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Revista chilena de radiología
versão On-line ISSN 0717-9308
Rev. chil. radiol. v.12 n.2 Santiago 2006
http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082006000200003
| Revista Chilena de Radiología. Vol. 12 Nº 2 , año 2006; 49-56. TOMOGRAFIA COMPUTADA
DIVERTICULO COLICO GIGANTE: MANIFESTACION INFRECUENTE DE UNA ENFERMEDAD MUY FRECUENTE Drs. Claudio Cortés A(1,2), Cristián Varela U(2), Ricardo Ubilla G(1), Marcela Gallegos A(2). 1. Hospital Clínico de la Universidad de Chile . Dirección para correspondencia
Abstract: A rare complication of diverticulosis of the colon is a giant colonic diverticulum. The condition was first described in French literature in 1946 and English literature in 1953. We communicate four personal cases including diagnosis by different modalities, evolution and surgical treatment, photography of pathological specimens and X ray study of the resected giant diverticula and colonic segment. A short review of the related literature is included. Key Words: Barium enema, Diverticulosis, Giant colonic diverticula. Resumen: Una complicación infrecuente de la diverticulosis del colon es el divertículo cólico gigante. Esta patología fue descrita inicialmente en la literatura francesa en 1946 y en la inglesa en 1953. Comunicamos cuatro casos, incluyendo los diagnósticos mediante diferentes exámenes de imágenes, evolución y tratamiento quirúrgico con fotografías intraoperatorias y de las piezas resecadas, como también radiografías de los especímenes. Se incluye una revisión concisa de la literatura. Palabras clave: Divertículo cólico gigante, Diverticulosis, Enema baritada. Introducción El divertículo cólico gigante (DCG) es una complicación muy infrecuente de la diverticulosis del colon y fue descrito inicialmente en la literatura francesa en 1946(1) y en la inglesa en 1953(2). La diverticulosis del colon era poco común hasta el comienzo del siglo 20, afectando a no más del 5% de la población. En la actualidad, en cambio, la cifra supera el 50%. Se plantea como razón Generalmente los divertículos del colon son de tamaño estable y fluctúan entre los 5 y 10 mm de diámetro. Los pacientes son asintomáticos pero pueden sangrar, consultando por rectorragia o bien pueden perforarse debutando como diverticulitis, debe hacerse notar que todas las diverticulitis son en realidad peridiverticulitis. Se define al DCG como aquel de 4 o más centímetros de diámetro y que la mayoría de las veces mide entre 4 y 9 cm, pudiendo a veces ser mayores, pero los casos sobre los 25 cm son rarísimos. Se han reportado en todos los segmentos del colon, pero se sitúan preferentemente en el sigmoides con un 81% de los casos en esta ubicación(4). Habitualmente son únicos, pero se han comunicado casos dobles que constituyen menos del 10%. Hay dos casos publicados de DCG múltiples(5). Comunicamos cuatro pacientes con diver-tículos cólicos gigantes, todos ellos originados en el asa sigmoidea, pero localizados en diferentes áreas del abdomen las cuales se representan en la figura 1. Casos clínicos Caso 1. R.L.O, varón de 58 años, subfebril, que consulta por constipación y dolor suprapúbico, sin poliaquiuria ni disuria. Examen físico sin hallazgos destacables. Se efectúa enema baritada de doble contraste que demuestra enfermedad diverticular del colon sigmoideo, con varios divertículos de 5 a 6 mm, uno de ellos mide 12 mm de diámetro y es sensible a la compresión durante la fluoroscopía televisada (Figura 2). Fue tratado como diverticulitis con reposo, régimen alimentario y antibióticos. A las tres semanas se intensifica su dolor abdominal suprapúbico, motivo por el cual se efectúa una tomografía computada de abdomen y pelvis (Figura 3). Se comprobó en ésta un crecimiento del más grande de los divertículos sigmoideos y se operó con buen éxito efectuándose diverticulectomía mediante resección segmentaria del sigmoides con anastomosis término-terminal en un tiempo.
Caso 2. M.E.S, mujer de 66 años, sin alteraciones evacuatorias que consulta por progresivo dolor periumbilical, que se incrementa después de comer y que al momento de consultar no responde a los analgésicos y antiespasmódicos. Al examen físico la paciente está afebril, la inspección abdominal es normal, sin laparotomías previas, hay una moderada sensibilidad dolorosa en área periumbilical, sin palparse masas. Se solicita ecografía abdominal que informó meteorismo y dolor periumbilical a la presión con el transductor; sólo porta el informe y no las imágenes de ésta, cuando concurre a radiografía abdominal simple (Figura 4). Las radiografías, concordantes con la anamnesis y relato ecográfico, muestran un "globo", bastante esférico, de paredes imperceptibles, en línea media, a la altura de la rasante bicrestal. Con el diagnóstico presuntivo de DCG efectuamos enema baritada de doble contraste que demostró el asa sigmoidea segmentariamente estrechada, en contacto con el margen caudal de una colección aérea, sin paredes perceptibles por este método de examen, e íntimamente adosada al ciego y apéndice cecal, el cual presenta un lumen permeable y es infundibuliforme, de tipo fetal, representando una variante anatómica (Figura 5).
Fue operada a las dos semanas, confir-mándose los diagnósticos radiológicos. Docu- mentamos la imagen intraoperatoria (Figura 6 a) y en común acuerdo con el cirujano y patólogo fotografiamos la pieza operatoria luego de distenderla con aire (Figura 6 b), para obtener una buena correlación con la enema baritada de doble contraste. En la pieza quirúrgica era fácil identificar un área hiperémica, enrojecida, que corresponde a la superficie del DCG y varios apéndices epiploicos normales. La radiografía de la pieza operatoria (Figura 6 c) evidencia engrosamiento parietal focal y por ello menor distensibilidad y estenosis en el sigmoides adyacente al divertículo, lo cual también es obvio en el corte de la pieza (Figura 6 d). La paciente tuvo una buena evolución postoperatoria y actualmente está asintomática a dos meses de la cirugía.
Caso 3.A.D.C., mujer de 61 años que consulta por sensación de distensión abdominal y dolores ocasionales no intensos en abdomen superior. No refiere alteración del tránsito intestinal y el examen físico abdominal es irrelevante. Para descartar patología orgánica se solicitó una tomografía computada que desde el topograma inicial muestra una colección gaseosa esferoidal de más de 10 cm de diámetro, inframesocólica en hemiabdomen superior a derecha (Figura 7 a). Los cortes axiales y la reconstrucción coronal comprueban un "globo" intraperitoneal de finas paredes inmediatamente bajo la pared anterior del hemiabdomen derecho y comunicado con el asa sigmoidea del colon compatible con un DCG (Figura 7 b-e).
Tres semanas después, estando en obser-vación clínica y con analgésicos, se intensifican los dolores abdominales y se agrega constipación. Se solicita enema baritada de doble contraste, en la cual durante la fluoroscopía inicial, se demuestra que el "globo" ha migrado a craneal e izquierda, obte-niéndose radiografías de abdomen simple (Figura 8 a,b). La enema baritada de doble contraste permite certificar una diverticulosis del asa sigmoidea y un divertículo gigante distendido por gas con una pequeña cantidad de líquido en su lumen que producen un nivel hidroaéreo en posición invertida y de pie (Figura 8 c, d). Con preparación adecuada del colon, la paciente fue operada comprobándose el DCG en el asa sigmoidea, lo cual se documenta con fotografía intra-operatoria (Figura 9 a). Se reseca el asa sigmoidea y se envía a anatomía patológica donde se comprobó un divertículo cólico gigante (Figura 9 b).
Caso 4. P.P.O. Varón de 64 años que consulta por dolor epigástrico, inicialmente moderado en intensidad que en el curso de cuatro semanas se torna intenso, con notorio incremento post-prandial, por lo cual el paciente disminuye su ingesta bajando aproximadamente tres kilos de peso; se agrega además al cuadro constipación. El examen físico en decúbito dorsal permite ver y palpar aumento de volumen epigástrico, blando, en segmento de esfera. La enema baritada solicitada con sospecha de masa tumoral cólica, relacionada con la estitiquez, muestra un gran divertículo en el epigastrio conectado al lumen sigmoideo (Figura 10 a). En posición de pie, hay un nivel hidroaéreo en su interior (Figura 10 b). Fue operado de inmediato, efectuándose pos-teriormente radiografía y fotografía de la pieza operatoria (Figura 11).
Discusión Las radiografías simples del abdomen en pacientes con DCG generalmente muestran una imagen aérea globulosa, habitualmente solitaria, que puede sobrepasar en algunos casos los 20 cm de diámetro, en contigüidad con el colon sigmoideo o transverso y desplazando las asas intestinales adyacentes. La enema baritada muestra contemporá-neamente la presencia de diverticulosis y el divertículo gigante puede o no comunicar su lumen con el lumen cólico en el momento del examen. La colonoscopía es peligrosa pues no contribuye al diagnóstico de DCG no comunicantes y puede perforar los divertículos comunicantes por la insuflación comúnmente usada en estos proce-dimientos. La presencia de una gran colección aérea en el abdomen plantea varias posibles etiologías a considerar en el diagnóstico diferencial: a. La vesícula biliar puede ocasionalmente contener una gran cantidad de aire en pacientes con colecistitis enfisematosa o con fístulas colecistoduodenales o colecisto-cólicas, pero raramente logra el tamaño de los DCG. Por otra parte, el gas en vías biliares, que suele también estar presente, ayuda en este diagnóstico diferencial. b. El divertículo de Meckel raramente puede ser ovoideo y quístico y aparecer como un globo en los exámenes radiológicos(6). Estos pacientes generalmente son más jóvenes y el quiste siempre está conectado al íleon distal y no al colon. c. Los divertículos yeyunoileales no Meckel también pueden distenderse con gas, pero generalmente son más pequeños que el DCG y no están contiguos al colon. Su diferenciación y estudio son fáciles mediante tránsito intestinal baritado.d. Las duplicaciones intestinales pueden, oca-sionalmente, ser comunicantes y llenarse de gas, presentándose como imágenes quísticas aéreas y semejar divertículos cólicos gigantes, pero lo más corriente es que no sean comunicantes con el lumen intestinal y se sitúen en el borde mesentérico, entre las dos hojas del mesenterio, sin relación con el colon y en pacientes de menor edad. e. Las pneumatosis cistoides intestinalis producen imágenes quísticas aéreas intramurales, pero son pequeñas, de no más de 1 cm o aun menores y múltiples y no se confunden con los divertículos cólicos gigantes. f. La vejiga urinaria, tal como la vesícula biliar, puede estar llena de gas, ya sea por fístula vesicosigmoidea o por infección por gérmenes productores de gas. En estos casos el cuadro clínico con disuria, neumaturia con el relato del paciente que orina como champaña, además de poliaquiuria, es tan característico que no plantea dudas. g. Los abscesos pueden contener gas, pero su falta de movilidad, menor tamaño y cuadro séptico acompañante facilitan el diagnóstico. h. Los pseudoquistes pancreáticos infectados pueden incluir imágenes aéreas, pero el cuadro clínico es muy diferente. i. Los vólvulos de sigmoides y ciego producen imágenes aéreas balonadas de tamaño considerable. La obstrucción intestinal asociada y los exámenes radiológicos muestran signos característicos ya sea en abdomen simple, enema baritada o tomografía computada.
Bibliografía 1. Steenvoorde P, Vogelaar FJ, Oskam J, Tollenaar RA. Giant colonic diverticula. Review of diagnostic and therapeutic options. Dig Surg. 2004; 21: 1-6. [ Links ] 2. Brouland JP, Poupard B, Nemeth J, Valleur P. Lipomatous poliposis of the colon with multiple lipomas of peritoneal folds and Giant diverticulosis. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1767-1769. [ Links ] 3. Bonvin P, Bonte G. Diverticules géants du sigmoide. Ach Mal Dig Mal Nutr 1946; 35: 353-355. [ Links ] 4. Huges WL, Greene RC. Solitary air cyst of the peritoneal cavity. Arch Surg 1953; 67: 931-936. [ Links ] 5. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Pathology Basis of disease. Philadelphia, Saunders, 1989, pp 884-885. [ Links ] 6. Lerner HH, Levinson SS, Kateman AE. Meckel's diverticulum; a new roentgen diagnostic sign and case report. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1953; 69: 268-71. [ Links ] Cortés C. Divertículo cólico gigante: Manifestación infrecuente de una enfermedad muy frecuente. Rev Chil Radiol 2006; 12: 49-56.
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