INTRODUCCIÓN

El seno maxilar corresponde a la cavidad paranasal que mayor impacto tiene en el área de la Odontología, ya que numerosas implicancias clínicas, quirúrgicas y terapéuticas derivan de la cercanía que se establece con las raíces de los dientes posteriores (^{Sharan & Madjar, 2006}). Una evaluación exacta de la relación entre las raíces de los dientes antrales con la pared inferior del seno maxilar, es esencial en el diagnóstico de patologías orales y maxilofaciales y en múltiples procedimientos odontológicos, como terapias endodónticas, cirugía apical, exodoncias (^{Kilic et al., 2010}); movimientos ortodónticos (Sharan & Madjar) y al evaluar la rehabilitación de áreas desdentadas mediante implantes (^{Nimigean et al., 2008}).

En el área endodóntica, la correcta evaluación de esta zona anatómica, aporta información para minimizar los riesgos en el paciente, antes del procedimiento endodóntico en dientes antrales.

Se han reportado complicaciones como neumatización del seno, perforaciones del tejido blando, traspaso de cuerpos extraños, hemorragias, fístulas y sinusitis. Al respecto, se acepta que los síntomas de sinusitis maxilar son parecidos al dolor de origen dental, por lo que un cuidadoso diagnóstico diferencial es esencial cuando se presenta un cuadro de dolor en el área maxilar posterior (^{Hauman et al., 2002}).

La tomografía computarizada Cone Beam (CBCT), ha sido especialmente diseñada para la reconstrucción de imágenes tridimensionales maxilofaciales, facilitando la evaluación de las relaciones que establecen los dientes con estructuras adyacentes, incluyendo el seno maxilar (^{Ritter et al., 2011}).

Se ha establecido, una estrecha relación entre los dientes antrales y el seno maxilar. Las raíces de los molares superiores, generalmente yacen más cercanas al seno que los premolares (^{Eberhardt et al., 1992}). Las raíces de premolares maxilares, molares y ocasionalmente caninos pueden ser proyectadas dentro del piso sinusal causando pequeñas elevaciones o prominencias (Kilic et al.). La relación bajo condiciones normales es establecida a través de un fina lámina de hueso compacto, la cual les da soporte a las fibras periodontales apicales, que se unen firmemente y se relaciona con la mucosa laxa del seno maxilar (^{Cantín et al., 2009}).

Entre los accidentes que se pueden presentar en la terapia endodóntica, están la extrusión de instrumentos o medicamentos más allá del foramen apical, lo que puede llevar a una inflamación de la mucosa sinusal, dolor postoperatorio y retardo en la cicatrización. Otro suceso que puede ocurrir e impactar negativamente en el seno maxilar es la inyección de hipoclorito de sodio, caracterizada por dolor severo, inflamación, edema, hemorragia profusa, llevando a necrosis del tejido, parestesia e infecciones secundarias (Hauman et al.).

Algunos estudios muestran, que tanto la radiografía periapical como la ortopantomografía no son precisas al momento de determinar la relación exacta entre los ápices dentarios y el piso del seno maxilar (^{Hassan, 2010}). El empleo del CBCT permite evaluar la verdadera extensión de las lesiones apicales y sus relaciones espaciales con límites anatómicos (^{Low et al., 2008}).

El objetivo de este trabajo es establecer la distancia que existe entre el ápice de la raíz palatina del primer molar superior y el piso del seno maxilar, en una muestra de 61 CBCT de pacientes mayores de 25 años de la ciudad de Valdivia, Chile.

MATERIAL Y MÉTODO

De un total de 722 CBCT, obtenidas desde una clínica odontológica privada de la ciudad de Valdivia, Chile, durante el período comprendido entre Mayo 2013 y Mayo 2014, se procedió a seleccionar una muestra por conveniencia de 61 CBCT que cumplían con los criterios de elegibilidad. Los exámenes imagenológicos fueron tomados como parte del examen, diagnóstico y planificación de diferentes tratamientos odontológicos.

La realización del estudio cuenta con la aprobación del Comité Ético Científico de la Universidad Mayor, sede Temuco. La confidencialidad de la información recolectada fue resguardada, al asignar a cada molar en estudio un número correspondiente al caso, protegiendo, de este modo, la identidad de cada paciente.

Se seleccionaron las imágenes en las que se observó presencia del primer molar superior y que cumplían los siguientes criterios de inclusión: pacientes de ambos sexos, mayores de 25 años (pues se establece que aproximadamente a esta edad el seno maxilar ha completado su desarrollo) y formación radicular completa. Se excluyeron los molares con canales radiculares con relleno endodóntico o postes, rehabilitados mediante prótesis fija, calcificación de canales, evidencia de radectomía o cirugía periapical.

Las imágenes CBCT se obtuvieron mediante un equipo Sky View (MyRay, Cefla, Italia), utilizando una dosis eficaz estimada de 43,2 a 58 mSv (microsieverts), con un tiempo de exposición que varió entre los 10,5 a 15,8 segundos y un FOV de 4 pulgadas de diámetro. Luego, fueron almacenadas en formato DICOM y analizadas con el software Sky View Dental Plan en un computador HP Compaq LA1951g Z600 Workstation, Procesador Xeon, con pantalla de 16 pulgadas y resolución de 1280 x 800 pixeles.

Posteriormente, en cada CBCT se individualizó el primer molar superior procediéndose a localizar la raíz palatina. Un radiólogo maxilofacial previamente calibrado, realizó las mediciones de las distancias utilizando siempre el eje central radicular desde los ápices radiculares de los primeros molares superiores al piso del seno maxilar, mediante las herramientas que entrega el software de visualización multiplanar del diente en estudio (MPR) con un espesor de corte de 0,5 mm, herramientas de zoom, mediciones 1 a 1 y reconstrucciones tridimensionales. Al explorar las imágenes, se obtuvo la medida en la porción más apical del diente con respecto a la cortical sinusal inferior.

Los datos obtenidos fueron registrados en una ficha de recolección de datos, creada para este fin con el programa Microsoft Excel, los cuales fueron ingresados al programa Stata 11.0, para su análisis estadístico.

RESULTADOS

El promedio de distancia registrado entre el ápice de la raíz palatina del primer molar superior y el piso del seno maxilar fue de 1,2 mm. La mayor distancia correspondió a 12,5 mm y la menor a 0 mm (Tabla I).

La medida 0 es el valor que más se repitió dentro de la muestra y corresponde a la raíz palatina del primer molar superior proyectada dentro de la pared inferior del seno maxilar, no visualizándose tejido óseo entre estas estructuras. Esta condición se presentó en 48 casos y alcanzó al 44,9 % de la muestra.

Tabla I Distribución de distancias entre raíz palatina y piso del seno maxilar según diente. 

^{p = 0,98}

Según grupo etario, el mayor promedio de distancia se encuentra entre los 47 y 57 años de edad, con una distancia promedio de 1,8 mm y una desviación estándar de 2,3, mientras el menor promedio de distancia se encuentra entre los 36 y 46 años de edad, cuya distancia promedio es de 1,1 mm y una desviación estándar de 1,8 (Tabla II).

Tabla II Distribución de medidas de longitud (mm) entre raíz palatina de primer molar y piso del seno maxilar según grupo etario. 

El mayor promedio de distancia según sexo, se encuentra en mujeres (1,6 mm) en comparación con hombres (0,8 mm), sin diferencias significativas entre ambos sexos (Tabla III).

Tabla III: Distribución de medidas (mm) entre raíz palatina de primer molar y piso del seno maxilar, según sexo. 

^{p =0.98}

DISCUSIÓN

El conocimiento de la relación entre el ápice dentario de dientes antrales y el piso del seno maxilar es crucial para el diagnóstico y tratamiento de patologías sinusales, así también como apoyo en tratamientos endodónticos (^{Ali et al., 2012}).

Eberhard et al. establecieron que la relación dentosinusal es estrecha y determinaron que la distancia promedio entre el ápice de la raíz palatina del primer molar superior al piso del seno maxilar era de 1,56 mm, resultados similares a los obtenidos en este estudio donde se alcanzaron 1,23 mm (Eberhard et al.).

Por su parte, Kilic et al. utilizando CBCT obtuvieron medidas promedio de 1,86 mm en el primer molar superior derecho y 0,26 mm en el contralateral, lo que difiere de los resultados obtenidos en esta investigación, donde se registraron 1,22 mm para el molar superior derecho y 1,25 mm para el primer molar superior izquierdo.

En un trabajo en cirugías periapicales, ^{Friedman et al. (1991}) reportaron que el 11 % de las raíces de molares maxilares se encontraban dentro del seno maxilar, en contraste con esta investigación, donde el 44,9 % de los molares se encontraban en relación con el piso del seno maxilar.

^{Didilescu et al. (2012}), en un estudio de 97 dientes, encontraron que el 44,3 % de las raíces palatinas del primer molar superior estaban a 0 mm del piso del seno maxilar, resultados similares a nuestro estudio (44,9 %). Adicionalmente, concluyeron que el sexo no influyó significativamente en los valores promedios de las distancias obtenidas (p>0,05), lo que concuerda con nuestro trabajo, donde los valores promedio en los hombres correspondió a 0,8 mm y a 1,6 mm en mujeres (p=0,98) (Didilescu et al.).

La misma investigación registró una tendencia al aumento de la distancia entre los ápices radiculares y el piso del seno en los grupos de edades más avanzadas (p<0,05). Por el contrario, nuestro estudio determinó que no existe una diferencia significativa entre estas distancias en los diferentes grupos etarios (p=0,85).

CONCLUSIÓN

Con frecuencia los ápices radiculares se encuentran dentro del seno maxilar, por lo que el clínico debe tomar resguardos durante el desarrollo de procedimientos quirúrgicos o endodónticos, que involucran estas estructuras, para evitar la difusión de infecciones hacia la mucosa sinusal, y prevenir complicaciones y accidentes, por desconocimiento de estas características.