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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. vol.20 no.2 Santiago  2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082014000200007 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 20 N° 2, año 2014; 68-74.

GENITOURINARIO

 

Utilidad de la tomografía computarizada multidetector en la evaluación postoperatoria de cirugías de derivación urinaria

Usefulness of multidetector computed tomography in the postoperative evaluation of urinary diversion surgery

 

Dres. Daniel Rodríguez B(1), Richard Mast V(1), Albeil Pons E(1), Eugenia de Lama S(1), Francesc Vigués J(2), Oscar Natoli V(1)

1. Departamento de Radiología, Hospital Universitari de Bellvitge, L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona - España.
2. Departamento de Urología, Hospital Universitari de Bellvitge, L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona - España.

Dirección para correspondencia


Abstract: Urinary diversion surgeries are procedures that are becoming more frequent, as their indications are not only neoplastic, being useful also in managing other diseases. Due to this increase, it is not uncommon to observe secondary complications, whether in the early postoperative period (less than 30 days after surgery) or later (more than 30 days). Within these are alterations in intestinal motility (paralytic ileus, blockage), anastomotic leaks, fluid collections (lymphocele, urinoma, abscess), fistulas, parastomal herniation, ureteral obstruction, urolithiasis and tumor recurrence. Given the large number of surgical techniques used in these procedures, it is important to know the resulting anatomical changes, occasionally difficult to evaluate. Multidetector computed tomography (MDCT) is of great use in the study of these patients, especially with multiplanar reconstruction techniques, adequately representing the affected urinary and extra-urinary structures, and their relationship to adjacent structures, enabling their accurate and quick identification.

Keywords: Cystectomy, Multidetector computed tomography, Postoperative complications, Urinary diversion.


Resumen: Las cirugías de derivación urinaria son procedimientos que cada vez son más frecuentes, ya que sus indicaciones no son sólo neoplásicas, siendo también útiles en el manejo de otras patologías. Debido a este incremento, no es infrecuente observar complicaciones secundarias, ya sean en el postoperatorio temprano (menos de 30 días después de la cirugía) o tardío (más de 30 días). Dentro de éstas tenemos alteraciones de la motilidad intestinal (íleo paralítico, obstrucción), fugas anastomóticas, colecciones líquidas (linfocele, urinoma, absceso), fístulas, herniación paraestomal, estenosis ureterales, litiasis y recurrencia tumoral. Dada la gran cantidad de técnicas quirúrgicas usadas en estos procedimientos, es importante conocer los cambios anatómicos resultantes, ocasionalmente de difícil valoración. La tomografía computarizada multidetector (TCMD) tiene gran utilidad en el estudio de estos pacientes, especialmente mediante las técnicas de reconstrucción multiplanar, representando adecuadamente las estructuras urinarias y extraurinarias afectadas, y sus relaciones con estructuras adyacentes, permitiendo identificarlas acertada y rápidamente.

Palabras Clave: Cistectomía, Complicaciones postquirúrgicas, Derivación urinaria, Tomografía computarizada multidetector.


 

Introducción

La indicación principal para la cistectomía radical es el tumor vesical que invade músculo (T2 o mayor) o con alto riesgo de invasión, sin metástasis. Otras indicaciones menos frecuentes son la vejiga neurógena, cistitis intersticial o lesiones por radioterapia (RT). En la actualidad existen variadas técnicas quirúrgicas de derivación urinaria, las cuales usualmente son complejas. Los criterios a valorar para la elección de una técnica son los siguientes: edad del paciente, estado general, carácter curativo vs. paliativo de la intervención, función renal, estadio tumoral, patología intestinal, RT previa, entre otros(1).

Debido al gran número de técnicas existentes, la correcta interpretación de los hallazgos radiológicos postquirúrgicos resulta complicada. Para lograr un diagnóstico correcto es esencial el conocimiento de las técnicas quirúrgicas y la anatomía postoperatoria. En este artículo se ilustran las técnicas quirúrgicas más utilizadas para la realización de derivaciones urinarias, describir los cambios postquirúrgicos normales y las complicaciones derivadas de los mismos.

 

Técnicas quirúrgicas

Las técnicas quirúrgicas usadas las podemos dividir en continentes y no continentes. Las primeras consisten en realizar reservorios a partir de segmentos intestinales (íleon). Estos reservorios de morfología circular se realizan mediante cortes en el borde antimesentérico del asa, con el fin de evitar la peristalsis fisiológica que aumente la presión dentro del reservorio y, por tanto, puedan presentar fugas de orina; para realizar este tipo de procedimientos, el paciente debe presentar una adecuada función renal que pueda compensar la acidosis metabólica que pudiera ocasionar la orina sobre el segmento intestinal usado como reservorio. En este sentido, el íleon tiene mayores ventajas respecto al colon, ya que presenta menor riesgo de acidosis, admiten mayores volúmenes urinarios y permite resecciones más cortas que con el colon. Dentro de los procedimientos continentes, el más característico es la técnica de Studer, siendo la más utilizada en nuestra institución. Las incontinentes, de carácter heterotópico, son usadas de forma más habitual en nuestro medio y dentro de ellas se encuentran la nefrostomía, ureterostomía, ureterostomía ileal (tipo Bricker), la cistostomía, entre otras(1-4).

Evaluación Radiológica

Antes de llevar a cabo un estudio, el radiólogo especializado en patología urológica debe conocer la anatomía normal postoperatoria de las cirugías de derivación urinaria. La anatomía cambiará dependiendo del tipo de derivación, mostrando, por ejemplo, la extensión de los uréteres a la anastomosis ureteroileal y el conducto ileal hacia la piel en la técnica de Bricker (Figura 1), la formación de un reservorio ileal y la formación de una "chimenea" donde se anastomosan los uréteres (Studer), los uréteres anastomosados a la pared abdominal (Ureterostomía), entre otras(4-5). El TCMD es una herramienta muy útil, que permite una evaluación más rápida de la vía urinaria. Asimismo, permite el uso de reconstrucciones multiplanares y volumétricas en 3D que permiten la correcta identificación de complicaciones extraurinarias (p.e. íleo paralítico, colecciones líquidas) y sin interferencia con aire intestinal, las cuales no serían visibles mediante técnicas como la urografía endovenosa(6).

Figura 1. Reconstrucción coronal de TC que muestra en fase excretora ambos sitema uroexcretores y la anastomosis enteroureteral con el asa de Bricker más distalmente (punta de flecha).

En nuestro hospital, donde disponemos de dos aparatos de TCMD, la técnica de estudio empleada habitualmente consiste en una triple fase tras administrar contraste yodado IV. La primera fase es en fase portal (65 segundos), posteriormente fase tardía (180 segundos) y finalmente una fase ultratardía que oscila entre los 8 y 15 minutos para detectar fugas tardías en la anastomosis entero-ureteral. Muy ocasionalmente se añade una fase arterial en casos de sospecha de sangrado o complicación vascular. Todas estas adquisiciones de imagen se realizan con el enfermo en decúbito supino, excepto cuando hallemos retraso funcional o ectasia en sistema uroexcretor que colocaremos al paciente en decúbito prono o lateral en función del sistema afecto; esta modificación en la posición del paciente se realiza si sus condiciones basales lo permiten.

Complicaciones tempranas (<30 días después de la cirugía)

Alteraciones del tránsito intestinal: Son dadas por la presencia de íleo adinámico u obstrucción intestinal. El uso de TCMD con reconstrucciones multiplanares permite encontrar la causa de dicha oclusión, con una sensibilidad de 90-96% y una especificidad del 96% en el diagnóstico de obstrucciones completas(7,8). El íleo es usualmente secundario a la manipulación de asas intestinales durante la intervención. Se presenta en un 20%, y se manifiesta como una dilatación uniforme de asas intestinales con niveles hidroaéreos en su interior, sin observar causa obstructiva (Figura 2)(2). En la obstrucción se presenta dilatación de asas proximales al sitio de obstrucción. En este caso las asas en vecindad a la anastomosis entero-entérica y usualmente debido a presencia de adherencias, no son visibles usualmente mediante esta técnica, siendo un diagnóstico de exclusión (Figura 3). Cuando se presenta este tipo de complicación, es necesario reintervenir al paciente(1,8,9).

Figura 2. Ileo adinámico. TCMD en axial (a) y coronal (b) que muestra dilatación generalizada de asas de intestino delgado con contraste en su interior sin cambios de calibre.

Figura 3. Oclusión intestinal. TCMD en axial (a) y coronal (B) que muestra dilatación generalizada de asas de intestino delgado hasta un punto concreto, donde se aprecia cambio brusco de calibre (flechas) en la zona de eventración postquirúrgica.

Fuga urinaria: Es una complicación poco frecuente (1-4%)(10). Para su correcto diagnóstico debemos contar con fase simple, córtico-medular y excretora. Es de importancia esta última fase para observar la extravasación del medio de contraste por el conducto íleal o la neovejiga, siendo más usual a nivel de la anastomosis ureteral-reservorio (Figura 4)(1,11).

Figura 4. Imágenes de TCMD (a,b) y reconstrucción coronal (c) que muestran fuga de contraste en la anastomosis entero-ureteral (flechas) y colecciones múltiples alrededor (punta de flecha). El paciente fue reintervenido a las 24 horas.

Colecciones fluídas: Se localizan en el lecho de la cistectomía y pueden simular la morfología de la vejiga. Entre ellas se encuentran el urinoma, linfocele, abscesos o hematomas. En el diagnóstico de urinoma es relevante la realización de la fase excretora, con el fin de visualizar el acúmulo de contraste en la colección (Figura 5)(11); si el diagnóstico sigue sin aclararse, el líquido coleccionado puede ser analizado (niveles elevados de creatinina y disminuidos de glucosa confirmarían el diagnóstico)(1). Estos urinomas pueden manejarse mediante colocación de drenajes(11). En cuanto a los hematomas, se observa una colección densa, heterogénea que típicamente disminuye de atenuación con el tiempo (Figura 6)(12).

Figura 5. Urinoma en forma de colección líquida polilobulada en hemipelvis derecha (flecha). Se localiza caudal a la anastomosis enteroureteral y el diagnóstico de urinoma fue confirmado mediante punción con aguja fina y en un segundo tiempo se realizó evacuación mediante drenaje.

Figura 6. Pacientes en postoperatorio reciente por Bricker que presentan hematoma pélvico (flecha) en la imagen a y colección líquida subcutánea compatible con seroma (punta de flecha) en la imagen b.

Los linfoceles se presentan habitualmente en pacientes a los que se les realiza linfadenectomía más cistectomía. Presenta una apariencia homogénea, situada en relación con los clips quirúrgicos (Figura 7). Usualmente estos linfoceles se tratan de manera conservadora. Todas las colecciones arriba mencionadas son susceptibles de infectarse y abs-cesificarse, observándose como una colección de paredes engrosadas que realzan tras el contraste (Figura 8)(1).

Figura 7. Paciente en postoperatorio reciente por Bricker que presenta en hemipelvis izquierda, una colección líquida (flechas) adyacente a clips de linfadenectomía (flecha); el linfocele se extiende medial y adyacente a los vasos ilíacos (flecha). El diagnóstico fue confirmado mediante punción y drenaje percutáneo guiado por TC.

Figura 8. Paciente en postoperatorio reciente por Bricker que presenta pneumoperitoneo. (Imagen a-puntas de flecha). En la reconstrucción coronal (imagen b) se observa dilatación generalizada de asas de intestino delgado (flechas) y pequeña colección adyacente a solución de continuidad mural en asa ileal en relación con perforación (flechas).

Fístulas: Pueden ser entero-urinarias, entero-genitales o entero-cutáneas, situándose de forma más común hacia la anastomosis intestinal. Usualmente estas últimas son manejadas mediante sondajes prolongados; en el caso de las fístulas entero-genitales se requiere de nefrostomías percutáneas con el fin de derivar la orina y en algunos casos puede requerir incluso de oclusión ureteral temporal o permanente(2,13). La radioterapia pélvica actúa como factor predisponente(1,12).

Obstrucción urinaria: No es frecuente observarla de forma temprana, pero si se presenta, es debido a fallas en el desarrollo de la técnica quirúrgica o edema en la anastomosis (Figura 9), que en casos severos puede incluso ser necesaria la reconstrucción de la anastomosis(1).

Figura 9. Estenosis en la anastomosis enteroureteral (flechas), de morfología irregular, hipercaptante con vasos prominentes alrededor.

 

Complicaciones tardías (>1 mes después de la cirugía)

Infección urinaria: Se da como consecuencia de la alteración de los mecanismos de defensa por la intervención quirúrgica, que produce una mayor susceptibilidad al desarrollo de estas infecciones (Figura 10)(14). En aproximadamente el 80% de los pacientes con conductos íleales o derivaciones cutáneas se presenta bacteriuria(2).

Figura 10. Parenquimograma renal inhomogéneo con alternancia de áreas edematosas y ríñones de aspecto globuloso (flechas).

En los reservorios continentes la realización de cateterismos conlleva el desarrollo de bacteriuria, aunque con menos desarrollo de pielonefritis, dada la baja presión endocavitaria de dichos reservorios(2). La presencia de infecciones recurrentes, así como de litiasis y/o reflujo pueden ocasionar deterioro importante de la función renal (Figura 11)(12). También se puede presentar como complicación temprana.

Figura 11. Paciente que acude a urgencias por fiebre y empeoramiento de función renal. Antecedentes de cirugía derivativa tipo Bricker hace 3 años. Axial (a) y coronal (b) de TCMD que evidencia abscesos renales izquierdos (punta de flecha) con líquido loculado pararrenalposterior de aspecto inflamatorio (flecha) y litiasis múltiples en grupo calicilar inferior izquierdo, pelvis y uréter medio ipsilaterales (flechas).

Litiasis: La incidencia de litiasis en estos pacientes es similar a la de la población general y la prevalencia varía de acuerdo a las series y el tipo de intervención (3 - 43% según series y tipo de cirugía(15). La etiología es multifactorial(12) y como factores de riesgo tenemos la colonización bacteriana, alteraciones metabólicas derivadas del procedimiento, estasis urinaria y exposición de material quirúrgico no absorbible con la orina(15). La mayoría de estos cálculos son de estruvita y se pueden localizar en el reservorio, en el conducto íleal o en el tracto urinario superior. Para su correcto diagnóstico es importante realizar una fase sin contraste (Figura 12), ya que el retraso en su identificación conllevaría el desarrollo de una uropatía obstructiva y un posible deterioro de la función renal(1,12). El manejo de las litiasis varía de acuerdo a su localización y al tipo de derivación(15).

Figura 12. Estudio de TCMD de control en paciente intervenido por Bricker hace dos años. Imagen axial (a) que muestra ectasia pielocalicilar aguda (punta de flecha). En la reconstrucción coronal (b) se observa la litiasis en la unión enteroureteral (flecha).

Herniación paraestomal: De aparición frecuente, predominando en las derivaciones tipo Bricker (Figura13). La obesidad en el desarrollo de esta complicación juega un papel preponderante, así como la edad avanzada. En cuanto al manejo de estas herniaciones, las reparaciones quirúrgicas son moderadamente exitosas(16). Otra complicación no relacionada directamente con la derivación urinaria y observada habitualmente son las hernias incisionales (Figura 14)(12).

Figura 13. Paciente que en TC de control por Bricker secundario a tumor vesical de alto grado presenta herniación paraestomal adyacente al asa de Bricker abocada a la piel (flechas).

Figura 14. Eventración simple de tipo postquirúrgico a través de pared abdominal anterior (flechas) sin signos de complicación.

Estenosis ureteral: Presenta una incidencia que varía del 3-10% en la literatura(1). Usualmente se observa de 1-2 años después de la cirugía, aunque puede observarse años después(14). La etiología más común de esta complicación es la isquemia ureteral distal, seguidas por fallas en el desarrollo de la técnica y la recurrencia tumoral(1). Clínicamente cursa de forma insidiosa, detectándose por aumento de las cifras de creatinina y en TCMD por hidronefrosis y eliminación retardada del contraste (Figura 15). Es importante tener en cuenta la dificultad de la diferenciación entre una estenosis ureteral con fibrosis asociada y recurrencia tumoral(12). En cuanto al manejo de esta complicación, la revisión quirúrgica continúa siendo el tratamiento definitivo a largo plazo(17).

Figura 15. Ectasia arrosariada del sistema uroexcretor izquierdo hasta la anastomosis donde se aprecia una estenosis larga, regular sin lesión que sugiera recidiva (flecha).

Recidiva tumoral: Presenta una incidencia entre el 2-8%(18). Como factores de riesgo para presentar dicha complicación se encuentran el estadío tumoral (pT3a o mayor), carcinoma transicional en la uretra distal durante la cistectomía, tumor multifocal o que afecte la uretra prostática(1,12,18). Un estudio sugiere que el compromiso del segmento ureteral yuxtavesical o intramural durante la cistectomía tienen un mayor riesgo de recurrencia anastomótica y mal pronóstico(19).

En el TC se puede observar como una masa focal intraluminal, engrosamiento mural ureteral, masa de partes blandas infiltrante, hidronefrosis o adenopatías (Figuras 16, 17 y 18)(1,12).

Figura 16. Paciente con deterioro del estado general y aparición de hematuria a través del asa de Bricker. Masa sólida en el uréter distal adyacente a la anastomosis (flechas cortas) que condiciona dilatación retrógrada ureteral de predominio izquierdo (flecha larga).

Figura 17. Paciente que acude a urgencias por deterioro del estado general. a) Masa sólida compatible con recidiva local en el uréter distal adyacente a la anastomosis (punta de flecha). b) Adenopatías retroperitoneales para-aórticas izquierdas (flecha).

Figura 18. Paciente que acude a urgencias por signos de oclusión intestinal. Intervención derivativa tipo Bricker hace dos años. Se realiza TC en su ingreso evidenciando carcinomatosis (punta de flecha) con signos oclusivos en asas de intestino delgado(*) y recidiva local en el uréter distal adyacente a la anastomosis (flecha).

Conclusión

Dada la complejidad y el incremento en la realización de cirugías de derivación urinaria, es crucial establecer una estrecha colaboración entre el urólogo y el radiólogo.

Así es básico que el radiólogo conozca el tipo de procedimiento realizado, los hallazgos postoperatorios en el TCMD y sus posibles complicaciones, utilizando siempre un lenguaje común para proporcionar el soporte necesario. Esto permitirá detectar de un modo rápido y eficaz estas complicaciones y así poder tratarlas de manera adecuada.

 

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Correspondencia: Daniel Rodríguez Bejarano / daniel.rodriguez@bellvitgehospital.cat

Trabajo recibido el 03 de marzo de 2014. Aceptado para publicación el 22 de mayo de 2014.