INTRODUCCIÓN

La estructura y la función de las vellosidades coriales libres de la placenta humana permiten al embrión y al feto un desarrollo normal. La existencia de patología durante la gestación, como la hipertensión arterial, la restricción del crecimiento y la diabetes gestacional producirán cambios macro y microscópicos en la morfología de la placenta y sus vellosidades, convirtiéndose en un factor de riesgo para el embrión y el feto.

En la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) existe una alteración en el crecimiento fetal, que podría estar relacionada con un déficit en la oxigenación del feto y cambios en el transporte transplacentario de los nutrientes, aumentando la disponibilidad de muchos de ellos al feto y ocasionando el sobrecrecimiento fetal, y en relación al peso placentario/peso fetal está aumentado en relación a la gestación normal y el aumento en el peso placentario se ha asociado principalmente a cambios a nivel histológico, principalmente a fenómenos de hiperproliferación e hipervascularización (^{Castejón & Molinaro, 2004}; ^{Roa et al., 2012}).

En el Síndrome Hipertensivo del Embarazo (SHE), las vellosidades coriales, en las gestantes con desordenes hipertensivos, sufren un proceso de acelerada maduración; un envejecimiento rápido puede dar origen a una temprana apoptosis o necrosis del trofoblasto que provocaría una separación de las vellosidades de anclaje, fijas en la placa basal, en consecuencia el desprendimiento de la placenta sería inminente. Pero también durante la gestación normal pueden provocarse disturbios en el proceso de maduración de las vellosidades coriales, que pueden acelerar o retardar su crecimiento (^{Maly et al., 2005}).

La Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCI) está asociado a un aumento en la morbilidad y la mortalidad perinatal, siendo una de las principales complicaciones de la gestación y efectos que pueden perdurar hasta la adultez (^{Beauharnais et al., 2012}; ^{Tennant et al., 2014}) como riesgo de patologías cardiovasculares y la diabetes. Es necesario contar con un conocimiento de la morfología placentaria normal para poder interpretar los cambios producidos por la RCI (^{Bernirschke & Kaufmann, 2000}).

De acuerdo a la evidencia presentada el objetivo de este estudio consistió en realizar una descripción de las características morfológicas, macro y microscópicas, de la placenta humana y sus vellosidades coriales libres en gestas sin patología y gestas con hipertensión, diabetes y restricción del crecimiento intrauterino.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño de Investigación. Estudio de corte transversal del tipo descriptivo-inferencial, y por conveniencia. Se utilizaron 30 placentas, de mujeres entre 17 y 43 años de edad, durante los meses de julio 2016 a marzo de 2017 de la maternidad del Hospital Hernán Henríquez Aravena, de Temuco. Los criterios de inclusión considerados fueron: Parto de término, embarazo único, recién nacido vivo, hipertensión (SHE), diabetes. Los criterios de exclusión fueron: embarazo ectópico, embarazo molar y desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. El protocolo de investigación que se desarrolló en esta investigación contó con la aprobación del Comité Ético Científico del Servicio Salud Araucanía Sur de Temuco, de Resolución exenta N° 1179, del 6 de marzo de 2014. A todas las madres se les solicitó consentimiento informado, aprobado por el mismo Comité de Ética, para la utilización de la placenta en el estudio.

Recolección de los Datos. La recolección de los datos implicó:

Instrumento de medición. Para los aspectos macroscópicos se utilizó una balanza calibrada para el peso de las placentas, además huincha y regla de uso exclusivo para el estudio, registrado en ficha de registro y posterior tabulación.

Métodos para la recolección de los datos. Para la identificación de la muestra se elaboró una ficha asignando un código a cada placenta para mantener la confidencialidad, donde se registró: edad de la madre, gestación, paridad, tipo de parto, sexo del RN, peso del RN, diagnóstico pediátrico y patología de la madre según protocolo del estudio. De la placenta y como protocolo se registró peso, grosor, diámetro, número de cotiledones, forma, sitio inserción del cordón, presencia o ausencia de calcificaciones y color de la placenta.

Analisis Histológico de las Muestras. Las placentas fueron fijadas en formalina tamponada al 10 %. Se extrajeron cortes de la porción central de la placenta. De cada muestra placentaria, se obtuvieron cinco placas, y en total 25 placas por placenta. Se utilizaron técnicas histológicas como H-E, azul de Alcian, y Tricrómico de Masson. Para el análisis histológico se utilizó Microscopio NIKON y una cámara digital incluida NIKON E 4.500. (Figs. 1, 2, 3).

Fig. 1 Vellosidad corial libre correspondiente al grupo control (N). (V) Vasos sanguíneos, (E) Estroma de la vellosidad, (ZB) Zona Beta, (BP) Barrera Placentaria, (CH) Cámara hemática, (P) Pericito. 

Fig. 2 Vellosidad corial libre correspondiente al grupo (D). La barrera placentaria tiene un mayor grosor que en el grupo N. (V) Vasos sanguíneos, (CT) Citotrofoblasto, (ZB) Zona Beta, (BP) Barrera Placentaria, (CH) Cámara hemática. 

Fig. 3 Vellosidad corial libre correspondiente al grupo SHE. Se aprecia una ZB en mayor proporción que en grupo N. (V) Vasos sanguíneos, (E) Estroma, (ZB) Zona Beta, (BP) Barrera Placentaria, (CH) Cámara hemática. 

Para el análisis de las placentas se constituyeron los siguientes grupos: Grupo control (N) placentas de gestas sin patología, Grupo (SHE) placentas de gestas con SHE y Grupo (RCIU) placentas con restricción del crecimiento intrauterino, Grupo (D): placentas de gestas con diabetes y Grupo (O) placentas con SHE y RCUI.

En cada grupo, se analizarán los parámetros macroscópicos de las placentas, en relación a: a) Peso, b) longitud, c) diámetro mayor y menor d) espesor e) presencia de calcificaciones y f) número de cotiledones.

Con respecto al análisis microscópico/histológico, se seleccionaron las vellosidades libres cortadas en forma transversal y se consideraron los siguientes parámetros para ser evaluados: a) área de la vellosidad; b) perímetro de la vellosidad; c) Número de vasos sanguíneos por vellosidad; d) número de zonas alfa; e) zonas beta por vellosidad.

Para la morfometría se utilizó el programa computacional ImageJ®.

Analisis estadístico de los datos. Para el análisis cuantitativo se usó estadística descriptiva e inferencial, para describir y realizar análisis estadístico.

Los datos fueron analizados mediante estadística descriptiva (Media DE) se realizó adicionalmente pruebas de normalidad de las mediciones de los datos a través de la prueba de Kolgomorov-Smirnov, además, se estableció la relación de las mediciones entre el grupo de control y los grupos de casos a través de un ANOVA de una vía, en caso de diferencias significativas entre los grupos se realizó la prueba de Scheffé. Los datos fueron analizados con el software SPSS/PC + versión 20.0, SPSS, Chicago, IL, un valor de p < 0,05 siendo elegido como umbral para significancia.

RESULTADOS

El área de las placentas del grupo control y los grupos estudio SHE y Diabetes (D) no presentaron diferencias significativas con los valores encontrados. El grupo otras patologías (O) sí presentó diferencias significativas con el grupo de SHE y con de RCI, igual resultado mostró la medición del perímetro de las vellosidades. Todos los resultados pueden encontrarse en la Tabla I.

Tabla I Parámetros morfológicos analizados en los diferentes grupos. a. Diferencias significativas (P < 0,05) con el grupo SHE. b. Diferencias significativas (P < 0,05) con el grupo RCU. 

El diámetro mayor de las vellosidades coriales libre no mostró diferencias significativas entre los grupos, con excepción del diámetro promedio del grupo O con respecto al grupo SHE. En el caso del diámetro menor no hubo diferencias significativas entre los grupos.

En el número de vasos, a pesar de no presentar diferencias significativas, el grupo de RCI tiene un promedio de 4,2 vasos por vellosidad, el mayor de entre los grupos.

En relación a la presencia de zonas alfa, el grupo de SHE presenta mayor número de ellas, no siendo significativa la diferencia entre los grupos.

Las zonas beta presentan el promedio más alto en el grupo de RCI. El grupo O muestra una diferencia significativa con el grupo de RCU.

De las madres del estudio. El promedio de edad de las madres fue de 25 años, siendo el máximo de 43 años y el mínimo de 17 años. El promedio de la talla materna fue de 1,58 cm, la mínima talla 1,42 m y la máxima de 1,70 m. En relación al peso materno el 32 % correspondía a peso normal, el 40 % sobrepeso y el 27,5 % era obesa. El tipo de parto fue en su mayoría parto normal con un 65 % y el parto cesáreo el 35 %.

De los recién nacidos. El peso de los recién nacidos 3.457 g, 4.810 g el peso máximo y 2.340 g el menor. La edad gestacional promedio fue de 38 semanas, 33 semanas de gestación la mínima y 41 semana la máxima. La mayoría de los recién nacido fue de sexo femenino, 55 % de del total.

De las placentas del estudio. El peso placentario fue en promedio de 569,37 g, la mínima de 360 g y la máxima de 877g. La longitud del cordón umbilical fue en promedio de 67,87 cm, el mínimo de 45 cm y el máximo de 90 cm. El diámetro promedio fue de 20,1 cm, el promedio mínimo fue de 12 cm y el máximo de 30 cm. Los cotiledones fueron en promedio 16, el mínimo 8 y el máximo 25. El color de las placentas fue en su mayoría rojo oscuro, 90 %, rosado un 2,5 %, verde o impregnada de meconio con 5 %, y otros 2,5 %. Un 77 % de las placentas tenía presencia de calcificaciones.

DISCUSIÓN

En las placentas con diabetes gestacional, la distancia entre la circulación materna y la fetal está aumentada debido a un aumento de la superficie entre las vellosidades coriales, así como al mayor grosor de la membrana basal del sincitiotrofoblasto por un depósito aumentado de colageno tipo IV a este nivel. El estroma entre las vellosidades se encuentra edematoso y hay un aumento de las células de Hofbauer (macrófagos placentarios encargados de la sintesis de leptina, TNF-a e interleukinas), lo que va a modificar la función metabólica y endocrina de estas placentas. También se describe un aumento de la superficie capilar por fenómenos de neoformación vascular y una mayor penetración de estos vasos dentro de las vellosidades. Este fenómeno de hipervascularizacion es provocado por factores proangiogénicos para compensar la alteración en la difusión materno-fetal de algunos nutrientes, especialmente de oxígeno (Castejón & Molinaro). Una manera de explicar el aumento placentario está en relación con la lámina basal de los capilares coriónicos, que es parte de la barrera placentaria, por lo que el aumento de su espesor incrementara el grosor de la barrera placentaria, lo cual puede conducir a una reducción del transporte de oxígeno y otros nutrientes a través de la barrera y en respuesta a esta disminución de la pO2, las vellosidades terminales muestran una hiperplasia parcialmente responsable del aumento en el peso de la placenta (^{Ashfaq et al., 2005}; ^{Aires & Dos Santos, 2015}).

En relación con el sindrome hipertensivo, las vellosidades intermedias inmaduras, en una placenta madura normal, se localizan en la porción central del placentoma o lóbulo placentario, son vellosidades que todavía proliferan y representan una clase de reserva del crecimiento (^{Baumüller et al., 2015}). Maly et al. Determinaron que los exámenes macro y microscópicos de las placentas de embarazos con preeclampsia mostraron cambios isquémicos tales como formación de nudos sinciales prominentes y áreas de marcada ramificación antigénica. Se encontró necrosis fibrinoide y depósito intramural de lípidos en las paredes de los vasos uterinos (aterosis aguda) en gran parte de las placentas, y el examen macroscópico reveló la presencia de infartos en 6 placentas, que afectó a menos del 10 % del volumen de la placenta en cada caso. En caso de hipertensión materna, Ashfaq et al. establecieron que la aterosclerosis afecta a los vasos sanguíneos del útero, estrechando su luz, lo que conduce a una reducción del flujo sanguíneo en el espacio intervelloso. En relación a la placenta, hay mayor desarrollo de infartos, coágulos de sangre, hematomas, aterosis, y un menor peso y volumen de la placenta (^{Karlsson et al., 1982}).

^{Prins et al. (2012}) establecen en su investigación, la participación del sistema inmunológico materno en el remodelado de la arteria espiral uterina, la invasión del trofoblasto y la aceptación simultánea del feto semialogénico durante el embarazo. Ante una desregulación del sistema inmune materno, producto de la hipertensión materna, en deciduas del primer trimestre, se produce una mayor expresión de IL6 y de ARNm de macrófagos, encontrándose menores proporciones de macrófagos reguladores. A su vez detectaron una menor expresión de Gata3 (Th2) ARNm en deciduas de los embarazos con posterior restricción del crecimiento fetal. De esta manera confirman la aparición de resultados adversos en placentas del tercer trimestre asociadas a trastornos inmunológicos producto de la hipertensión del embarazo.

^{Almasry et al. (2012}) identificaron que el número medio de arterias vellositarias del tallo y el número medio de capilares vellosos terminales por campo son significativamente menores en el grupo con restricción del crecimiento intrauterino idiopático que en el grupo control. Además encontraron una correlación significativa entre el peso al nacer y las diferentes características patológicas en las vellosidades del tallo como el número, estrechamiento arterial, cambios degenerativos y villitis. También identificaron una correlación significativa entre el peso neonatal al nacer y el número de capilar velloso terminal pero no encontraron una correlación significativa entre el peso al nacer y los cambios fibróticos vellosos terminales.

CONCLUSIÓN

Las vellosidades terminales, de placentas con diabetes gestacional, muestran una hiperplasia parcialmente responsable del aumento del peso de la placenta.

La hipertensión arterial en la gestación, relaciona la placenta con un mayor desarrollo de infartos, presencia de zonas beta y un menor peso de la placenta.

Las zonas beta presentaron el mayor promedio en el grupo de restricción del crecimiento, y se identificó una correlación significativa entre el peso del recién nacido y peso de la placenta y el número de vasos de las vellosidades terminales libres de la placenta.