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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.9 n.2 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082003000200003 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 2, año 2003;45-50.

VERTEBROPLASTIA PERCUTANEA: NUEVA ALTERNATIVA
EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR DE
ORIGEN VERTEBRAL

Drs. Oscar Contreras O, Isidro Huete L.

Departamento de Radiología. Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.

Abstract: The life span increase and the better results with the improved oncology therapies, has resulted in a greater frequency of vertebral fractures secondary to osteoporosis or metastasis. In the context of minimally invasive therapies, the percutaneous vertebroplasty has demonstrated excellent results in the treatment of acute vertebral pain.

We present our experience in 21 patients (32 procedures) with this technique. The clinical results were good, with 15.6% of minor complications.

Key words: Osteoporotic Fractures, Pain Treatment, Percutaneus Vertebroplasty, Spine Metastasis.

Resumen: Con el aumento de la expectativa de vida y el avance en la terapia oncológica enfrentamos una población que presenta una mayor frecuencia de dolor vertebral originado en fracturas osteoporóticas o lesiones vertebrales neoplásicas. En este escenario y en conjunto con el desarrollo de las terapias mínimamente invasivas aparece la vertebroplastía percutánea, que ha demostrado ser una excelente alternativa en el tratamiento del dolor de origen vertebral.

Presentamos nuestra experiencia con esta nueva técnica, que incluye 32 procedimientos en 21 pacientes, con resultados satisfactorios, observándose un 15.6% de complicaciones menores sin significado clínico.

Palabras claves: Fracturas osteoporóticas, Metástasis espinales, Tratamiento del dolor, Vertebroplastía percutánea.

Introducción

La cementoplastía percutánea usando polimetilmetacrilato fue descrita por Galibert en 1987(1). Esta consiste en la inyección de un cemento acrílico en el hueso, con el objetivo de reforzar la estructura ósea y eliminar el dolor.

Inicialmente la inyección percutánea de cemento en un cuerpo vertebral (vertebroplastía percutánea) fue usada en hemangiomas vertebrales sintomáticos de manera de prevenir el colapso vertebral y tratar el dolor(2). A corto plazo las indicaciones de esta nueva modalidad se extendieron a otras entidades patológicas tales como compromiso vertebral en metástasis osteolíticas, mieloma, linfoma y especialmente fracturas vertebrales en osteoporosis( 3-20).

Indicaciones

La inyección percutánea de polimetilmetacrilato ha sido propuesta fundamentalmente para tres patologías: hemangiomas vertebrales sintomáticos; tumores del cuerpo vertebral y acetabulares dolorosos, particularmente metástasis y mielomas, y fracturas vertebrales osteoporóticas dolorosas refractarias al tratamiento médico.

La principal indicación es la fractura vertebral debida a osteoporosis u osteopenia. En estos casos las fracturas por compresión que son dolorosas y refractarias a la terapia conservadora constituyen una excelente condición para una vertebroplastía. El candidato ideal es aquel que se presenta dentro de los cuatro meses después de iniciado el dolor, que se incrementa en bipedestación y que se exacerba a la palpación de la apófisis espinosa del cuerpo vertebral comprometido.

Muchos de estos pacientes tienen fracturas múltiples y es difícil decidir cual de éstas responderá al tratamiento. En tales casos la resonancia magnética (RM) ha demostrado ser una excelente herramienta para determinar qué cuerpos vertebrales se beneficiarán del procedimiento, realizándolo en los que demuestren edema, evidenciado como hiperintensidad en las secuencias T2 o STIR. La cintigrafía ósea también ha demostrado ser útil en la diferenciación del nivel sintomático, especialmente en aquellos pacientes en que el edema vertebral no es evidente en RM (Figura 1).

 
Figura 1 a,b,c. Paciente con aplasia medular y dolor dorso lumbar. Cintigrafías óseas. a: Coronal. b: Sagital que demuestra hipercaptación a nivel dorsal bajo y L1. c: RM en secuencia STIR del segmento dorso lumbar sin evidencia de edema óseo.

En los pacientes con cáncer la vertebroplastía percutánea se usa en lesiones metastásicas osteolíticas, incluyendo entre éstas al mieloma, para tratar esencialmente el dolor y reforzar el cuerpo vertebral con cementoplastía, lo cual no contraindica el tratamiento coadyudante ya sea quimioterapia o radioterapia en ninguna de sus etapas (Figura 2).

Figura 2. RM sagital en secuencia T1 que demuestra metástasis (M) en L4 con extensión a partes blandas paravertebrales.

 

En el caso de los hemangiomas la vertebroplastía está indicada cuando éste ocupa gran parte del cuerpo vertebral y produce dolor, en estos casos se manifiesta como hiperintensidad en secuencia STIR (Figura 3).

Figura 3 a,b. Hemangioma vertebral a nivel de T12. a: Secuencia STIR mostrando hiperintensidad, manifestación de edema (flecha). b: Secuencia T1 que demuestra infiltración grasa de T12 asociado a trabéculas engrosadas, característico de un hemangioma vertebral (flecha).

Contraindicaciones absolutas para este procedimiento, son las alteraciones no corregibles de la coagulación e infección en el trayecto de la vertebroplastía. La extensión neoplásica epidural no es una contraindicación, pero requiere una inyección muy cuidadosa del cemento, habitualmente acompañada de mielografía con el fin de detectar precozmente una eventual compresión epidural.

Técnicas

La vertebroplastía percutánea es una técnica mínimamente invasiva cuyo pilar esta constituido por dos eventos: 1) La colocación de la aguja. 2) La inyección del cemento. El posicionamiento de la aguja se realiza habitualmente bajo visión fluoroscópica, el procedimiento se inicia localizando el pedículo vertebral, a través del cual se colocará la aguja. Utilizando angulaciones de 10 a 15 grados de oblicuidad se posiciona la aguja en la hemivértebra ipsilateral, para los casos de inyecciones bipediculares (Figura 4). En el caso de inyecciones unipediculares se utiliza una angulación de 25 a 30 grados, que colocará la aguja en la línea media (Figura 5).

 
Figura 4 a,b. Proyección lateral (a) y AP (b). Colocación transpedicular de agujas trocar en fractura vertebral reciente refractaria a tratamiento conservador.

Figura 5 a,b. Proyección AP (a) y lateral (b). Abordaje unipedicular en tres niveles en paciente con aplasia medular (mismo paciente figura 1).

Lograda una adecuada visualización de los márgenes del pedículo se procede a colocar anestesia local en piel y en el trayecto de la aguja incluyendo el periostio del pedículo; luego se avanza la aguja hasta el pedículo y se introduce en el cuerpo vertebral hasta alcanzar la unión del tercio medio y anterior. Con la aguja en posición correcta, algunos operadores en forma opcional realizan inyección de medio de contraste para evaluar la proximidad de una vena intravertebral. En esta etapa se prepara el cemento, al cual se le adiciona bario u otro tipo de opacificador, lo que permite una visualización adecuada de la inyección intravertebral.

La inyección de cemento se realiza bajo control fluoroscópico de manera de pesquisar en forma temprana una probable extravasación epidural. Se termina la inyección cuando se logra llenar la mitad anterior o los dos tercios del cuerpo vertebral. Una vez retirado el trocar se espera entre 10 a 15 minutos para que el cemento se endurezca.

Postprocedimiento, el paciente permanece en reposo absoluto en posición de decúbito dorsal por aproximadamente 2 horas, luego de lo cual puede ser dado de alta, sin indicaciones médicas adicionales.

Resultados

Nuestra experiencia con esta técnica, en casos efectuados entre marzo del 2002 y Julio del 2003, comprenden 31 vertebroplastías en 21 pacientes, cuyas edades fluctúan entre 43 y 88 años. De las 31 vertebroplastías, 19 fueron por fracturas osteoporóticas (13 pacientes), 2 por fracturas secundarias a radioterapia previa (2 pacientes), 3 fracturas en mieloma múltiple (1 paciente), 2 cementoplastías por enfermedad de Kummell (2 pacientes), 1 lesión metastásica (1 paciente), 3 fracturas en aplasia medular (1 paciente) y 1 hemangioma vertebral (1 paciente).

A nivel lumbar se efectuaron 22 vertebroplastías y 9 en el segmento dorsal. En dos de los pacientes con antecedentes oncológicos se realizó biopsia del cuerpo vertebral a través del trocar, previo a la inyección del cemento (Figuras 6,7,8).

 
Figura 6 a,b,c. Fractura vertebral osteoporótica subaguda de T6. a,b: Proyección AP (a) y lateral (b). Colocación de aguja unipedicular, avanzada hasta el tercio anterior del cuerpo vertebral. c: Control post inyección de cemento que demuestra llene adecuado del cuerpo vertebral.

 

Figura 7 a,b. Lesión osteolítica de origen metastásico en el cuerpo vertebral L4. a: Abordaje unipedicular derecho. b: Control post inyección que muestra distribución irregular del cemento, habitual en estos casos.

 

Figura 8 a,b. Paciente con hemangioma vertebral en T12 (mismo paciente figura 3). Radiografía digital AP pre (a) y post procedimiento (b). Se demuestra el cemento en los espacios capilares del hemangioma.

En los 21 pacientes tratados se obtuvo remisión del dolor de origen vertebral dentro de las primeras 24 horas, con un 50% de los casos libres de dolor a las dos horas de terminado el procedimiento.

Complicaciones

Las complicaciones descritas, resultan principalmente del paso del cemento, ya sea al canal raquídeo o a las venas foraminales, lo que puede producir compresión de la médula espinal o de las raíces nerviosas. También se ha descrito embolia pulmonar de polimetilmetacrilato, con émbolos de pequeño tamaño, generalmente asintomáticos. En la mayoría de los casos se describe el paso de cemento al disco intervertebral inmediatamente adyacente o a las venas paraespinales (Figura 9), lo cual se considera una complicación menor. En nuestros pacientes se observó durante el procedimiento paso del cemento al disco intervertebral en tres pacientes y en dos a las venas paravertebrales (15.6 % de los casos). Cuando hay extensión del rasgo de fractura hacia las plataformas vertebrales, hemos observado mayor frecuencia de paso del cemento hacia el disco.

Se han descrito ocasionalmente hipotensión y arritmias, atribuibles a la polimerización del polimetilmetacrilato, por lo que es necesaria la monitorización cardiovascular continua durante el procedimiento.

  Figura 9. Rx digital AP. Se muestra paso de cemento al disco intervertebral (flecha gruesa) y venas paravertebrales. (flecha delgada).

Discusión La vertebroplastía percutánea es una opción de tratamiento de fracturas vertebrales en pacientes que no presentan alivio de síntomas con tratamiento convencional. Inicialmente este procedimiento fue descrito para hemangiomas vertebrales invasivos(1-2). En la actualidad las indicaciones incluyen fracturas vertebrales osteoporóticas y lesiones líticas de tipo neoplásicas, entre otras(3-20). Tiene la ventaja de ser mínimamente invasivo, con un porcentaje de complicaciones, que fluctúan entre 1- 10% según las diferentes series(11,21,22), la mayoría de éstas menores(5,13,17,21). Entre las menores se incluyen hemorragia en sitio de punción, fractura costal o de elementos vertebrales posteriores, fiebre transitoria y aumento del dolor por algunas horas posprocedimiento, atribuido al calor que se genera durante la polimerización del cemento. La irritación de raíces nerviosas, extensión del cemento al disco intervertebral, partes blandas peri vertebrales o a venas vertebrales son otras de las complicaciones menores descritas.

Las complicaciones mayores descritas en la literatura incluyen embolía pulmonar, neumotórax, infecciones y compresión medular o radicular, constituyendo estas últimas una emergencia neuroquirúrgica(21).

En nuestra experiencia con esta técnica, derivada de las biopsias vertebrales percutáneas hemos logrado resultados similares a grandes series con un limitado número de complicaciones menores.

Conclusión

La vertebroplastia es una técnica mínimamente invasiva, relativamente simple de efectuar, conocida la anatomía. Es una buena alternativa terapéutica cuando esta bien indicada (20).

Los radiólogos deberían estar involucrados en su realización.

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Correspondencia
: Dr. Oscar Contreras O.
Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.
Marcoleta 371. Santiago
ocontrer@med.puc.cl

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