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Presentación de caso
Paciente de sexo masculino de 78 años, con antecedentes de trombosis venosa profunda reciente, en tratamiento con anticoagulante oral. Consulta por cuadro clínico de tres días de evolución, caracterizado por dolor abdominal de inicio insidioso en la región epigástrica asociado a vómitos alimentarios. En los exámenes de ingreso destaca un tiempo de protrombina incoagulable. Como estudio complementario, se realiza una tomografía computarizada (TC) (Figs. 1-3).
Figura 1 Tomografía computarizada de abdomen y pelvis sin uso de contraste. Engrosamiento parietal hiperdenso concéntrico de la segunda y tercera porción del duodeno asociado a aumento de la densidad del tejido adiposo adyacente.
Figura 2 Tomografía computarizada de abdomen y pelvis sin uso de contraste. Engrosamiento e hiperdensidad del urotelio del sistema colector derecho.
El paciente evoluciona posteriormente con sospecha clínica de coledocolitiasis. Se realiza colangiorresonancia magnética doce días después de su ingreso (Fig. 4).
Figura 4 Colangiorresonancia magnética, secuencia coronal potenciada en T2. Normal calibre de la vía biliar, sin signos de coledocolitiasis. Resolución de hematoma duodenal y hemorragia suburotelial derecha.
Hallazgos radiológicos
La TC de ingreso muestra marcado engrosamiento parietal concéntrico hiperdenso de la segunda y tercera porción del duodeno, asociado a aumento de la atenuación del tejido adiposo adyacente (Fig. 1). Se evidencia también engrosamiento e hiperdensidad del urotelio del sistema colector derecho (Fig. 2). En la figura 3 se aprecia la presencia de leve cantidad de líquido peritoneal pelviano, con un coeficiente de atenuación de 38 UH, compatible con hemoperitoneo.
La colangiorresonancia realizada posteriormente muestra normal calibre de la vía biliar, sin signos de coledocolitiasis. Se han resuelto en su totalidad los engrosamientos parietales de duodeno y urotelio del sistema colector derecho visible (Fig. 4).
Discusión
Existe una miríada de manifestaciones hemorrágicas por coagulopatía en radiología abdominopelviana y dos de las menos frecuentes se encuentran ilustradas en el caso clínico.
El hematoma duodenal intramural fue descrito en el año 1838 por McLauchlan en contexto de trauma abdominal contuso. Su variante espontánea y no traumática es una entidad poco frecuente cuyo principal factor de riesgo es el tratamiento anticoagulante oral sobre rango terapéutico1,2. Otras condiciones asociadas son hemofilia, púrpura trombocitopénica idiopática, leucemia, linfoma, mieloma, quimioterapia, vasculitis, pancreatitis, cáncer de páncreas y procedimientos endoscópicos1,2. No hay consenso respecto a su fisiopatología.
Sus manifestaciones en la TC son el marcado engrosamiento parietal espontáneamente denso que disminuye el calibre de la luz duodenal. Los casos reportados en resonancia magnética (RM) son escasos, describiendo el comportamiento del contenido hemático intramural como símil al contenido hemático intraparenquimatoso cerebral en casos de hemorragia3. Se ha descrito también en estudios digestivos contrastados el «signo del resorte» o coil spring sign4.
En cuanto a la evolución de los hematomas duodenales intramurales espontáneos, algunos de ellos pueden ir a la resolución total tras la corrección de la anticoagulación (tratamiento conservador), como ocurrió en este caso clínico, o bien desarrollar complicaciones tales como obstrucción mecánica secundaria o asociadas al volumen del sangrado, con necesidad de tratamiento quirúrgico.
Por su parte, la hemorragia suburotelial espontánea de la pelvis renal, también conocida como lesión de Antopol-Goldman, es una manifestación hemorrágica poco frecuente de coagulopatía, reportada por primera vez en 19485. Se asocia principalmente, al igual que el hematoma duodenal, a terapia anticoagulante en rango supraterapéutico y, menos frecuentemente, a otras coagulopatías, antiinflamatorios no esteroideos y amiloidosis6,7. En la TC se presenta como engrosamiento parietal hiperdenso de la pelvis, con obliteración del seno renal, con o sin extensión ureteral. Puede presentarse de forma unilateral o bilateral6,8,9. La RM también puede ser de utilidad identificando los componentes hemáticos en la pelvis renal que en etapas agudas y subagudas se manifestará como de menor intensidad en T2 debido a la presencia de hemosiderina y mayor intensidad en T1.
Su importancia radica en que puede simular una neoplasia de origen urotelial y el no diagnosticarla correctamente puede llevar a una nefrectomía en blanco5. A diferencia del hematoma duodenal, no suele presentar complicaciones. Para hacer el diagnóstico diferencial puede ser necesario hacer un control imagenológico en 4 a 6 semanas, para verificar su disminución o final resolución10.
A nuestro conocimiento, este es el primer caso de un paciente en la literatura que presenta un hematoma duodenal y una hemorragia suburotelial de forma concomitante, ambas formas raras de complicaciones hemorrágicas en pacientes coagulópatas.
