Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 2, año 2003; 62-69.

IMAGENOLOGIA DEL DOLOR LUMBAR

Drs. Cristian Matus Y, Eugenio Galilea M, Aliro San Martín M.

Fundación San Cristóbal, Santiago.

Abstract: The low back pain is a common cause of consultation and may be considered a public health problem. The imaging physician has an important role in the diagnoses and treatment. The understanding of the clinical aspects, physiology, pathology and different options of treatment will permit a tailored imaging examination. This will result in useful clinical information and the correct treatment for the patients.

Key words: Low back pain, MRI, Spine, TC.

Resumen: EL dolor lumbar es un síntoma de consulta frecuente, con ribetes de problema de Salud Pública. El imagenólogo tiene un papel crucial tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de este problema. La comprensión de la clínica, la fisiopatología, la patología y las distintas alternativas terapéuticas permitirá un estudio imagenológico dirigido que aportará información complementaria y orientará hacia tratamientos más adecuados. La categorización de los distintos cuadros clínicos y técnicas orientadas a la búsqueda de patología especifica permitirá hacer aproximaciones etiologicas de los diversos cuadros que pueden dar origen al dolor lumbar.

Palabras claves: Columna vertebral, Dolor lumbar, Resonancia magnética, Tomografía computada.

Introducción

El dolor lumbar es un problema creciente de salud pública. Estudios epidemiológicos muestran que alrededor del 70-85% de la población general presenta alguna vez en su vida, dolor lumbar, con una incidencia del 5 % anual.

En los países desarrollados se gastan cifras calculadas entre 20 mil a 40 mil millones de dólares en el diagnóstico y tratamiento del lumbago y no hay evidencias que este gasto disminuya, así como tampoco que los problemas del origen, el diagnóstico y el tratamiento estén completamente establecidos. Así el dinero gastado en estos pacientes continua aumentando y el número de personas que demandan incapacidad parcial o permanente, aumenta en proporción mayor que el crecimiento de la población.

La adecuada comprensión de la fisiopatología y de los diferentes cuadros clínicos, evaluados de acuerdo al contexto bio-psico-social del paciente, con un enfoque sistémico estructurado del problema, que incluye las distintas alternativas terapéuticas permite un enfrentamiento racional, con resultados más satisfactorios evitando de este modo gastos innecesarios.

Teniendo objetivos terapéuticos realistas, muchas veces no curativos, pero que logren el alivio de los síntomas y reduzcan la incapacidad, se podrá lograr la racionalización de recursos.

El propósito de esta discusión es dar una visión general, del dolor lumbar utilizando un punto de vista clínico-imagenológico. El radiólogo tiene un rol fundamental tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de los síntomas de esta patología.

Las técnicas imagenológicas discutidas son la radiología convencional, la tomografía computada (TC) y en especial las imágenes por resonancia magnética (RM).

No se revisan las aproximaciones terapéuticas, así como tampoco el análisis imagenológico postquirúrgico, temas que están fuera de los objetivos de esta discusión.

Lumbago: ¿Síntoma o enfermedad?

En realidad el dolor lumbar o lumbago, no es un diagnóstico, sino un síntoma que obedece a múltiples causas, por lo tanto debe ser analizado de acuerdo a ello.

En el estudio etiológico de las distintas causas, no se cuenta con una herramienta o examen diagnóstico universal ni patognomónico.

Las aproximaciones diagnósticas son diversas, y los estudios imagenológicos tienen un rol esencial. Lamentablemente existe un alto número de falsos positivos, es así como el 30% de las RM de individuos sanos presentan alteraciones imagenológicas en la columna. Esto obliga a diseñar una estrategia para enfrentar el problema con una visión global basada en el cuadro clínico y el contexto general del problema.

Estrategia de abordaje diagnóstico del dolor lumbar

En el análisis del dolor lumbar es necesario entender que los procesos dolorosos de la columna lumbar en su mayoría son autolimitados. El 75% de los casos mejoran espontáneamente antes de 2 a 3 semanas. En una adecuada estrategia de exploración, debe considerarse este factor para evitar costos innecesarios. Una forma práctica de enfrentar el problema es clasificar el dolor de acuerdo a su tiempo de evolución: antes de las 3 semanas se considera agudo, entre 3 semanas y 3 meses es de carácter sub-agudo y más de 3 meses es un dolor crónico (Tabla I).

Tabla I. Dolor lumbar según tiempo de evolución

Carácter Tiempo de evolución
Agudo 2-3 semanas
Sub-Agudo 3-4 semanas
Crónico Más de un mes

De acuerdo con ello entre las 2 a 3 semanas se puede evaluar, observar y probablemente esperar, antes de iniciar estudios costosos y de alta complejidad. Ante la presencia de síntomas y signos de "alarma" que nos alertan de la presencia de un problema de gravedad, es importante que el estudio etiológico e imagenológico se realice con prontitud.

Así se debe poner atención en la historia clínica a: enfermedad metabólica ósea, cáncer o enfermedades que predispongan a infecciones o hemorragias, que la enfermedad se presente en pacientes añosos o que tengan pérdida ponderal no explicada.

El dolor es síntoma cardinal y es por ello que su adecuada caracterización da abundante información de la enfermedad. Es síntoma de alarma, si éste no cede con ninguna posición, o despierta al paciente en la noche o se presenta con irradiación bilateral y/o se asocia a anestesia o parestesias perianales (es síntoma de organicidad la disfunción esfinteriana). Los déficit neurológicos progresivos y las paraparesias sin explicaciones deben ser explorados rápidamente.

En el examen físico debe llamar la atención la presencia de fiebre o déficit neurológico que no se expliquen por una mononeuropatía (Tabla II).

Tabla II. Potenciales situaciones de alerta

Historia
• Antecedentes de cáncer
• Antecedentes de enfermedad metabólica ósea
• Enfermedades que predispongan a infecciones o hemorragias
• Pacientes añosos
• Pérdida ponderal no explicada

Enfermedad actual
• Dolor que no desaparece con ninguna posición
• Dolor que despierta en la noche
• Radiculopatía bilateral
• Anestesia o parestesias perineales
• Disfunción esfinteriana
• Déficit neurológico progresivo
• Paraparesia sin explicación

Examen Físico
• Fiebre
• Déficit neurológico que no se explica por una mononeuropatía
• Masa abdominal palpable y en especial pulsátil

Si el cuadro doloroso persiste por más de tres semanas es necesario encontrar una causa. Pasado los 3 meses la investigación debe ser multifactorial considerando los factores psicógenos.

Una vez que el médico decida estudiar con imágenes al paciente hay que definir cómo estudiarlo; para ello debe analizarse el síntoma de acuerdo a los mecanismos que lo producen y su potencial sitio de origen, para poder seleccionar el o los estudios imagenológicos de mayor rendimiento. Con este fin debe tenderse, a generar información que sea complementaria y evitar que estas se dupliquen.

Una forma de sistematizar el problema es de acuerdo a las características clínicas (tabla III).

Tabla III. Categorías clínicas del dolor lumbar

• Dolor lumbar puro
• Dolor vertebrógeno
• Dolor facetario
• Dolor discógeno
• Dolor radicular
• Claudicación neural
• Dolor lumbar atípico

Dolor lumbar puro

Este se caracteriza por un dolor local de intensidad moderada, que aumenta en el transcurso del día y cede con analgésicos no esteroidales. Generalmente no presenta irradiación y ocasionalmente puede ser recidivante. Tiene como característica principal no tener alteraciones morfológicas ni estructurales o anatómicas y se ha relacionado frecuentemente a lesiones ligamentarias. Es así como las lesiones del ligamento interespinoso y los cambios inflamatorios musculares para-vertebrales pueden dar origen a este tipo de dolor (Figura 1a).

El rendimiento del estudio imagenológico es limitado, debe orientarse considerando los meca-nismos fisiopatológicos y es ocasionalmente positivo.

Técnicas imagenológicas: El estudio radiológico convencional habitualmente es normal o presenta cambios degenerativos óseos que usualmente son hallazgos incidentales, más que la causa del problema.

Es importante considerar este punto ya que es posible que se atribuya una relación causal a hallazgos imagenológicos, lo que impulsará a estudios costosos y en ocasiones puede llevar a la toma de decisiones terapéuticas equivocadas.

La TC presenta limitaciones similares y pese a caracterizar los tejidos blandos, su resolución es limitada para analizar la estructura ligamentaria.

Este tipo de dolor posiblemente esta relacionado más a problemas funcionales que a alteraciones anatómicas definibles. En este sentido se debe plantear que las alteraciones estén asociadas a problemas inflamatorios. Pueden observarse los cambios degenerativos e inflamatorios en las estructuras ligamentarias tales como el ligamento interespinoso.

Las imágenes por RM, permiten valorar, la condición del ligamento ínter-espinoso y la musculatura paravertebral mostrando los cambios degenerativos iniciales de estas estructuras, las que se relacionan ocasionalmente a cuadros dolorosos (Figura 1b,1c).

		Figura 1 a,b,c. Cambios degenerativos del ligamento interespinoso. a: Esquema demostrando cambios degenerativos (flechas). b: RM cortes sagitales T1, T2,STIR, supresión grasa. Los cambios inflamatorios son visibles como señal hiperintensa (flechas). c: RM corte axial con supresión grasa demostrando cambios inflamatorios alrededor de la apófisis espinosa (flechas).

Las secuencias estándar utilizadas en la patología degenerativa son de utilidad para la observación de los cambios anatómicos. Las secuencias Fast spin echo potenciadas en T2 tienen el inconveniente de representar el tejido graso hiperintenso y se pierde el contraste con el tejido que presenta degeneración quística o cambios inflamatorios; en este aspecto las técnicas de supresión grasa son de mayor utilidad.

Dolor facetario

Es un dolor de consulta frecuente que se caracteriza por ser un dolor lumbar con extensión a ambos glúteos, que puede ser uni o bilateral; ocasionalmente se acompaña de disestesias, aumenta en posición prolongada y de pie. También aumenta en decúbito prono y es característico que disminuya con el ejercicio. La flexión y especialmente la extensión son dolorosas y exacerban las molestias.

Su origen se asienta en el arco posterior y sus características se explican por la inervación de la región. La raíz nerviosa segmentaria tiene un ramo posterior que inerva las apofisis articulares y la espinosa, además de un ramo sinuvertebral que inerva el disco intervertebral (Figura 2 a).

El fenómeno degenerativo que afecta la estructura triarticular compromete el espacio intervertebral y el arco posterior. Posiblemente la pérdida de la altura del espacio intervertebral genere una microinestabilidad y cambios biomecánicos en el arco posterior, lo que produce una desestabilización y cambios inflamatorios de las articulaciones zigoapofisiarias que presentarán un fenómeno osteoartrítico sobre una base artrósica.

Clásicamente este dolor cede a los bloqueos anestésicos-esteroidales.

Técnica imagenológica: El estudio radiológico convencional es de gran utilidad. Las alteraciones degenerativas de la articular interfacetaria pueden observarse en las proyecciones antero-posteriores; los procesos articulares aumentados de volumen se proyectan lateralmente a la corteza del cuerpo vertebral. En la proyección lateral se observa la superficie articular irregular y esclerosis del ápex. Esto puede acompañarse de osteofitos en el proceso articular superior del segmento infrayacente, lo que determina reducción de amplitud del canal foraminal (Figura 2b).  

El estudio con radiografías dinámicas es de importancia y permite evaluar la estabilidad segmentaria (Figura 2b); en este sentido el estudio cinemático con RM de la columna tendrá un rol importante en la evaluación de esta patología.  

El fenómeno degenerativo triarticular, lleva a una inestabilidad segmentaria generando una espondilolistesis degenerativa. La subluxación facetaria es el componente posterior de la espondilolistesis. Existen algunos signos radiológicos que orientan en este sentido, tales como, en la proyección antero-posterior un aumento bilateral del espacio articular y disposición oblicua de ellos, con un desplazamiento posterior en la proyección lateral.

La neoartrosis facetaria es un elemento frecuente asociado a dolor lumbar facetario que se caracteriza por esclerosis de las pars interarticularis y reacciones osteofíticas en la articular zigoapofisiaria.

La TC es el método de diagnóstico que permite evaluar mejor las alteraciones del tejido óseo mineralizado. Se puede observar irregularidad de las superficies articulares, lesiones cistoídeas subcondrales, disminución de la amplitud del espacio articular, esclerosis y eburnación del hueso en la articulación interfacetaria. En el caso de espondilolistesis es posible observar aumento unilateral del espacio articular y disminución en el espacio articular contralateral asociado a una disposición sagitalizada de las carillas articulares con pérdida de la congruencia lamino articular.

Las imágenes por RM presentan múltiples ventajas: no son invasivas, no utilizan radiaciones ionizantes, permiten la evaluación multiplanar y evalúan segmentos más extensos. Tienen una adecuada resolución espacial y definen los ligamentos, así como también el tejido óseo no mineralizado, además poseen mayor sensibilidad para los procesos inflamatorios, pero tienen el inconveniente de su disponibilidad y costo.

La RM es muy útil en el caso de dolor facetario permitiendo evaluar el estado de la articulación y demostrando la presencia de quistes sinoviales o engrosamiento del ligamento flavum.

El proceso degenerativo del macizo articular, se observa habitualmente hipointenso en secuencias FSE ponderadas en T₁ y en T₂. En ocasiones, se presenta hipointenso en T₁ e hiperintenso en T_2, lo que hace sospechar la presencia de un proceso inflamatorio (cambios Modic 1*). El rendimiento puede ser aumentado con técnicas de supresión grasa en secuencias ponderadas en T2 y también con el uso de gadolinio en T1 y técnicas de supresión grasa (Figura 2 c,d).

Las exploraciones con técnicas ecogradientes, son de utilidad para observar con un buen contraste, la estructura ligamentaria, además estas secuencias permiten evaluar de mejor forma el tejido óseo mineralizado siendo posible obtener una buena información de la relación canalículo sacular. Las adquisiciones en el plano sagital nos permiten evaluar la presencia de quistes sinoviales en los recesos inferiores o superiores y en el plano axial se define mejor la existencia de quistes sinoviales intrarraquídeos.

El proceso degenerativo con componente inflamatorio, que afecta la articulación interfacetaria, puede extenderse a las estructuras periarticulares, y en ocasiones, incluso puede comprometer el espacio foraminal. Se observa con disminución de señal del tejido óseo subcondral en T1 y aumento de señal en secuencia T₂ con supresión grasa.

El estudio histopatológico muestra condrocitos cargados de hemosiderina, células gigantes multinucleadas y tejido de granulación denotando un proceso inflamatorio crónico (Figura 2 e,f).

Figura 2 a,b,c,d,e,f. a: Innervación del disco y articulaciones facetarias (modificado de Netter). b: Radiografías simple AP; Oblicua anterior izquierda y dinámica en flexión demostrando artrosis facetaria L4-L5 y pseudoespondilolistesis al mismo nivel. c: Imágenes en el plano sagital potenciadas en T2, T1, T1 y supresión grasa muestran los cambios inflamatorios de la articulación interfacetaria (flechas). d: RM corte axial con supresión grasa demostrando cambios inflamatorios en articulación facetaria derecha (flecha gruesa). Se destaca articulación facetaria normal (flecha delgada). e, f: Estudio histológico del cartílago que muestra tejido sinovial infiltrado por algunos histiocitos cargados de hemosiderina y formación de células gigantes multinucleadas con caracteres inespecíficos. Formación de tejido de granulación y deposito de fibrina local.

Dolor Vertebrógeno

El dolor vertebrógeno es un dolor de mayor preocupación clínica, es permanente, progresivo, aparece en el reposo y esta presente durante la noche. Es de carácter mecánico, es decir aumenta con los cambios posicionales.

En el examen físico la palpación es especialmente sensible en el nivel comprometido y eventualmente puede estar asociado a cuadros neurológicos cordonales o radiculares.

Su origen habitualmente son las fracturas, las metástasis y los cuadros infecciosos.

Técnica Imagenológica: La lesión que habitualmente se asocia a este tipo de dolor, es el colapso vertebral.

El estudio radiológico convencional es de gran utilidad, de fácil acceso, y nos da cuenta de la condición de la estructura ósea mineralizada.

Durante la primera etapa de la fractura benigna las radiografías, muestran la solución de continuidad de la cortical ósea, la compresión trabecular, reabsorción ósea y formación de callo óseo endostal. Las imágenes entremezclan alteraciones líticas y esclerosis, siendo difícil el diagnóstico diferencial con lesiones malignas en ausencia de estudios comparativos (Figura 3 a).

La TC es una excelente herramienta para evaluar el tejido óseo mineralizado y permite demostrar la destrucción de la cortical ósea pero su capacidad es limitada para mostrar la infiltración trabecular. La pérdida de altura del cuerpo vertebral y la deformación de los contornos se reconoce mejor en las reconstrucciones multiplanares. La TC con equipos multicorte entrega esta información, pero se debe considerar la radiación mayor a la que se expone el paciente.

La RM utilizando secuencias clásicas SE o FSE ponderadas en T1 y T2 en el plano sagital permite valorar la presencia de aplastamientos vertebrales. Al agregar técnicas con supresión grasa se aumenta la sensibilidad del examen especialmente en la evaluación del edema óseo y el compromiso infiltrativo del tejido no mineralizado. El estudio en el plano axial entrega una adecuada información del canal, su contenido y la relación canalículo medular y/o canalículo sacular, así como también el compromiso de las partes blandas adyacentes.

Es crucial poder diferenciar las fracturas benignas de las malignas, en este sentido la RM, ha sido un aporte en la adecuada caracterización de la morfología y naturaleza de la lesión. Las adquisiciones convencionales multiplanares permiten evaluar la extensión y la eventual infiltración de las estructuras adyacentes. El uso de las gradientes de difusión permite evaluar cambios fisiológicos, útiles para definir la naturaleza de la lesión. Los estudios pioneros de Baur en este sentido han mostrado ser beneficiosos, lo que deberá ser confirmado.

Las características del colapso vertebral benigno en una fractura antigua consolidada no presentan mayor problema diagnóstico. Sin embargo, puede ser de gran dificultad su diferenciación en etapas agudas o subagudas. Estas fracturas se pueden visualizar como una lesión hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 y la sangre alrededor del cuerpo vertebral puede dar una falsa apariencia de aumento de volumen de partes blandas (Figura 3b).

En la fractura de un cuerpo vertebral osteoporótico, el hueso pierde resistencia y se fractura como consecuencia de la carga repetida en el eje ver

tical con la compactación trabecular consecuente.El diagnóstico de benignidad está basado en la presencia de una línea de fractura rodeada de edema óseo, generalmente paralela a la plataforma vertebral (habitualmente la superior) que abarca más del 50% del cuerpo vertebral y está determinada, por la compactación del tejido trabecular y la formación de tejido reactivo.

El colapso vertebral maligno se produce, por infiltración completa el cuerpo vertebral, con la consecuente pérdida de la resistencia del tejido óseo; por lo tanto la señal de la médula ósea es baja en secuencia T1 y compromete la totalidad del cuerpo vertebral (Figura 3 c).

La presencia de aire o líquido al interior de la fractura es altamente específica de una fractura benigna, pero poco sensible. La exacta etiología de este signo es desconocida y algunas hipótesis propuestas son:

1. Microinestabilidad que genera falla en la consolidación.
2. Una causa vascular con la resultante osteonecrosis.

En cuanto a la morfología, el cuerpo vertebral normal, presenta una configuración ligeramente cóncava en el plano sagital. En la fractura benigna la cortical del muro posterior se conserva normal o su concavidad se incrementa, dando un aspecto de acuñamiento al cuerpo vertebral. Si se pierde esta concavidad y en su reemplazo aparece una convexidad, ésta es de ángulos marcados. Ocasionalmente, pueden observarse fragmentos retropulsados, lo que es altamente específico de fractura benigna, pero lamentablemente poco sensible.

En la fractura maligna se observa el cuerpo vertebral con corticales convexas de ángulos suaves y mal definidos, que afectan tanto la cortical anterior como posterior. No existe línea de fractura y el aumento de volumen de partes blandas que la acompaña es de bordes nodulares e irregulares; este hallazgo es el más específico, pero poco sensible (16-80%).

La infiltración del espacio epidural, por una masa de partes blandas debe hacer sospechar fuertemente una etiología maligna.

Las fracturas en hueso osteoporótico presentan señal elevada, sin embargo, este aumento de señal es más significativo en los estudios de difusión con un valor b=400 mm2/seg, y con mapas ADC que objetivan estas diferencias (Figura 3 c).

Figura 3 a,b,c. a: Radiografías laterales demostrando colapso vertebral por osteoporosis de L2 reciente y fractura antigua de L5. b: RM, T1, T2, STIR y supresión grasa demostrando la utilidad de las dos ultimas secuencias para distinguir fracturas recientes (flechas). c: Fractura y aplastamiento en plasmocitoma dorsal imágenes sagitales ponderadas en T1, T2, STIR y gradientes de difusión.

Dolor discógeno

Es un dolor lumbar medio o bilateral, que aumenta en posición sentado, con los esfuerzos, en la flexión y con las maniobras de Valsalva, que disminuye de pie o en cama. La movilidad esta restringida en todos los planos y habitualmente se asocia contracturas musculares con una rigidez importante. El examen neurológico es clásicamente normal.

El proceso degenerativo discal con migración de material nuclear a través de la fisura del anillo produce dolor a través de mediadores químicos al estimular las estructuras ligamentosas adyacentes.

La invasión de vasos de neoformación y tejido granulatorio hacia el interior del disco dañado, se acompaña de nociceptores, lo que resultará en un dolor de tipo discógeno y que es fácilmente evaluable con RM con uso de gadolinio. Cabe mencionar que no todas las alteraciones imagenológicas se relacionan con dolor. Los focos de alta señal del anillo fibroso (HIZ, en inglés) son extremadamente frecuentes en la población normal. Solo algunos focos se asocian a dolor, aquellos que comprometen el tercio medial tendrían una significación clínica.

Técnica Imagenológica: El estudio con radiología convencional habitualmente no muestra alteraciones, en ocasiones pueden observarse cambios erosivos en las plataformas vertebrales (Figura 4 a) y dado que esta patología esta relacionada con un proceso inflamatorio la TC tampoco arroja alteraciones significativas. El estudio con cintigrama óseo es positivo pero no específico.

La RM permite observa el fenómeno inflamatorio del disco intervertebral, muestra un cambio de señal y especialmente se observa aumento de señal con Gadolinio a nivel del núcleo pulposo o en el borde del anillo fibroso (Figura 4 b).

Figura 4 a,b. Osteocondritis erosiva en que destacan los cambios inflamatorios del espacio intervertebral a: Radiografía simple AP y L demostrando erosión de las plataformas vertebrales y pérdida de altura del espacio intervertebral L4-L5. b: RM cortes sagitales T1; T2, STIR y supresión grasa que muestan edema en las plataformas vertebrales L4-L5 (Modic I) asociado a signos de disrupción discal.

Es el dolor más conocido y más buscado, sin embargo, no es el más frecuente. Se caracteriza por un dolor lumbar con irradiación a extremidades, metamérico y disestésico, que aumenta con la flexión, la actividad, la tos y las maniobras de Valsalva. Es de mayor intensidad al atardecer y disminuye con el reposo y en cama. Su caracterización clínica semiológica más relevante es la presencia de signos irritativos radiculares y signo de Lassegue positivo. Pueden observarse signos deficitarios, tanto sensitivos como motores o disminución de reflejos.

El dolor radicular fundamentalmente está gatillado por estimulación de mediadores químicos y en el caso de las compresiones por inflamación, edema e isquemia neural.

Estudio imagenológico: La RM es el método de elección para la evaluación de los componentes compresivos, hernias del núcleo pulposo o quistes sinoviales en el arco posterior. Ocasionalmente procesos inflamatorios que comprometen la articular por vecindad determinan radiculitis (Figura 5).

20. Sze G, Kaawamura Y, Negishi C, et al. Fast spin echo MR imaging of the cervical spine: Influence of echo train length end echo spacing on image contrast and quality Am J Neuroradiol 1993; 14: 1203 1213. * Ver clasificación en artículo: Durán F. Unión disco vertebral: ¿Que es lo patológico? Rev Chil Radiol 2003; 9:51-60.

Matus C. y cols. Imagenología del dolor lumbar. Rev Chil Radiol 2003; 9:62-69.
Correspondencia: Dr. Cristian Matus Y.
Luis Pasteur 5292, Vitacura. Santiago de Chile.
cmatus@fundacionmsc.cl