Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 1, año 2003; 33-35.

PET, TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES:

PRESENTACION DE UN CASO CLINICO

Drs. Paulina Sierralta C, M. Josefina Jofré M, Patricio González E,
Teresa Massardo V, Pamela Humeres A, José Canessa G.

Centro PET de Imágenes Moleculares, Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Militar de Santiago.

Abstract: A patient with a solitary pulmonary nodule is presented. She was studied with PET using F-18 FDG. The metabolic images demonstrated increased uptake in the nodule and 2 additional areas suggestive of extension, not seen in anatomic diagnostic procedures. These findings were compatible with a malignant tumour with metastasis.

Key words: FDG, Lung cancer, PET, Solitary pulmonary nodule.

Resumen: Se presenta un caso clínico de una paciente estudiada por nódulo pulmonar solitario con Tomografía por Emisión de Positrones utilizando Flúor18-deoxiglucosa. Con el estudio metabólico quedó en evidencia la malignidad del nódulo y la aparición de dos nuevos focos sugerentes de diseminación, no demostrados por otras técnicas diagnósticas.

Palabras claves: Cáncer pulmonar, FDG, Nódulo pulmonar solitario, PET.

Introducción

La tomografía por emisión de positrones (PET) es un estudio no invasivo, que estudia el cuerpo entero y que utiliza, principalmente, la fluorodeoxiglucosa marcada con Flúor-18 (FDG) para evaluar el metabolismo celular. Este trazador es captado y luego fosforilado por la hexoquinasa pero, a diferencia de la glucosa, no es metabolizada por la vía glicolítica quedando atrapado en la célula. Su principal indicación es en el campo de la oncología, debido a que células tumorales de diversos orígenes utilizan una marcada mayor proporción de glucosa respecto a las células normales. Se ha demostrado gran utilidad entre otros: en estadiaje y evaluación terapéutica de cáncer pulmonar, mamario, linfomas, melanomas, cabeza y cuello, etc. Otras indicaciones corresponden a cardiología en la evaluación de viabilidad miocárdica post-infarto y en neurología para epilepsias (determinación del foco epileptógeno con eventual indicación quirúrgica) y demencias, especialmente, enfermedad de Alzheimer.

Caso clínico

Se presenta un caso clínico de oncología que corresponde a una paciente de sexo femenino de 56 años de edad con antecedente de enfisema pulmonar secundario a hábito tabáquico importante (gran fumadora por al menos, 35 años). Se ingresa para estudio por presentar dolor en la parrilla costal posterior derecha. La tomografía computada (TC) de tórax demostró un nódulo de aproximadamente 1.6 cm de diámetro, espiculado, en el lóbulo superior izquierdo de aspecto tumoral; resto del estudio sin alteraciones significativas.

Por ser de alto riesgo quirúrgico, se decide el alta y estabilizar médicamente para luego realizar lobectomía.

Se plantea realizar un estudio PET con FDG para estadificación y determinar conducta terapéutica.

Se realiza protocolo de estudio PET cuerpo entero con Flúor-18-FDG en cámara PET dedicada SIEMENS modelo ECAT EXACT HR+. Se inyectaron 10 mCi de FDG endovenoso, esperando un tiempo estándar para la distribución de la glucosa marcada y se obtuvieron 7 campos de emisión y transmisión desde cráneo hasta muslos. Se procesa el estudio con imágenes tridimensionales y cortes coronales, sagitales y transaxiales.

Hallazgos: Se detecta un foco de intensa captación del trazador en el lóbulo superior izquierdo hacia posterior, en relación al nódulo ya descrito en la TC. El índice de captación estandarizado promedio de glucosa (SUV) en un corte es de 3.42 (Figura 1).

Figura 1. Cortes coronales. Foco hipermetabólico en lóbulo superior del pulmón izquierdo (flechas).

Además, se aprecian dos focos de intensa actividad, uno en el tercio medio hacia posterior en pulmón derecho y otro en la región supraclavicular derecha (Figuras 2-4).

Figura 2. Cortes coronales. Foco pulmonar derecho (flechas).

Figura 3. Cortes coronales. Foco supraclavicular derecho (flechas).

Figura 4. Imagen tridimensional con opción de cine (vista AP)

Debido a que el PET demostró que el nódulo pulmonar izquierdo es altamente maligno y además dos lesiones (no observadas en la TC), se realiza estudio biópsico-histológico de la lesión de pulmón izquierdo confirmándose el diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar, sin posibilidad de cirugía curativa. La paciente inicia quimioterapia paliativa.

Discusión

El cáncer pulmonar se encuentra entre los más frecuentes y letales, afectando tanto a hombres como mujeres. Corresponde, entre todas las neoplasias malignas, al 22% entre los hombres y al 8% entre las mujeres, con sobrevida a 5 años de sólo un 13%.

Ante la presencia de un nódulo pulmonar solitario (NPS), definido como una densidad radiológica rodeada de tejido pulmonar normal ventilado, de márgenes circunscritos, de cualquier forma, y de un diámetro de 1 a 6 cm, hay que decidir si debe resecarse o sólo vigilarse. En los adultos, aproximadamente el 35% de los nódulos son malignos, en su mayor parte tumores pulmonares primarios, mientras que en los pacientes menores de 35 años no fumadores sólo son malignos el 1%. Así, en pacientes mayores de 35 años y con antecedente de tabaquismo hay que realizar diagnóstico histológico.

En aquellos casos con carcinoma de células no pequeñas (NSCLC), el tratamiento básico es la cirugía, pero sólo el 20% de los casos son candidatos a ésta. Las principales contraindicaciones a la cirugía o a la radioterapia curativas, utilizando sólo los métodos estándares para la determinación del estadío, son: metástasis extratorácicas a distancia, síndrome de vena cava superior, parálisis de las cuerdas vocales y, en la mayoría de los casos, del nervio frénico, derrame pleural maligno, taponamiento cardíaco, metástasis en el pulmón contralateral, metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares, metástasis ganglionares en el mediastino contralateral, etc. Ante lo anterior se ha demostrado que el empleo de la quimioterapia en los tumores del tipo NSCLC conlleva un moderado incremento de la sobrevida; aproximadamente en el 30 a 40% de los casos se obtiene una respuesta objetiva del tumor. Sin embargo, la regresión clínica completa de éste sólo se produce en menos del 5% de los casos.

La capacidad del PET para caracterizar un tumor como maligno depende primariamente del grado de captación del radiofármaco, el cual se puede cuantificar a través del SUV, permitiendo una evaluación objetiva de la intensidad de la captación, del tamaño tumoral y de la presencia o no de procesos inflamatorios ya que pueden afectar la especificidad del estudio al generar falsos positivos.

En pacientes con sospecha de cáncer pulmonar, las principales indicaciones del PET son diagnóstico de la masa pulmonar, en la etapificación de los NSCLC, ya que este tipo tumoral incorpora ávidamente FDG por una alta tasa de glicólisis además de presentar una sobreexpresión del transportador de glucosa, en la evaluación de la recurrencia y en el monitoreo de la respuesta a la terapia.

Frente a un nódulo pulmonar solitario, se han descrito sensibilidades para el PET de 92 a 96% con especificidad entre 78-96%. Por lo tanto, si existe captación del FDG en un nódulo, éste es maligno hasta no demostrar lo contrario. Por otra parte, si el PET es negativo, se recomienda realizar seguimiento con TC cada 3-6 meses para evaluar el tamaño del nódulo.

Además, el PET tiene alto rendimiento en la evaluación del mediastino, con sensibilidad de 91% y especificidad de 86%, comparado con la TC que presenta 52% y 69%, respectivamente. Con un PET negativo para compromiso de mediastino, no se requiere mediastinoscopía. Asimismo, el PET permite la evaluación a distancia, debido a que el 10-15% de los pacientes presenta metástasis en otros órganos.

Gambhir y cols⁽¹⁾. realizaron un metaanálisis con 23 artículos en 1.255 pacientes, encontrando que la sensibilidad del PET en diagnóstico de masa pulmonar es de 96% (TC 67%) y la especificidad de 73%, con una exactitud de 90%. En los estudios de etapificación (53 artículos), la sensibilidad fue de 83% (TC 64%)

con especificidad de 91% (TC 74%). En la evaluación de recurrencia, la sensibilidad del PET fue 98% vs 72% de la TC, con especifidad de 92% vs 95% y una exactitud de 96% vs 84%. Asimismo, en el control de tratamiento, la sensibilidad y especificidad del PET fueron 94% (TC 72%) y 90% (TC 95%), respectivamente.

Seltzer y cols⁽⁷⁾. evaluaron el impacto del PET en el manejo de los pacientes con cáncer pulmonar y encontró que el examen generó un cambio en el 44% de los casos estudiados en relación a la etapa clínica y un cambio de 39% en el manejo intermodal (ej: cirugía vs. médico) y 15% intramodal.

Existe también un beneficio en la costo-efectividad por paciente en patologías broncopulmonares, pudiendo ahorrarse en la estadificación hasta US$ 2.500, y en el diagnóstico US$ 2.000 en la diferenciación de nódulo benigno vs maligno.

El caso clínico presentado demuestra la utilidad del uso de los estudios PET con 18F-FDG como técnica de imágenes metabólicas en la evaluación de nódulos pulmonares, ya que determinó el cambio de conducta eliminando la posibilidad de una cirugía y estableciendo el inicio de la quimioterapia paliativa en forma más precoz.

De lo anterior podemos concluir que tanto en la evaluación de nódulos pulmonares solitarios como en cáncer pulmonar, más específicamente en el NSCLC, el estudio PET con 18F-FDG es una importante herramienta que puede cambiar el algoritmo de estudio de estos pacientes, dirigiendo las otras modalidades diagnósticas.

Bibliografía

1. Gambhir S, Czernin J, Schwimmer J, Silverman DH, Coleman RE, Phelps ME.A tabulated summary of the FDG PET literature. J Nucl Med 2001; 42:1S-93S .

2. Gonzalez P, Massardo T, Canessa J. et al. Aplicaciones clínicas del PET. Rev Med Chile 2002; 130: 569-579.

3. Gould M, Maclean C, Kuschner W, et al. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions. A meta-analysis. JAMA 2001;285:914-924.

4. Lowe V, Fletcher J, Lawson M. et al. Prospective investigation of positron emission tomography in lung nodules. J Clin Oncol 1998;16:1075-1084.

5. Minna J. Neoplasias Pulmonares. En Harrison: Principios de Medicina Interna, 12da. Edición, 1991.Capítulo 215: 1274-1284. Interamericana- Mc Graw-Hill.

6. Pieterman R, Van Putten W, Meuzelaar J. et al. Preoperative staging of non-small cell lung cancer with positron emission tomography. N Engl J Med 2000; 343: 254-261.

7. Seltzer M, Yap C, Silverman D. et al. The impact on the management of lung cancer:the referring physician's perspective. J Nucl Med 2002;43: 752-756.

Sierralta P . PET, tomografía por emisión de positrones: Presentación de un caso clínico. Rev Chil Radiol 2003; 9: - .

Correspondencia: Dra. Paulina Sierralta.
Centro PET de Imágenes Moleculares, Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Militar de Santiago. Av. Holanda 050, Providencia. Santiago. E-mail:centropet@hosmil.cl