Introducción

La obesidad es considerada una enfermedad crónica y un problema de salud pública cuya prevalencia ha aumentado en los últimos años. La cirugía para reducción de peso es cada vez más utilizada pues ha demostrado ser eficaz y disminuye a largo plazo la mortalidad de pacientes obesos¹. Las complicaciones asociadas al Bypass gástrico incluyen obstrucción intestinal secundaria a hernias internas o bridas y menos frecuente intususcepción intestinal. Se reportan 2 casos de mujeres que posterior a un bypass gástrico con reconstrucción en Y de roux consultan por dolor abdominal y obstrucción intestinal secundario a intususcepción duodeno yeyunal del remanente gástrico.

Consideraciones éticas: Esta publicación recibió el aval de los pacientes involucrados. Los datos de los pacientes se manejaron en forma anónima.

Caso 1

Mujer de 50 años con antecedente Bypass gástrico hace un año, consulta por dolor abdominal de 10 días de evolución, que va incrementando en intensidad hasta tornarse insoportable, asociado a hiporexia, astenia y adinamia. En el examen físico no presenta signos de irritación peritoneal. Ordenan tomografía contrastada de abdomen para descartar complicaciones postquirúrgicas. En la tomografía se observa invaginación gastro duodeno yeyunal (Figura 1). La paciente es llevada a cirugía donde se confirma el hallazgo, encuentran invaginación del remanente gástrico al duodeno, el cual presenta signos de sufrimiento e isquemia, con porciones violáceas. No se identifican hernias internas. La paciente tiene una evolución postquirúrgica satisfactoria por lo que se da salida.

Figura 1: Caso 1. Tomografía computarizada de abdomen. Cortes coronal, sagital y axial. Muestra las hiperdensidades que demarcan la sutura metálica del remanente gástrico dentro del canal duodenal, configurando signo del target. 

Caso 2

Mujer de 32 años, con antecedente de Bypass gástrico hace 2 años, consulta por dolor abdominal de 5 meses de evolución localizado en hipocondrio izquierdo, asociado a náuseas e intolerancia a la vía oral. Los síntomas se exacerban en las últimas 24 h por lo que consulta. Se realiza tomografía de abdomen contrastado y se evidencia invaginación gastro dudodenal (Figura 2). La paciente es llevada a cirugía donde encuentran: intususcepción gástrica en asa biliar que llega hasta 20 cm distal al ligamento de treitz, sin evidencia de hernias internas, asa alimentaria permeable y sin dilatación. No se observaron signos de necrosis intestinal. La paciente tiene una adecuada evolución postquirúrgica por lo que se da salida. El reporte de la patología es intususcepción gástrica en asa intestinal con marcado edema y reacción inflamatoria de la pared gástrica e intestinal.

Figura 2: Caso 2. Tomografía computarizada de abdomen. Cortes coronal, axial y sagital. Muestra sutura metálica que demarca el remanente gástrico que avanza por el canal duodenal hasta el yeyuno, configurando signo del target. 

Discusión

La cirugía bariátrica es el tratamiento de elección a largo plazo de la obesidad mórbida u obesidad severa asociada a comorbilidades. El Bypass gástrico en Y de Roux continúa siendo la técnica de elección para estos pacientes. Las complicaciones a largo plazo no son infrecuentes, siendo las principales la oclusión intestinal y dolor abdominal recurrente crónico. Sin embargo, la intususcepción representa una causa poco común, responsable de síntomas posterior a Bypass gástrico con Y de Roux, causando dolor abdominal recurrente, obstrucción y/o isquemia y necrosis².

La intususcepción es la invaginación de un segmento del intestino (intussusceptum) en el segmento contiguo distal del intestino (intussuscipiens)². La intususcepción posterior a un Bypass gástrico en Y de Roux es infrecuente, la incidencia es difícil de estimar dado que la cirugía aumenta de forma rápida y el número de pacientes con intususcepción también, sin embargo se ha reportado que el 0.1% de los pacientes que van a resección gástrica con reconstrucción en Y de Roux o Bilroth II presentan intususcepción gastroyeyunal³. En la literatura se ha reportado una prevalencia del 0.07% al 0.6%².

Posterior a un Bypass gástrico con anastomosis en Y de Roux es posible encontrar dos tipos de intususcepción; anterógrada y retrógada (antiperistáltica), siendo la intususcepción retrógrada la más frecuente, aproximadamente en el 70% de los casos^3,4. Aunque estudios como el de Simper et al.⁵ reportan que este último tipo de intususcepción es mucho más frecuente, en una serie de 23 pacientes se encontró en el 96% de los pacientes y el tipo anterógrado en el 4%.

En la intususcepción retrógrada típicamente hay telescopaje del intestino sobre el mismo, progresando de distal a proximal⁵ (Figura 3). En la intususcepción anterógrada se observa intususcepción del remanente gástrico en el asa biliopancreática, los casos reportados en este artículo corresponden a este último tipo que es más inusual (Figura 4).

En cualquiera de los dos tipos de intususcepción los síntomas mas comunes son dolor, obstrucción o ambas³.

Figura 3: En el gráfico se muestran los cambios posteriores a un Bypass gástrico con Y de Roux, las flechas indican la dirección de la invaginación en los casos de intususcepción retrógrada o antiperistáltica, en la que el hay invaginación del asa alimentaria. 

Figura 4: En el gráfico se muestran los cambios posteriores a un Bypass gástrico con Y de Roux, las flechas indican la dirección de la invaginación en los casos de intususcepción anterógrada, en la que el remanente gástrico se invagina en asa biliopancreática. 

La etiología de la intususcepción no es completamente clara, pero se considera que los pacientes presentan desorden de motilidad secundaria a la anatomía de la Y de Roux y esto es soportado por el hecho de que en los casos reportados en la literatura no se observa un punto que desencadene la intususcepción como pólipos, divertículos anormales o masas. La peristalsis reversa si es necesaria para que se presente una intususcepción de distal a proximal como se ve en la mayoría de los casos⁵.

Otros autores plantean la posibilidad de que las suturas sirvan como cabeza de invaginación o las adhesiones, la hiperplasia linfoide o el edema submucoso⁶.

Los síntomas no son específicos, van desde dolor abdominal agudo a crónico, náuseas y vómito. La duración de los síntomas varía desde horas a meses. Los pacientes con intususcepción completa se presentan con síntomas agudos, generalmente menor de 24 horas².

La radiografía de abdomen en estos pacientes es de poca ayuda, la obstrucción puede ser parcial o intermitente, con resultados normales en la imagen, o completa mostrando signos de obstrucción intestinal como dilatación de asas intestinales y niveles hidraéreos³.

La tomografía es el examen de elección^2,5, y se debe considerar en todos los pacientes con bypass gástrico con dolor abdominal agudo y severo o dolor abdominal crónico de causa desconocida. En la tomografía se observa el signo clásico del target, que consiste en el segmento invaginado de intestino (intususcepto) y el mesenterio dentro del lumen del segmento que recibe el intestino (intussuscipiens). En los casos expuestos se observa intestino y mesenterio invaginado hasta el remanente gástrico.

Los pacientes con dolor abdominal agudo y obstrucción intestinal requieren cirugía urgente. Pacientes con distensión severa del remanente gástrico también requieren cirugía; si el paciente presenta mejoría del dolor con el reposo intestinal y la hidratación, se puede dejar en observación o cirugía semielectiva con buenos resultados⁶.

Conclusión

La intususcepción es una rara complicación de bypass gástrico en Y de Roux. Puede ocurrir en dirección anterógrada y retrograda, la invaginación anterógrada es mas rara por lo que presentamos estos dos casos. Los síntomas varían desde dolor abdominal intermitente crónico e inespecífico a síntomas agudos y severos, requiere manejo quirúrgico debido a las complicaciones secundarias como isquemia y necrosis. La tomografía es el examen de elección para un diagnóstico oportuno.