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Revista chilena de radiología

versão On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.9 n.1 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082003000100003 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 1, año 2003; 5-9.

INVASION VASCULAR POR ASPERGILOSIS COMO COMPLICACION
PULMONAR DE LAS ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
MALIGNAS: EVALUACION POR TOMOGRAFIA COMPUTADA

Drs. Edson Marchiori (1), Arthur Soares Souza Jr.(2), Isabela Oliveira F.(3), Alfonso Jaramillo O.(4)


1. Departamento de Radiología de la Universidad Federal Fluminense. Río de Janeiro.
2. Radiología, Facultad de Medicina de Sao José de Río Preto. Sao José de Río Preto, San Paulo.
3. Radiología, Pontificia Universidad Católica de Río de Janeiro.
4. Departamento de Radiología del Hospital de Clínicas de Niteroi. Río de Janeiro.

Abstract : We report the findings of high-resolution computed tomography (HRCT) of angioinvasive aspergillosis in eight patients, seven with leukemia and the other with non-hodgkin lymphoma. In early stage of disease, four patients presented hazy, irregular nodules with halo sign. Two with evolutive stage of the disease showed cavitation, with irregular internal walls and reticular inhomogeneous content. One of them showed air crescent sign and the other had the appearance of consolidation with necrosis and cavitation. In six patients the lesion was in contact with the pleural surface. The HRTC represents an important tool for diagnosis and follow up of the angioinvasive aspergillosis.


Key-words
: Angioinvasive aspergillosis, Computed tomography, Leukemia, Lungs.

Resumen: En este trabajo son discutidos los aspectos tomográficos observados en ocho pacientes con invasión vascular por Aspergillus, siete de ellos presentando leucemia como enfermedad de base y uno linfoma no-Hodgkin. Cuatro de los pacientes se encontraban en fase inicial de la enfermedad y presentaban nódulos de contorno irregular y mal definidos, con el signo del halo y sin excavación. Dos en fase de resolución, mostraban nódulos excavados, con contornos internos irregulares y contenido heterogéneo, reticulado. En uno de los pacientes el aspecto era de consolidación con necrosis y excavación, y el último presentaba nódulo intracavitario, con el signo de creciente aéreo. En seis de los pacientes la lesión estaba en contacto con la superficie pleural. La tomografía computada contribuye de forma importante tanto en el diagnóstico de la invasión vascular por aspergillus, como también en el seguimiento de la evolución de la enfermedad.


Palabras claves
: Invasión vascular por aspergillus, Leucemia, Pulmón, Tomografía computada.

Introducción

Las complicaciones pulmonares en el paciente inmunosuprimido son un problema clínico difícil, dado que las diferentes enfermedades que lo comprometen, infecciosas o no infecciosas, generalmente tienen manifestaciones clínicas, de laboratorio y radiológicas inespecíficas. Según algunos autores la aspergilosis pulmonar invasiva (API) es la principal causa de estas complicaciones(1,2).

La aspergilosis pulmonar invasiva puede ocurrir en el paciente inmunosuprimido por diversos factores, pero el estado clínico mas comúnmente encontrado es el de un paciente con granulocitopenia prolongada, durante el tratamiento de la leucemia aguda(3-9).

En la aspergilosis invasiva el pulmón es el órgano más afectado(1,10) y el patógeno mas común es el aspergillus fumigatus(2,10). Dos formas distintas de aspergilosis invasiva pueden ser observadas: la aspergilosis por invasión vascular (AIV) y la aspergilosis por invasión bronquial (AIB).

Las presentaciones clínicas y radiográficas de la API, son frecuentemente semejantes a las otras neumonías infecciosas, además en la fase en que la terapia antimicótica podría alterar la sobrevida, el cultivo del esputo es positivo en menos del 10% de los pacientes, y los procedimientos invasivos como la biopsia están generalmente contraindicados por la intensa trombocitopenia y por el compromiso respiratorio. Cuando la biopsia es realizada en el inicio de la infección la sensibilidad diagnóstica es baja, con un porcentaje significativo de resultados falsos negativos ya sea efectuada por broncoscopía, por aspiración transtorácica con aguja y aun en la biopsia pulmonar a cielo abierto(8).

La tomografía computada (TC) ha causado gran impacto en el seguimiento de los paciente con API(4). Es una arma importante para el diagnóstico precoz(3), especialmente cuando los procedimientos diagnósticos invasivos son considerados de alto riesgo(11).

La TC de alta resolución (TCAR), en comparación con la TC, define mucho mejor las lesiones, especialmente las opacidades en " vidrio esmerilado", presentes en las fases iniciales de la enfermedad(10).

La TC es importante en todos los estadíos de la enfermedad, desde la detección precoz, indicando el inicio de la terapia antimicótica, hasta la monitorización de posibles recaídas durante la administración de nuevas dosis de quimioterapia(8).

En este artículo son discutidas las características tomográficas observadas en ocho pacientes con invasión vascular por Aspergillus, ocurridas en la mayor parte de los casos, en pacientes con leucemias agudas.

Material y métodos

Fueron evaluadas retrospectivamente las tomografías computarizadas de ocho pacientes con invasión vascular por Aspergillus, en diferentes estadíos de evolución de la enfermedad.

Los exámenes fueron seleccionados de los archivos de tres diferentes instituciones de Río de Janeiro y Sao Paulo: Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario Clementino Fraga Filho (Departamento de Radiología de la Universidad Federal Fluminense), en el Servicio de Radiología del Instituto Nacional de Cáncer (Universidad Federal de Río de Janeiro), y en la Facultad de Medicina de Sao José de Río Preto, Sao Paulo. De esta forma no fue seguido ningún protocolo estandarizado en la rutina de los exámenes. En cinco de los casos fueron usados protocolos de alta resolución. Todos los exámenes fueron documentados con algoritmos para el estudio de parénquima pulmonar y en seis de ellos para mediastino.

Resultados

Seis pacientes eran del sexo femenino y dos del sexo masculino, las edades fluctuaban entre 2 y 69 años, con promedio de 38 años; siete pacientes tenían como enfermedad de base leucemia y uno linfoma no-Hodgkin.

Las lesiones estaban localizadas en los lóbulos inferiores en 5 de los pacientes (3 a la izquierda y 2 a la derecha). En los tres casos restantes, se situaban en los lóbulos superiores (2 a la derecha y uno a la izquierda). En seis de los pacientes la lesión estaba en contacto con la superficie pleural.

Cuatro pacientes en la fase inicial de la enfermedad, presentaban nódulos con signo del halo, uno de ellos con dos nódulos y los otros con nódulos solitarios (Figuras 1 y 2).


Figura 1. Paciente femenina, 54 años, con leucemia. Nódulo de contornos irregulares, circunscrito por halo de atenuación en vidrio esmerilado (signo del halo), en el lóbulo superior derecho, en contacto con la superficie pleural. Figura 2. Paciente femenina, 69 años, con leucemia. Nódulo de contornos irregulares y mal definidos, en el lóbulo superior izquierdo, con halo de atenuación en vidrio esmerilado.

Los nódulos tenían contornos irregulares y mal definidos, en uno de los pacientes había asociación con áreas de consolidación, y en otro se identificaban septos interlobulares engrosados en la proximidad de las cisuras.

Dos pacientes presentaban nódulos excavados (Figura 3) y en uno de ellos consolidación con necrosis y excavación. En esta fase de la enfermedad los límites de los nódulos eran mejor definidos, sin la presencia del halo de atenuación en "vidrio esmerilado ". Los contornos internos de las cavidades en los pacientes con nódulos era de aspecto irregular, ambos con contenido heterogéneo reticulado. En el caso de consolidación pulmonar la excavación tenía contornos internos lisos.


Figura 3a,b. Paciente femenina, 63 años, con leucemia. Nódulo de límites mejor definidos que los anteriores, excavado, localizado en el lóbulo inferior derecho, en contacto con la superficie pleural, se observa en su interior contenido heterogéneo con aspecto reticulado.

El octavo paciente presentaba una lesión excavada, con límites irregulares y parcialmente definidos y con contenido nodular, homogéneo y el signo de "creciente aéreo" (Figura 4).


Figura 4. Paciente femenina, de 11 años, con leucemia. Lesión excavada en el lóbulo inferior izquierdo, contenido intracavitario nodular, homogéneo, circunscrita por aire (signo del creciente aéreo).

Aunque las ventanas para mediastino no estuvieron disponibles en la mayoría de los casos, derrame pleural bilateral fue constatado en dos pacientes. No fue posible evaluar la presencia de adenomegalias mediastinales o hiliares pulmonares.

Discusión

La invasión vascular por Aspergillus es una neumonía necrotizante, causada por varias especies de este genero. Es una infección devastadora, cuyo sitio primario más común es el pulmón, pero puede ocurrir compromiso de otros órganos, especialmente el sistema nervioso central(10). Se caracteriza por la proliferación de hifas en el parénquima pulmonar, dando como resultado infartos hemorrágicos(6).

Complicaciones pulmonares graves son comunes en los pacientes con cualquier tipo de leucemia(8). La AIV ha sido reportada como la causa más frecuente de enfermedad pulmonar oportunista en este grupo de pacientes. La ocurrencia de estas complicaciones es influenciada por varios factores, incluyendo el tipo de leucemia, la naturaleza, el tiempo de tratamiento y la presencia o no de neutropenia o trombocitopenia acentuadas(7). Los estudios han mostrado que el 50% de los pacientes neutropénicos que están recibiendo quimioterapia o fueron sometidos a un transplante de médula ósea principalmente del tipo alógeno(7), presentaban infección micótica grave(4).

Si bien es cierto que es más común en pacientes leucémicos, la AIV también es observada en pacientes con linfoma(4,10), en pacientes que recibieron transplante de órgano sólido y en otras condiciones de inmunosupresión(4,10).

La AIV tiene un patrón progresivo característico(9,12), típicamente dos o tres semanas después del inicio de la quimioterapia, durante el periodo de la aplasia medular intensa, aparece en la TC uno o más nódulos o áreas de consolidación, de rápido crecimiento, circunscritos por un halo de baja atenuación (signo de halo)(9,10,12,13), progresando en consolidaciones mayores que pueden sufrir excavación, mostrando radiolucencia en creciente alrededor de la opacidad parenquimatosa (signo del creciente aéreo)(1,.9,12). El intervalo de tiempo desde el momento en que aparece el signo del creciente aéreo en relación al signo del halo es de 2 a 3 semanas(5,9,12,14), próxima o coincidiendo con la fase de recuperación de la médula ósea(12, es decir en una fase no neutropénica, diferente del signo del halo, que ocurre en la fase neutropénica(13).

Estudios recientes han relatado la importancia de la TCAR en el diagnóstico precoz de la AIV, debido a la detección del característico signo del halo(15). Este signo sugiere fuertemente el diagnóstico de la AIV en una fase precoz, en una época en que los hallazgos en las radiografías son inespecíficos y el cultivo es negativo(8). Si bien el signo no es patognomónico de la AIV y puede estar asociado a una variedad de procesos infecciosos y no infecciosos(16), cuando es observado en un paciente inmunosuprimido, con neutropenia, es altamente sugerente de este diagnóstico(4,9), siendo considerado por algunos autores suficientemente característico para justificar el inicio de terapia antimicótica(16).

El signo de creciente aéreo ocurre en la AIV en una fase relativamente tardía(9,10,12-15). Es caracterizado por una radiolucencia en menisco alrededor de una opacidad pulmonar(1), y está fuertemente asociada a hemorragia pulmonar, con hemoptisis subsecuente(14). Según Getfer y cols(5), 25% de los pacientes con formación de creciente aéreo desarrollaron hemoptisis masiva después de 2 días de la aparición del signo radiográfico.

El signo de creciente aéreo ha sido reportado como altamente sugerente de AIV, cuando se asocia a una presentación clínica apropiada, sin embargo es un signo tardío, visto en la fase de resolución de la infección, coincidiendo con la mejoría de la neutropenia(4,10,13,14). Esto hace que tenga un valor clínico limitado en el diagnóstico precoz de la enfermedad(14).

La recuperación de la AIV evoluciona de manera semejante como la del infarto pulmonar, con reabsorción periférica, con formación de un quiste de pared fina o una estría lineal en contacto con la superficie pleural(8,12).

Anatomopatológicamente, la AIV es caracterizada por infarto hemorrágico del tejido pulmonar, secundario a la invasión vascular por el Aspergillus, causando trombosis de las pequeñas arterias y algunas veces, de los vasos pulmonares mayores(1,6,9,11,17). La colonización de la pared de las arterias de pequeño y medio calibre, por el Aspergillus, también ha sido identificada(18).

Las lesiones precoces características tienen un aspecto macroscópico típico. Son lesiones nodulares de 1 a 3 cm, o lesiones en diana, con un área gris central de necrosis, circunscrita por un anillo periférico rojo de hemorragia o infarto hemorragico(9,17). A veces una arteria trombosada puede ser vista en la periferia de la lesión(9). Microscópicamente, la invasión vascular por las hifas puede ser observada en el centro necrótico(17). Esas lesiones en diana están correlacionadas a los nódulos o a las consolidaciones vistas en la TC(11). Algunos autores demostraron que las lesiones nodulares corresponden a la necrosis coagulativa micótica, y el halo circunscrito a la hemorragia intralveolar(18). Algunas lesiones se mantienen estables, pero característicamente la otras progresan a consolidaciones mayores, con infarto o excavación(11).

Los infartos hemorrágicos son grandes, mal definidos, de la base pleural y comprometen generalmente más de un lóbulo pulmonar. En todos los casos la trombosis de la rama mayor de la arteria pulmonar ocurre, y la invasión micótica del vaso trombosado sucede a través del bronquio adyacente y puede ser demostrada histológicamente(17).

La retracción del infarto central o la reabsorción del tejido necrótico en la periferia determinan el secuestro de ese pulmón desvitalizado, infiltrado por hongos (9,12,17). La ocupación con aire del espacio entre el tejido muerto y el pulmón periférico promueve un trayecto radiolúcido, resultando en el signo del creciente aéreo visto radiográficamente (2,15,17). Estas lesiones pueden estar asociadas a hemoptisis significativa(14), principalmente cuando se localizan centralmente, adyacentes a la región hiliar(19).

La patogénesis de la formación del creciente aéreo en API es significativamente diferente de la forma crónica no invasiva (micetoma). El nódulo mural o la masa intracavitaria que ocurre como consecuencia de la invasión vascular en la AIV; resulta de la separación de la área central de necrosis del tejido pulmonar infartado (secuestro), conteniendo algunos hongos. En contraste en el micetoma no invasivo, ocurre primeramente la proliferación de una masa micótica, resultante de la colonización de una cavidad preexistente(5).

La API tiene un pésimo pronóstico, con una mortalidad elevada(8), con índices de 50% a 60% en los pacientes con neutropenia inducida por la quimioterapia, pudiendo exceder 90% de los pacientes sometidos a transplante de médula ósea(3). En los pacientes sometidos a transplante renal o cardíaco, el pronóstico de la API es un poco más favorable que en los pacientes leucémicos(6). La evolución de la API esta directamente correlacionada con el diagnóstico precoz, el inicio del tratamiento antimicótico, la remisión de la enfermedad de base y la reversión de la supresión de la medula ósea(6). El diagnóstico precoz, sumado a la instalación de terapia antimicótica agresiva, ha sido relacionada con reducción de la mortalidad de la aspergilosis invasiva, con mejoría en la sobrevida(2,3,8,18).

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Marchiori E. y cols.
Invasión vascular por aspergilosis como complicación pulmonar de las enfermedades hematológicas malignas: evaluación por tomografía computada. Rev Chil Radiol 2003; 9: 5-9.

Correspondencia: Dr. Edson Marchiori
Rua Thomaz Cameron, 438. Valparaíso. CEP 25.685.120. Petrópolis. Río de Janeiro. Brasil.
E-mail : edmarchiori@zipmail.com.br

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