INTRODUCCIÓN

Las enfermedades no transmisibles son la principal causa de muerte a nivel mundial, anualmente fallecen aproximadamente 41 millones de personas (equivalente al 71% de las muertes a nivel mundial); conformadas en gran parte por las enfermedades cardiovasculares y la diabetes (17,9 millones y 1,6 millones, respectivamente)¹ . En el Perú, las enfermedades cardiometabólicas se han convertido en una de las áreas de investigación más extensas, constituyendo una de las prioridades nacionales para investigación² . La prevalencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia y obesidad se estima en 7%³ , 23,7%⁴ , 11,6%⁵ , y 22,3%⁶ respectivamente en población peruana. Estas condiciones continúan siendo subdiagnosticados, tratadas y controladas; y presentan una estrecha asociación entre sí, predisponiendo el desarrollo de complicaciones⁷ .

El paciente al ser diagnosticado con una enfermedad crónica debe enfrentarse a situaciones nuevas en su vida como vigilar su salud, prevenir complicaciones, y adaptarse responsablemente a un estilo de vida saludable poco acostumbrado. Ante este proceso de ajustes y cambios, el paciente puede generar diferentes reacciones y sentimientos, dentro de ellas la depresión. Ello puede asociarse a problemas en el autocuidado, disminución de funcionalidad, y dificultades en la adherencia al tratamiento, conllevando así a un mal control de la enfermedad de base⁸ . Adicionalmente, desde el punto de vista fisiopatológico, en pacientes con trastornos depresivos, se ha observado ciertas alteraciones hormonales, inflamatorias y del sistema nervioso autónomo, que podrían influir en los mecanismos fisiopatológicos de enfermedades cardiovasculares, como la resistencia a la insulina, hipertensión e incluso obesidad⁹ .

Pese a la importancia de la salud mental en pacientes con enfermedades crónicas, los estudios con respecto a la frecuencia de depresión en pacientes con enfermedades cardiometabólicas son relativamente escasos en Latinoamérica y particularmente en el Perú. El objetivo del estudio fue determinar la asociación entre la presencia de enfermedades cardiometabólicas y la presencia de síntomas depresivos en pacientes de consultorios externos de medicina interna del Hospital Nacional Hipólito Unanue durante el periodo de octubre a diciembre del 2019.

METODOLOGÍA

Estudio observacional, analítico, transversal. La población estuvo conformada por pacientes mayores de 18 años atendidos en consultorios externos de medicina interna del Hospital Nacional Hipólito Unanue durante el periodo de octubre a diciembre del 2019. Para hallar el tamaño muestral se trabajó con las prevalencias esperadas para depresión en población general, 16%¹⁰ ; y para población con enfermedades cardiometabólicas, 34%^{11 – 13} ; esta última fue obtenida a partir de la prevalencia combinada de tres enfermedades cardiometabólicas relevantes (diabetes mellitus, hipertensión arterial y obesidad). Así, considerando un nivel de confianza del 95%, y un poder estadístico del 80%, se obtuvo un tamaño muestral de 202.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes atendidos en los consultorios externos de medicina interna y de salud cardiometabólica del Hospital Nacional Hipólito Unanue y que aceptaran participar del estudio previo consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron no desear participar con la investigación, no comprender las preguntas del cuestionario, presentar alguna discapacidad cognitiva que impida la comunicación, y contar con algún diagnóstico y/o tratamiento psiquiátrico incluyendo depresión.

La variable dependiente fue depresión, definida como un puntaje ≥5 según el cuestionario PHQ-9¹⁴ . La variable independiente fue la presencia de enfermedades cardiometabólicas, definida como la presencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia y/u obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2)¹⁵ . Se consideró una diabetes mellitus no controlada a quienes contaban con el diagnóstico de base y registraban una glucosa en ayunas > 130mg/dL y una HbA1c > 7%, o una HbA1c > 8% en adultos mayores¹⁶ ; a su vez, una hipertensión arterial no controlada a quienes contaban con el diagnóstico de base y con un registro de presión arterial ≥ 140/90 mmHg, ≥ 140/80 mmHg en quienes además presentaban diabetes mellitus, PAS < 140 o > 150 mmHg en octogenarios¹⁷ .

Se aplicó una ficha para la recolección de datos previo al cuestionario, donde se registró la edad, género, nivel educativo y estado civil del paciente. A su vez, se midió la presión arterial en milímetros de mercurio, el peso en kilogramos y la talla en metros del paciente (estos dos últimos usados para determinar su índice de masa corporal [IMC]). La presencia de enfermedad cardiometabólica (diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad) fue verificada en los diagnósticos establecidos por el médico tratante en la historia clínica. Posterior a la entrevista, se recolectaron los últimos valores de laboratorio (glucosa en ayunas, hemoglobina glucosilada, colesterol total y triglicéridos) registrados en su historia clínica con anterioridad no mayor de seis meses previos al día de la entrevista. Se utilizó el cuestionario Patient Health Questionnarie-9 (PHQ-9) como instrumento de tamizaje de depresión. Posee una versión oficial para el Perú 14, y validación por parte de la Dirección de Salud Mental del Ministerio de Salud del Perú junto con el Instituto Nacional de Salud¹⁸ , su coeficiente alfa de Cronbach es 0,903¹⁹ .

Los datos recolectados fueron registrados en un base de datos elaborada en Microsoft Excel 365; el análisis fue realizado utilizando el paquete estadístico STATA versión 16. Para el análisis descriptivo, las variables cualitativas fueron presentadas como frecuencias y porcentajes; las variables cuantitativas, con medidas de tendencia central y dispersión, de acuerdo con su distribución. Para el análisis bivariado, en el caso de variables cualitativas, se realizó la prueba de Chi Cuadrado. En el caso de variables cuantitativas se usó la prueba de T de Student o U de Mann Whitney, de acuerdo con la distribución de dicha variable. El análisis multivariado se efectuó mediante un modelo de regresión de Poisson con varianzas robustas. Se obtuvieron las razones de prevalencia crudas (RPc) y ajustadas (RPa) con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. Se consideró un valor de p menor a 0,05 como estadísticamente significativo.

El estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Ricardo Palma y por el Comité de Ética del Hospital Nacional Hipólito Unanue. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes, garantizando la confidencialidad de los datos. La presente investigación cumple con las normas éticas correspondientes a la Declaración de Helsinki.

RESULTADOS

Se entrevistaron a 268 pacientes, de los cuales 16 fueron excluidos debido al diagnóstico previo de depresión o no comprendían las preguntas, quedando una muestra final de 252 participantes. De ellos, 165 (65,5%) fueron mujeres con una mediana de edad de 57 (47,5 – 69) años ( Tabla 1 ). Se hallaron 205 (81,4%) pacientes que presentaron alguna enfermedad cardiometabólica. Entre ellos 100/252 (39,7%) pacientes padecían diabetes mellitus, 87/252 (34,5%) hipertensión arterial, 110/252 (43,7%) dislipidemia, y 88/252 (34,9%) obesidad. De los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus e hipertensión arterial no se encontraban controlados 49/91 (53,9%) y 44/87 (50,6%), respectivamente.

Hubieron 181/252 (71,9%) participantes que presentaron síntomas consistentes con algún grado de depresión según el cuestionario PHQ-9; donde el grado más frecuente presentado fue leve [101 (40,1%)] ( figura 1 ). Se evidenció enfermedad cardiometabólica junto con síntomas depresivos en 156/205 (76,1%) pacientes ( tabla 2 ). El análisis bivariado encontró asociación entre la presencia de sintomatología depresiva y sexo femenino (RPc 1,34; IC 95% 1,11-1,63; p=0,003), mayor IMC (RPc 1,02; IC 95% 0,99-1,03; p=0,022), mayor presión arterial diastólica (RPc 1,00; IC 95% 1,00-1,01; p=0,138), mayor hemoglobina glucosilada (RPc 1,05; IC 95% 1,00-1,09; p=0,034), enfermedad cardiometabólica (RPc 1,43; IC 95% 1,08-1,89; p=0,012), dislipidemia (RPc 1,17; IC 95% 1,00-1,36, p=0,045), y obesidad (RPc 1,18; IC 95% 1,01-1,37; p=0,035) ( tabla 2 ).

Figura 1 Grado de depresión en pacientes atendidos en consultorios externos de medicina interna del Hospital Nacional Hipólito Unanue en el periodo de octubre a diciembre del 2019. 

La prevalencia de depresión fue de 30/42 (71,4%) y 40/49 (81,6%) en diabetes mellitus controlada y no controlada, respectivamente (RPc 1,14; IC 95% 0,90-1,44; p=0,249); y de 32/43 (74,4%) y 35/44 (79,5%) en hipertensión arterial controlada y no controlada, respectivamente (RPc 1,07; IC 95% 0,85-1,35; p=0,573).

En el análisis multivariado se halló que tanto el sexo femenino (RPa 1,35; IC 95% 1,11-1,63; p=0,002) como la presencia de enfermedad cardiometabólica (RPa 1,31; IC 95% 1,00-1,71; p=0,048) se asociaron a una mayor prevalencia de depresión ( tabla 3 ).

DISCUSIÓN

Nuestro estudio evidencia asociación entre la presencia de enfermedades cardiometabólicas y síntomas depresivos en pacientes atenidos en consulta externa de medicina interna en un hospital de referencia peruano. La prevalencia de síntomas depresivos en pacientes con enfermedad cardiometabólica fue de 76,1% en comparación con 53,2% entre aquellos sin enfermedades cardiometabólicas. Dentro de las enfermedades cardiometabólicas específicas, se encontró que la dislipidemia y obesidad se asociaron a la presencia de sintomatología depresiva, mientras que no se encontró asociación con diabetes mellitus (DM) e hipertensión arterial (HTA). Hallamos asociación significativa entre dislipidemia y depresión, tal como Sharif et al.²⁰ , Paredes-Arturo et al.²¹ y Jihoon et al.²² ; este último estudio halló que estos pacientes tenían un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (HRa 1.24; IC 95% 1,09-1,41), y desorden cerebrovascular (HRa 1.27; IC 95% 1,06-1,53). También hallamos asociación con triglicéridos altos, tal como Dehesh et al.²³ , y Cardenas et al.²⁴ . Asimismo, encontramos asociación significativa entre obesidad y depresión; al igual que Paredes-Arturo et al.²¹ y Haregu et al.²⁵ ; este último adicionalmente encontró que estos pacientes presentan 7,6 veces más riesgo de DM (OR 7,62; IC 95% 4,51–12,87) y 6,7 veces más riesgo de HTA (OR 6,74; IC 95% 4,73–9,60). También hallamos asociación con un mayor IMC, al igual que Dehesh et al.²³ y Garg et al.²⁶ .

No hallamos asociación entre la DM y depresión, en contraste con otros estudios^{25 , 27 , 28} . Cabe mencionar que, Cardenas et al.²⁴ , hallaron que en pacientes con DM, la depresión es un factor de riesgo para padecer síndrome metabólico (OR 5,79; IC 95%1,32-25,42; p<0,05). Aunque nuestro estudio no halló asociación entre el control de la DM y depresión, se encontró un mayor nivel de HbA1c en pacientes con síntomas depresivos. La asociación entre control glicémico y depresión ha mostrado resultados dispares^{13 , 29} . En cuanto a la asociación de mayores niveles de HbA1c con depresión, nuestros resultados son consistentes con la literatura revisada^{20 , 23 , 28} . No hallamos asociación entre el diagnóstico de HTA y depresión, en concordancia con otras publicaciones^{13 , 24} . Sin embargo, existen otros estudios en los que sí evidencian dicha asociación^{23 , 27} ; Dehesh et al.²³ , halló conjuntamente que la falta de actividad física es un factor de riesgo para la depresión (ORa 1,64; IC 95% 1,18-2,22; p=0,01). Asimismo, tampoco hallamos asociación entre la HTA no controlada y depresión.

Nuestro estudio halló que el sexo femenino se asoció a la presencia de síntomas depresivos; otros estudios^{23 , 27 , 28} obtuvieron resultados similares. Cabe mencionar que Haregu et al.²⁵ halló que estar casado (OR 0,48; IC 95% 0,31-0,75, p=0,001) se comportaría como un factor protector ante la depresión; mientras Paredes-Arturo et al.²¹ halló que la viudez (OR 3,00; IC 95% 1,3–7,1) se comporta como un factor de riesgo para la depresión, a diferencia de los hallazgos encontrados en nuestro estudio. Entre otros factores potencialmente asociados, Alzahrani et al.²⁸ halló como factor protector para la depresión al cumplimiento de medidas de control (modificaciones de estilo de vida acompañadas con medicación) (OR 0,47; IC 95% 0,28-0,81; p=0,006); mientras Haregu et al.²⁵ a contar con un mayor nivel socioeconómico (OR 0,54; IC 95% 0,32-0,93; p=0,03) y realizar actividad física (OR 0,27; IC 95% 0,17-0,41; p<0,001). Por lo contrario, Alzahrani et al.²⁸ halló como factor de riesgo para la depresión a la presencia de comorbilidades (OR 1,94; IC 95% 1,08-3,46; p=0,026); mientras Haregu et al.25 a no contar con trabajo (OR 3,33; IC 95% 2,25-4,93; p<0,001); Paredes-Arturo et al.21 a no percibir ingresos económicos (OR 3,7; IC 95% 1,5-8,9); y por último, Sharif et al.20 a la retinopatía diabética (OR 3,83; IC 95% 1,11-10,4; p<0,000). Estos factores, sin embargo, no fueron evaluados en nuestro estudio.

El manejo de las enfermedades cardiometabólicas, constituye un desafío considerable debido a la complejidad de su fisiopatología y los elevados costos de su cuidado, desórdenes y complicaciones. Si a esto le sumamos la depresión como comorbilidad asociada, los pacientes se ven afectados negativamente por dos tipos de factores; por un lado, factores vinculados a su comportamiento, y, por otro, factores fisiológicos. Respecto al comportamiento, una depresión no diagnosticada ni tratada pertinentemente, afecta el autocuidado, conlleva estilos de vida sedentarios, dietas altas en grasas, e incluso, trae dificultades en la capacidad de adherencia al tratamiento médico, conllevando a un mal control de la enfermedad de base 8. Por otra parte, los pacientes deprimidos presentan alteraciones fisiopatológicas que afectan y acentúan la enfermedad de base. Se ha relacionado a la depresión con anomalías metabólicas, como la obesidad abdominal, la HTA y la resistencia a la insulina⁹ ; todas vinculadas mediante diferentes mecanismos, donde encabeza el listado el estrés emocional crónico que padecen las personas con depresión. Dicho estrés activaría el sistema simpaticoadrenal conllevando a una disminución del flujo sanguíneo y una hipertrofia ventricular izquierda; también se ha encontrado relacionado con la desregulación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, manifestándose por hipercortisolemia, provocando un mayor riesgo de síndrome metabólico; incluso se ha hallado que estos pacientes presentan un aumento de la activación plaquetaria, pudiendo contribuir a la ateroesclerosis; así como hiperactividad inflamatoria y del sistema inmunitario (niveles elevados de marcadores como proteína C reactiva, interleuquinas uno, dos y seis, y el factor de necrosis tumoral alfa)⁹ .

Esta relación es importante también desde un punto de vista de salud pública, ya que las enfermedades cardiometabólicas se han convertido en las principales causas de mortalidad 1; mientras que la depresión, en la principal causa de discapacidad contribuyendo de forma muy importante a la carga mundial de morbilidad³⁰ . Debido a ello, es importante abordar esta sinergia dañina desde un enfoque preventivo; con medidas que van desde minimizar las barreras diagnósticas, hacia intervenciones que mejoren el estilo de vida y hábitos saludables, para disminuir la carga de estas enfermedades.

Entre las limitaciones del estudio tenemos que el instrumento usado no permite diagnosticar depresión, sino evalúa síntomas compatibles con dicho diagnóstico. El instrumento para evaluar depresión que utilizamos fue el Patient Health Questionnarie-9 (PHQ-9). Este ha sido ampliamente utilizado para el despistaje de síntomas depresivos en pacientes con enfermedades cardiometabólicas como HTA y DM a nivel local¹³ e internacional^{20 , 24 – 26} ; y cuenta con una versión específica para Perú¹⁴ , estudios de validación nacional¹⁸ , y una alta fiabilidad¹⁹ . Al ser un estudio transversal, no se pudo medir el tiempo de diagnóstico de las enfermedades cardiometabólicas ni el tiempo de padecimiento de los síntomas depresivos; por lo cual sólo se pudo hallar asociación, mas no necesariamente causalidad. Adicionalmente, se tendría que tomar en cuenta el principio de causalidad inversa (podría ser que la enfermedad cardiometabólica cause la depresión o que la depresión cause enfermedad cardiometabólica). Asimismo, debido a que se realizó un muestreo no probabilístico, nuestros hallazgos podrían no ser extrapolables a otros establecimientos o sistemas de salud. Sin embargo, pese a las limitaciones expuestas, consideramos que nuestro estudio brinda información valiosa a ser tomada en cuenta en el manejo clínico de pacientes con enfermedad cardiometabólica.

En conclusión, el diagnóstico de enfermedades cardiometabólicas se asoció con la presencia de síntomas depresivos en pacientes atendidos en la consulta externa de medicina interna. Por ello, consideramos que el manejo del paciente con enfermedad cardiometabólica debe ser abordado en forma integral, más allá de la farmacoterapia, incluyendo la evaluación y manejo de los aspectos relacionados a salud mental y particularmente a la depresión.