Introducción

Los nódulos tiroideos son una patología frecuente, con una elevada prevalencia, constituyendo un motivo de consulta creciente. Los estudios epidemiológicos han demostrado la prevalencia de nódulos tiroideos palpables en aproximadamente un 5% en mujeres y un 1% en hombres que viven en partes del mundo con suficiente yodo¹. Debido al incremento en la detección de nódulos tiroideos, es imprescindible contar con un método eficaz y preciso de diagnóstico que permita diferenciar la naturaleza de los nódulos y delimitar el abordaje quirúrgico de los pacientes que porten malignidad².

La citología por punción aspirativa con aguja fina (PAAF) es la técnica de referencia en el estudio del nódulo. Esta técnica comenzó a aplicarse en la década de los 80 hasta el día de hoy, mediante la utilización de una aguja de calibre variable (21-28 G) para tomar una muestra aspirativa de la lesión³. Las publicaciones avalan la experiencia y práctica habitual del operador como el factor más relevante en su rendimiento⁴. La muestra obtenida se fija en alcohol y se somete a un proceso de tinción. El posterior examen microscópico permite clasificar la muestra y, en consecuencia, el nódulo⁵. Por su parte, la aparición de los sistemas de biopsia tiroidea con dispositivos de disparo automatizados se inició en la década de los 90⁶, con la denominación inglesa de core needle biopsy (CNB) o biopsia con aguja gruesa (BAG) en español. La posterior fijación y estudio histológico de la muestra obtenida permite un diagnóstico para el que todavía no se ha sistematizado una clasificación, aunque la mayoría de los autores adoptan la misma clasificación consensuada en Bethesda para las PAAF.

Aunque la PAAF muestra una alta especificidad diagnóstica y seguridad, tiene varias limitaciones: una sensibilidad diagnóstica promedio informada de alrededor del 83% con una tasa de falsos negativos del 2 al 18%, una tasa no diagnóstica en la PAAF inicial de alrededor del 10% y una tasa aún mayor, de hasta el 50%, en la PAAF repetida, una tasa de atipia de significado incierto de alrededor del 10-20% con altas tasas de resultados no concluyentes en la PAAF repetida, y baja precisión diagnóstica de lesiones foliculares. Estas limitaciones llevan a la repetición de la PAAF o a cirugías innecesarias. Por lo tanto, se necesitan herramientas de diagnóstico adicionales para superar las limitaciones de la PAAF para los nódulos tiroideos. De este modo, se ha informado que la BAG es un método de biopsia eficaz y seguro para los nódulos tiroideos, al obtener una gran cantidad de tejido del nódulo, proporcionando más información sobre estructuras histológicas arquitectónicas, incluida la cápsula del nódulo, y permitiendo una tinción inmunoquímica factible⁷.

En Chile la implementación de la guía de intervención del Ministerio de Salud propone la evaluación mediante PAAF de aquellos nódulos mayores a 10 mm⁸, así como también en pacientes con factores de riesgo de malignidad o sugerentes en ecografía.

No obstante, como se describió anteriormente la PAAF no siempre realiza un diagnóstico precoz y acertado y, como se puede suponer, esto puede influir en el tratamiento oportuno del cáncer de tiroides.

En consecuencia, el propósito de la presente investigación es evaluar el rendimiento diagnóstico de la PAAF y BAG en el estudio de nódulos tiroideos.

Para la realización de este estudio se contó con la aprobación del Comité de Ética del Hospital Regional de Antofagasta (HRA).

Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de las BAG y PAAF de tiroides llevadas a cabo durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2020 en el HRA, incluyéndose únicamente para el análisis aquellos pacientes a los que se les realizó tiroidectomía. El estudio ecográfico fue realizado con un equipo GE Logiq S8 (General Electric Company, Nueva York, EE.UU.), usando un transductor lineal de alta frecuencia (10-12 MHz) y agujas de biopsia Biopince 18 G (Angiotech, Vancouver, Canadá), con un avance variable de 13, 23 y 33 mm. Las biopsias fueron llevadas a cabo por una radióloga con experiencia de 10 años en la realización de este tipo de procedimientos.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes: a) ser hombre o mujer mayor a 18 años de edad; b) con presencia de nódulo tiroideo sospechoso de malignidad mediante técnica ecográfica, y c) haberse realizado procedimiento BAG o PAAF en el HRA entre el año 2017 a 2020, sin repetición de este.

En cuanto a los criterios de exclusión, es posible mencionar los siguientes: a) pacientes con nódulos tiroideos de aspecto benigno, y b) pacientes que se hubieran sometido con anterioridad a PAAF o BAG o que lo hubiesen realizado en otros establecimientos de salud.

Para la realización del procedimiento, se posicionó a los pacientes en decúbito supino con extensión del cuello. Se realizó la evaluación ecográfica inicial para localizar los nódulos de interés, se administró anestesia local (lidocaína al 1%) en el punto de punción y se realizó la obtención de la muestra. El abordaje habitual fue por la línea media cervical a través del istmo tiroideo. Cuando este abordaje no fue posible se empleó un abordaje lateral a la glándula (Fig. 1).

Figura 1 Imagen ecográfica de una punción con técnica de biopsia con aguja gruesa en nódulo sospechoso ubicado en lóbulo tiroideo izquierdo. 

Se recogieron los siguientes datos de la ficha clínica: diagnóstico patológico de la muestra de biopsia y de la pieza quirúrgica y los datos demográficos de cada paciente, tales como sexo y edad. La indicación quirúrgica se estableció a criterio de los médicos encargados y es independiente de los objetivos de este estudio, además se recolectó la información del reporte histopatológico posquirúrgico, el cual fue comparado con el diagnóstico previo realizado con la PAAF y BAG. El tiempo transcurrido entre la biopsia y la cirugía fue en todos los casos inferior a 12 meses.

Resultados

Discusión

La PAAF es una muy buena herramienta diagnóstica, siendo el estándar de referencia para evaluar los nódulos tiroideos¹¹, debido a que contribuye a la diferenciación de nódulos benignos y malignos, lo que permite determinar qué pacientes deben recibir tratamiento quirúrgico¹². Su uso adecuado disminuye el porcentaje de personas intervenidas con lesiones no malignas del 40 al 3%, lo que permite evitar la cirugía innecesaria de nódulos benignos, que son la mayoría¹³, como lo demuestra este estudio, y con ello la exposición a complicaciones quirúrgicas considerables. Respecto a los costos que implica una técnica respecto a la otra, el estudio de Trimboli et al.¹⁴ demuestra que, pese al costo unitario mayor de una BAG vs. una PAAF, podría resultar costo-beneficiosa la realización de BAG, considerando las PAAF indeterminadas y la cirugías diagnósticas innecesarias, reportándose una reducción de costos de hasta un 33.8%.

Para que una PAAF se considere de utilidad clínica, esta debe contener una muestra satisfactoria; lo que implica que el material debe ser representativo de la lesión, con una cantidad adecuada y una buena preparación citológica. La literatura reporta que entre el 2 y el 21% de los casos llegan a corresponder a la categoría I de Bethesda (no diagnóstica o insatisfactoria)¹⁵, siendo esta la única indicación de repetir la PAAF, esto ya que está demostrado que someter todos los casos a punciones repetidas no mejora el rendimiento diagnóstico¹⁶. En este estudio se obtuvieron 40 (26.7%) muestras insatisfactorias o no diagnósticas, resultado que es mayor a lo que muestra la literatura, y también mayor a lo obtenido con la BAG (6.2%).

Los valores de sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica de la BAG fueron superiores a los obtenidos para la PAAF, así como también los valores predictivos positivos y negativos. Influye en la variabilidad de estos resultados el hecho de que es imposible distinguir únicamente por medio de la PAAF a las neoplasias foliculares malignas (carcinomas) y las benignas (adenomas), ya que para identificar a las primeras se debe demostrar invasión vascular o capsular en la histopatología de la muestra quirúrgica¹⁷. Por su parte, la BAG tiene la capacidad de englobar el borde de la lesión e identificar el tejido fibroso capsular en la mayoría de las ocasiones¹⁸, como demostró el trabajo de Nasrollah et al.

En este estudio no se tuvieron en cuenta para el cálculo de los índices las muestras con categoría III de Bethesda que equivalen a atipia de significado indeterminado o lesión folicular de significado indeterminado, pero sí se consideraron las de categoría IV (neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia folicular), asimismo, se realizó el ajuste para el cálculo de los índices con y sin el uso de las neoplasias foliculares diagnosticadas en la BAG, manteniéndose las diferencias en los índices estadísticos descritas anteriormente.

Al comparar con la literatura, tenemos que en un metaanálisis de Suh et al. tanto la BAG como la PAAF mostraron una alta especificidad (99 vs. 100%) para el diagnóstico de malignidad tiroidea. Sin embargo, la BAG demostró una proporción agrupada significativamente menor de resultados no diagnósticos (5.5%; p < 0.001) y no concluyentes (8.0%; p < 0.001) que la PAAF (22.6 y 40.2%, respectivamente) y mayor sensibilidad (91 vs. 74%; p = 0.053)¹⁹, lo que se alinea con nuestros resultados.

Los resultados de este estudio sugieren que la BAG ofrece una alternativa segura y precisa para el estudio de esta patología, principalmente por la obtención de una muestra de tejido representativa y con conservación de la arquitectura tisular, con una excelente correlación con el diagnóstico anatomopatológico de la pieza quirúrgica según lo observado, alcanzando un porcentaje menor de muestras insuficientes respecto a la PAAF. Esto principalmente gracias a la mayor muestra tisular que ofrece, la BAG permite una mejor definición de las alteraciones nucleares menor manipulación que la que se origina en la extensión citológica de la PAAF²⁰.

Ahora bien, se puede mejorar significativamente el rendimiento de la PAAF mediante la interpretación inmediata por citopatólogo experimentado de la muestra, lo que hace desaparecer prácticamente las muestras inadecuadas, pudiendo alcanzarse diagnóstico preciso en un alto número de pacientes²¹, de acuerdo con la experiencia de Ibarra et al.

El tamaño es un factor bien conocido relacionado con factores no diagnósticos o citología indeterminada, y también puede utilizarse como criterio para decidir entre PAAF y BAG. La habilidad para diagnosticar malignidad puede verse afectada por el tamaño de los nódulos. Un estudio realizado por Jung et al.²², que comparó las sensibilidades entre ambas técnicas según diferentes rangos de tamaño para determinar el método más beneficioso en cada uno de esos rangos, demostró que la sensibilidad fue significativamente mayor con BAG para nódulos menores a 10 mm en la detección de malignidad, esto porque el número de muestras adecuadas para PAAF tiende a disminuir en nódulos de menor tamaño.

Por otra parte, lo evidencia disponible en la literatura sugiere que la BAG es segura, bien tolerada y asociada con una baja incidencia de complicaciones cuando la realizan operadores experimentados. La tasa de complicaciones notificada oscila entre el 0 y 4.1%, y la tasa de complicaciones mayores oscila entre el 0 y 1.9%. Aunque las complicaciones graves son raras, se ha reportado la ocurrencia de hematomas, ronquera, infección, hemoptisis, edema, reacción vasovagal y disfagia. Para evitarlas, la BAG debe ser realizada por un experto en el campo de la intervención tiroidea con monitoreo continuo de la punta de la aguja durante el procedimiento. También se requiere la comprensión de la anatomía del cuello, las variaciones anatómicas y las posibles complicaciones para su realización segura⁷.

Conclusión

La BAG es una técnica de alta eficacia diagnóstica y baja morbilidad en el diagnóstico de la patología nodular tiroidea. Proporciona una elevada tasa de resultados definitivos y una óptima correlación con los resultados de la cirugía, con una baja tasa de complicaciones, por lo que puede usarse como método diagnóstico de segunda e incluso de primera línea en el estudio del nódulo tiroideo. Aunque tradicionalmente el coste económico, los requerimientos técnicos, el tiempo necesario para la realización de la BAG y las potenciales complicaciones han limitado el uso de esta técnica, en nuestro estudio hemos observado una baja tasa de resultados insuficientes, por lo que la realización de procedimientos adicionales es menos frecuente que con otras técnicas.