el grado de significación (p), el tamaño de la muestra y el número de variables explicativas incluidas en el modelo de regresión (Martínez Rodríguez). En el caso de este estudio, la mayor presencia de individuos jóvenes con respecto a aquellos de edad más avanzada, podría estar directamente relacionada con la mayor falta de certeza de las estimaciones etarias, producidas por los modelos de regresión lineal obtenidos. Por lo expresado anteriormente, el análisis de la magnitud media del error relativo, o absoluto, puede ser una herramienta estadística más conveniente para la evaluación de un modelo de regresión. De hecho, en este estudio, los promedios del valor de error medio absoluto oscilaron entre 5,6 y 5,72, demostrando una capacidad predictiva aceptable.

Siguiendo a ^{Cameriere et al. (2004}, 2012a) y Paewinsky et al., los resultados obtenidos para el coeficiente de determinación podrían deberse a varios factores: el tamaño de la muestra, la técnica de medición utilizada, el software usado para las mediciones, y finalmente la variabilidad geográfica de la población analizada. Por otro lado, los resultados obtenidos en este estudio mostraron un alto grado de acuerdo intra- e interobservador, lo que indica una alta reproducibilidad del método y, por ende, la replicabilidad de las mediciones por parte de otros observadores diferentes al que desarrollaron la metodología analizada.

Al igual que en reportes previos (^{Cameriere et al., 2012}a; Azevedo et al.; ^{Dehghani et al., 2018}), en este estudio se demostró que la variable sexo no tuvo un efecto significativo en el modelo utilizado. Además, los resultados obtenidos mediante las regresiones múltiples demostraron que se pueden incluir dientes independientemente del sector de la cavidad oral, para aumentar la muestra e intentar incrementar la fiabilidad y precisión del método.

Dentro de las limitaciones de este estudio, puede mencionarse la distorsión y la falta de nitidez producidas de forma inherente en una ortopantomografía (^{Zúñiga, 2017}), lo que podría generar errores en las mediciones de las áreas de la pulpa y del diente. En ocasiones, el operador puede tener dificultades en sus mediciones debido a la calidad de las imágenes en los límites más apicales del diente y en el área de la pulpa. Una mejora de estos parámetros, o el uso de radiografías periapicales (^{Cameriere et al., 2007}, 2009; ^{Zaher et al., 2011}; Cameriere et al., 2013) podría reducir el error de estimación y mejoraría la estimación de edad dental.

CONCLUSIONES

De acuerdo a estos resultados, se puede afirmar que la relación de área pulpa/diente para medir la aposición de la dentina secundaria en canino y premolares, es una metodología fiable para estimar la edad en adultos según lo propuesto por ^{Cameriere et al. (2004}). Sin embargo, los resultados de este estudio demuestran que, en casos reales, se hace necesario contar con métodos adicionales de estimación ya que, al menos en la muestra analizada, el ajuste indicado por los coeficientes de determinación mostró incerteza en las estimaciones etarias producidas por los modelos de regresión lineal.